神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展專(zhuān)家講座

神經(jīng)病理性疼痛診療和治療進(jìn)展

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科羅愛(ài)倫神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第1頁(yè)概念

神經(jīng)病理性疼痛是與各種周?chē)窠?jīng)障礙相關(guān)聯(lián)一組共同表現(xiàn)癥狀。包含糖尿?。―iabeticneuropathy

,

DN）、甲狀腺功效低下、尿毒癥、營(yíng)養(yǎng)缺乏和化療以及格-巴二氏綜合征（Guiillain-Barresyndrome,GBS）、帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgia,

PHN）、進(jìn)行性神經(jīng)病性肌萎縮（Charcot-Marie-Tooth,

CMT）病、復(fù)合性局部疼痛綜合征Ⅰ型（Complexregionpainsyndrome-Ⅰ,CRPS-Ⅰ）和缺血性神經(jīng)病變等。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第2頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛一直是困擾醫(yī)學(xué)界難題:發(fā)病機(jī)理不清楚,阿片類(lèi)藥品治療效果不佳,患者非常痛苦。近年來(lái)伴隨分子生物學(xué)和電生理技術(shù)發(fā)展，人們逐步窺視神經(jīng)病理性疼痛機(jī)理,為治療提供思緒和方法。非阿片類(lèi)藥品（抗癲癇、抗抑郁等）應(yīng)用為病人帶來(lái)福音。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第3頁(yè)最正確治療要求臨床醫(yī)生充分熟悉各種治療方法、熟悉藥品劑量滴定方法。給予病人充分信心和了解。病人接收適當(dāng)治療后，大多數(shù)病人疼痛減輕和生活質(zhì)量顯著提升。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第4頁(yè)診斷診療相對(duì)簡(jiǎn)單，經(jīng)過(guò)病史和物理檢驗(yàn)普通能夠作出診療。要求病人仔細(xì)描述所經(jīng)歷疼痛，利用描述符號(hào)而不要單純問(wèn)詢(xún)病人“從1到10刻度，請(qǐng)說(shuō)出疼痛程度”。病人描述疼痛通常使用語(yǔ)言比如電擊樣、壓榨樣、深部疼痛、刺痛、碎玻璃樣、抽筋樣和痙攣痛等。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第5頁(yè)診斷神經(jīng)病理性疼痛量表（Neuropathicpainscale,NPS）包含10項(xiàng)疼痛描述符號(hào)（猛烈、尖銳、灼熱、鈍樣、嚴(yán)寒、敏感、不舒適、瘙癢、深部和體表），是準(zhǔn)確有效評(píng)定工具。NPS為臨床醫(yī)師提供了評(píng)定疼痛程度工具，還能夠用來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。定量感覺(jué)測(cè)量（Quantitativesensorytesting，QST）：經(jīng)過(guò)對(duì)冷和冷/痛以及熱和熱/痛域值檢測(cè)評(píng)定C纖維功效。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第6頁(yè)診斷異常性疼痛(allodynia)和痛覺(jué)過(guò)敏(Hyperalgesia)是對(duì)神經(jīng)病理性疼痛病人進(jìn)行物理檢驗(yàn)所見(jiàn)兩項(xiàng)主要癥狀?？偤?Summation)和感覺(jué)后效應(yīng)(Aftersensation)：開(kāi)始時(shí)病人可能不能感覺(jué)到針刺（感覺(jué)缺失），不過(guò)在針刺幾次后，感覺(jué)變得尤其疼痛，這種現(xiàn)象成為總和。假如針刺停頓后疼痛感覺(jué)仍存留幾秒鐘到幾分鐘，這種現(xiàn)象稱(chēng)為感覺(jué)后。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第7頁(yè)診斷依據(jù)病史和物理檢驗(yàn)。NPS疼痛性質(zhì)。感覺(jué)異常、疼痛過(guò)敏、總和和感覺(jué)后效應(yīng)。QST評(píng)定C纖維功效。即可診療。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第8頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制患周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)（Peripheralnervoussystem，PNS）疾病時(shí)，各種病理生理過(guò)程都可產(chǎn)生和維持疼痛癥狀。從概念上講沒(méi)有一個(gè)機(jī)制是疾病特異性，每種疾病可能存在與之相關(guān)幾個(gè)經(jīng)典機(jī)制。一旦產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛，神經(jīng)系統(tǒng)多個(gè)層面（包含周?chē)窠?jīng)、中樞神經(jīng)和自主神經(jīng)）在產(chǎn)生和維持疼痛方面都發(fā)揮主要作用。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第9頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制

原發(fā)性神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制假說(shuō)：疼痛產(chǎn)生于損傷神經(jīng)軸突和臨近背根神經(jīng)節(jié)傳輸來(lái)異位沖動(dòng)：

Amir研究報(bào)道顯示異位沖動(dòng)是感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍和慢性神經(jīng)病理性疼痛主要原因。神經(jīng)損傷部位(比如神經(jīng)瘤、神經(jīng)壓迫帶）和背跟神經(jīng)節(jié)（DRG）→膜上鈉通道密度增加和分布改變→重塑軸突電生理特征→自主和異位放電增加→異常傳入沖動(dòng)影響中樞，造成感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍和疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第10頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛機(jī)制分子生物學(xué)研究顯示神經(jīng)病理性疼痛大鼠脊髓背跟神經(jīng)節(jié)鈉通道亞單位mRNA改變。經(jīng)傷害性受體傳入沖動(dòng)增加觸發(fā)和維持“中樞敏化”；C纖維連續(xù)放電產(chǎn)生燒灼疼痛；Aδ和A

β纖維間歇性自主暴發(fā)產(chǎn)生撕裂樣感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍另外也有些人認(rèn)為灶性神經(jīng)炎癥是產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛主要原因。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第11頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛病理生理包含原發(fā)和繼發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏、外周和中樞敏化和上揚(yáng)現(xiàn)象（wind-up），在此過(guò)程中神經(jīng)遞質(zhì)起關(guān)鍵性作用。AMPA（ionotropicalpha-amino-3-hydroxy-5-methylisoxazole-4-proprionicacid,谷氨酰胺能亞單位）和神經(jīng)激肽引發(fā)細(xì)胞去極化消除鎂離子阻滯作用，引發(fā)NMDA(N-methyl-D-aspartate(NMDA)-typeglutamatereceptors)受體上鈣離子釋放，從而起動(dòng)NMDA受體引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞鈣離子內(nèi)流入細(xì)胞。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第12頁(yè)神經(jīng)病理性疼痛病理生理鈣離子作為第二信使開(kāi)啟蛋白激酶C活化、原癌基因（c-fos，c-jun）表示和產(chǎn)生NO所以NMDA受體活化增加了傷害感受系統(tǒng)興奮性。應(yīng)用抗癲癇藥品治療神經(jīng)病理性疼痛原理是基于觀(guān)察到癲癇和神經(jīng)病理性疼痛模型相同病理生理過(guò)程。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第13頁(yè)藥物治療

異位放電和灶性神經(jīng)炎癥是產(chǎn)生神經(jīng)病理性疼痛主要原因，所以藥品治療也集中于盡力糾正這些異常情況。包含經(jīng)過(guò)鈉通道拮抗劑包含膜穩(wěn)定藥品比如利多卡因、美心律和苯妥英鈉等、非鈉通道阻滯性藥品比如加巴噴丁、經(jīng)過(guò)抑制脊髓神經(jīng)遞質(zhì)和其它局部藥品等。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第14頁(yè)大多數(shù)治療神經(jīng)病理性疼痛藥品是輔助性鎮(zhèn)痛藥:抗癲癇、抗抑郁等藥品。年5月，Pfizer企業(yè)加巴噴丁（gabapentin，Neurontin）獲美國(guó)FDA許可用于皰疹后神經(jīng)痛（PHN）治療。

FDA當(dāng)前仍未同意其它輔助性藥品（包含阿米替林和加巴噴?。┛捎糜谔弁粗委煟贿^(guò)當(dāng)前臨床已廣為應(yīng)用。抗癲癇藥品（antiepilepticdrugs，AEDs）和抗抑郁藥品（antidepressants）已成為治療神經(jīng)病理性疼痛主要藥品。

神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第15頁(yè)抗癲癇藥物

最近十幾年抗癲癇藥品(AEDs)用來(lái)治療非癲癇疾病，比如慢性疼痛、精神疾病等分為鈉通道阻滯性和非鈉通道阻滯性抗癲癇藥品

神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第16頁(yè)抗癲癇藥物作用機(jī)制作用機(jī)制各不相同：1.經(jīng)過(guò)阻滯鈉通道發(fā)揮作用。2.也有經(jīng)過(guò)非鈉通道機(jī)制發(fā)揮作用:作用于敏感中樞神經(jīng)原，比如對(duì)興奮性氨基酸釋放抑制作用、對(duì)神經(jīng)原鈣通道阻滯作用、增加中樞GABA遞質(zhì)。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第17頁(yè)抗癲癇藥物-鈉通道阻滯性抗癲癇藥品卡馬西平（carbamazepine）是治療三叉神經(jīng)痛一線(xiàn)藥品和唯一被FDA同意用于治療神經(jīng)病理性疼痛抗癲癇藥品。研究顯示卡馬西平治療各種神經(jīng)病理性疼痛有效，開(kāi)始100mg，2次/日；第二日后每隔一日增加100～200mg，直到疼痛緩解，維持量劑量400-800mg/day

，分次服用；最高量不超出1200mg/day?？R西平主要副作用是鎮(zhèn)靜、共濟(jì)失調(diào)、肝功效損害、藥品相互作用和罕見(jiàn)再生障礙性貧血，需要不停監(jiān)測(cè)血常規(guī)。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第18頁(yè)拉莫三秦（lamotrigine）經(jīng)過(guò)阻滯電壓依賴(lài)性鈉通道和抑制周?chē)窠?jīng)產(chǎn)生異位沖動(dòng)，降低中樞興奮性遞質(zhì)谷氨酸和天冬氨酸釋放。300-400mg/day,治療中樞性疼痛以及三叉神經(jīng)痛效果明確。有研究報(bào)道拉莫三秦用于治療糖尿病神經(jīng)病變、中樞性疼痛、HIV-相關(guān)神經(jīng)病變有效果。拉莫三秦缺點(diǎn)是出疹發(fā)生率相對(duì)較高和藥品之間相互作用。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第19頁(yè)苯妥英鈉（phenytoin）劑量200-300mg/day。缺點(diǎn)是其復(fù)雜代謝、藥品之間相互作用、高劑量神經(jīng)毒作用和對(duì)心臟傳導(dǎo)作用影響。現(xiàn)在已極少使用。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第20頁(yè)托吡酯（Topiramate）1996年開(kāi)始用于癲癇治療；經(jīng)過(guò)阻滯電壓依賴(lài)鈉通道、增加GABAA受體部位GABA濃度、激動(dòng)谷氨酸受體kainate亞型降低神經(jīng)原活動(dòng)。托吡酯缺點(diǎn)鎮(zhèn)靜發(fā)生率較高、精神運(yùn)動(dòng)性遲緩、對(duì)碳酸脫水酶抑制、腎結(jié)石、藥品之間相互作用。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第21頁(yè)抗癲癇藥物-非阻滯鈉通道抗癲癇藥品

包含：加巴噴?。╣abapentin）丙戊酸（valproicacid）神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第22頁(yè)加巴噴丁FDA于1995同意加巴噴丁作為治療癲癇輔助藥品，其后發(fā)覺(jué)在神經(jīng)病理性疼痛治療中效果明確。加巴噴丁是新AEDs藥品，當(dāng)前已成為治療神經(jīng)病理性疼痛一線(xiàn)藥品。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第23頁(yè)加巴噴丁-藥品特點(diǎn)加巴噴丁是水溶性味苦白色晶體，同GABA結(jié)構(gòu)相同含有環(huán)己烷環(huán)；口服后在小腸經(jīng)過(guò)彌散和易化運(yùn)輸方式吸收。經(jīng)腸道吸收存在飽和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制：在腸道結(jié)合一個(gè)當(dāng)前仍未被識(shí)別受體進(jìn)行易化轉(zhuǎn)運(yùn)。這種載體依賴(lài)性轉(zhuǎn)運(yùn)有飽和性，故其生物利用度依藥品劑量不一樣而改變。加巴噴丁300mg生物利用度為60%，而600mg僅40%，1600mg、3次/日降至35%。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第24頁(yè)加巴噴丁分布容積為0.6-0.8L/kg，消除半衰期在4.8-8.7h之間?？诜蝿┝考影蛧姸?00mg,經(jīng)3-3.2h加巴噴丁血漿峰濃度（Cmax）為2.7-2.99mg/L。腦脊液（CSF）濃度是血漿濃度20%，腦組織濃度為血漿80%。加巴噴丁不經(jīng)肝、腎代謝，經(jīng)尿以原形排出，故不會(huì)誘導(dǎo)或抑制肝臟微粒體酶。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第25頁(yè)加巴噴丁-作用機(jī)制當(dāng)前對(duì)加巴噴丁確實(shí)切作用機(jī)制仍不清楚，可能存在各種作用路徑。加巴噴丁抗異常疼痛作用機(jī)制包含：1.對(duì)GABA介導(dǎo)傳入通路抑制（這么降低了興奮性傳入信號(hào)）引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用（有效作用在脊髓和大腦水平）:經(jīng)過(guò)增加神經(jīng)末梢釋放GABA、增加谷氨酸脫梭酶活性、或降低GABA降解，發(fā)揮GABA能作用。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第26頁(yè)2.NMDA受體拮抗作用:對(duì)NMDA受體拮抗作用已經(jīng)有證據(jù)支持。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣通道拮抗作用和對(duì)外周神經(jīng)抑制作用:α2δ結(jié)合亞單位是電壓門(mén)控鈣通道亞單位，密集分布于大腦皮層、脊髓背角淺層、小腦、海馬；研究顯示加巴噴丁結(jié)合α2δ產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第27頁(yè)加巴噴丁-臨床研究大量臨床隨機(jī)、對(duì)照、雙盲研究顯示加巴噴丁對(duì)治療DN神經(jīng)痛、PHN、三叉神經(jīng)痛和CRPS-Ⅰ等效果明確。下面是一些相關(guān)多加巴噴丁多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第28頁(yè)

WiffenP.在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究中，共有165例糖尿病人（已經(jīng)歷1-5年糖尿病外周神經(jīng)病變性疼痛），其中加巴噴丁組84例和對(duì)照組（撫慰劑）81例病人。加巴噴丁3600mg/日，病人可很好耐受；其中加巴噴丁組67%病人藥品用量到達(dá)3600mg/day。疼痛評(píng)分(11分Likert評(píng)分)：加巴噴丁組從6.4下降到3.9；對(duì)照組6.5下降到5.1(P<0.0001)。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第29頁(yè)Rowbotham在一項(xiàng)歷時(shí)8周多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)中對(duì)229例帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人進(jìn)行治療。結(jié)果顯示加巴噴丁治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛有效：加巴噴丁最大量達(dá)3600mg/day，疼痛評(píng)分(11分Likert評(píng)分)顯著下降：加巴噴丁組從6.3下降到4.2），而對(duì)照組6.5到6.0（P<0.001）；睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量也顯著提升(P<0.001)。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第30頁(yè)加巴噴丁-小結(jié)開(kāi)始劑量300mg（老人100mg）1次/日；第二天600mg，2次/日；第三天900mg，3次/日；睡覺(jué)前服用。假如仍未到達(dá)效果，劑量可深入增加。普通900-1200效果顯著；

到達(dá)1800-3600mg/d,病人能夠很好耐受，但已經(jīng)有報(bào)道4200mg劑量。加巴噴丁常見(jiàn)副作用嗜睡（15.2%)、眩暈(10.9%)、無(wú)力(6.0%),最嚴(yán)重是驚厥(0.9%)。與傳統(tǒng)AEDs藥品（象卡馬西平、苯妥英鈉和丙戊酸）比較，加巴噴丁副作用顯著小于這些藥品，比如無(wú)器官毒性和無(wú)藥品相互作用加巴噴丁優(yōu)點(diǎn)是易于監(jiān)測(cè)、嚴(yán)重副作用發(fā)生率較低以及多項(xiàng)撫慰劑-對(duì)照研究顯示治療效果明確。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第31頁(yè)丙戊酸（valproicacid）和雙丙戊酸鈉（divalproex）結(jié)構(gòu)與其它抗癲癇藥品不一樣。丙戊酸增加GABA能傳遞、增加腦內(nèi)GABA濃度和改變腦內(nèi)興奮性氨基酸水平。20例患三叉神經(jīng)痛病人給予丙戊酸1200mg/day，結(jié)果9例病人疼痛緩解。鎮(zhèn)靜、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝功異常、抑制血小板聚集和藥品間相互作用副作用和嚴(yán)重毒性反應(yīng)限制了丙戊酸在慢性疼痛治療中應(yīng)用。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第32頁(yè)抗癲癇藥物之間效果考慮卡馬西平是治療三叉神經(jīng)痛一線(xiàn)藥品,不過(guò)對(duì)糖尿病神經(jīng)病變效果較差。加巴噴丁對(duì)治療DN神經(jīng)痛和PHN效果尤其顯著。拉莫三秦對(duì)緩解頑固性三叉神經(jīng)痛、HIV神經(jīng)病變性疼痛和中風(fēng)后中樞性疼痛有效。另外與其它抗癲癇藥比較，加巴噴丁副作用小。

抗癲癇藥之間療效還需要深入臨床研究。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第33頁(yè)

抗抑郁藥物

分為：1.三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（cyclicantidepressants，TCAs）包含丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）2.選擇性血清素重吸收抑制藥（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）比如去甲丙咪嗪(desipramine)

3.選擇性去甲腎上腺素重吸收抑制藥（SNRI）比如氟西汀(fluoxetine)

4.最近發(fā)覺(jué)文拉法辛(venlafaxinehydrochloride)（抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重吸收）

神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第34頁(yè)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（cyclicantidepressants，TCAs）包含丙米嗪（imipramine）、阿米替林（amitriptyline）。作用機(jī)制：阻止去甲腎上腺素、5-羥色胺重吸收和鈉通道阻滯作用等。阿米替林開(kāi)始劑量10-25mg，以后每七天增加10-25mg，多數(shù)病人30-100mg/day能夠減輕疼痛。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥品副作用比如抗膽堿能作用（口干、視力含糊、尿儲(chǔ)留和腸梗阻）、鎮(zhèn)靜、直立性低血壓、心動(dòng)過(guò)速和房室傳導(dǎo)阻滯，現(xiàn)已極少使用神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第35頁(yè)選擇性血清素和去甲腎上腺素重吸收抑制藥去甲丙咪嗪(desipramine)

（選擇性去甲腎上腺素重吸收抑制劑）和氟西汀(fluoxetine)

（選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑）.神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第36頁(yè)當(dāng)前僅局限于動(dòng)物試驗(yàn)，對(duì)治療神經(jīng)病理性疼痛臨床經(jīng)驗(yàn)并不多。大鼠脊神經(jīng)結(jié)扎模型中給予去甲丙咪嗪，結(jié)果產(chǎn)生了周?chē)钥固弁催^(guò)敏作用，而氟西汀則無(wú)此作用。其它研究也顯示能夠?qū)⑷ゼ妆溧褐谱鳛槿樗獎(jiǎng)┌l(fā)揮外周抗傷害作用；使藥品在感覺(jué)神經(jīng)末梢到達(dá)更有效濃度，降低全身副作用。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第37頁(yè)文拉法辛(venlafaxinehydrochloride)新型抗抑郁藥品，抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重吸收，與老抗抑郁藥品比較，文拉法辛抗膽堿能副作用更小。Lang在大鼠神經(jīng)病理性疼痛模型(CCI)研究中發(fā)覺(jué)文拉法辛可緩解溫度性痛覺(jué)過(guò)敏，而且對(duì)大鼠無(wú)鎮(zhèn)靜作用。

當(dāng)前人體研究資料較少，一些病歷匯報(bào)顯示在一些病人有效。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第38頁(yè)抗癲癇和抗抑郁藥物之間效果考慮Morello在糖尿病周?chē)窠?jīng)病變疼痛研究中比較了加巴噴丁和阿米替林治療效果。采取前展性、隨機(jī)、雙盲、交叉研究，交叉前病人經(jīng)過(guò)1周洗出階段，病人接收加巴噴丁900mg/day到1800mg/day，或者阿米替林25mg/day到75mg/day，經(jīng)6周時(shí)間治療。結(jié)果加巴噴丁組21例病人中11例病人（52%）和阿米替林組21例病人中14例（67%）病人疼痛緩解中等程度以上。兩組間疼痛緩解、平均疼痛評(píng)分顯示無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第39頁(yè)當(dāng)前認(rèn)為加巴噴丁在緩解疼痛方面同抗抑郁藥品（比如阿米替林）效果相當(dāng)。不過(guò)加巴噴丁在藥品相互作用和副作用方面更小，所以應(yīng)用更安全?？拱d癇和抗抑郁藥物之間臨床效果比較還需要深入臨床研究。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第40頁(yè)局麻藥和抗心律失常藥

當(dāng)前口服藥品只有美西律。利多卡因和其它局麻藥品（包含丁哌卡因、布比卡因）無(wú)口服制劑，所以其應(yīng)用受到限制。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第41頁(yè)美西律(Mexiletine)口服局麻藥品，結(jié)構(gòu)同利多卡因相同，也屬于IB類(lèi)抗心律失常藥品當(dāng)前用來(lái)治療各種神經(jīng)病理性疼痛：糖尿病神經(jīng)病變治療中，給予小劑量美西律450-750mg/day，結(jié)果產(chǎn)生中等程度鎮(zhèn)痛作用。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第42頁(yè)在另一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、撫慰劑-對(duì)照交叉研究中給予美西律治療慢性疼痛性糖尿病神經(jīng)病變，結(jié)果病人疼痛、感覺(jué)異常、感覺(jué)遲鈍顯著減輕。美西律缺點(diǎn)是心臟禁忌癥、可加重心律不齊、藥品之間相互作用、胃腸道不適、震顫。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第43頁(yè)阿片類(lèi)藥物

阿片類(lèi)藥品治療急性疼痛效果明確。阿片類(lèi)藥品治療神經(jīng)病理性疼痛，當(dāng)前仍有爭(zhēng)議，部分原因是缺乏對(duì)神經(jīng)病理性疼痛了解和不清楚其機(jī)制。長(zhǎng)久給予阿片類(lèi)藥品引發(fā)副作用也是限制其應(yīng)用原因之一。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第44頁(yè)盡管存在爭(zhēng)議，不過(guò)多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究顯示嗎啡、氧可酮和曲馬多等治療神經(jīng)病理性疼痛有效。阿片類(lèi)藥品劑量需要個(gè)體化，長(zhǎng)久隨診需監(jiān)測(cè)疼痛緩解程度和了解生活質(zhì)量改進(jìn)情況。反抗癲癇等藥品治療無(wú)效病人，仍應(yīng)該考慮給予長(zhǎng)久有效阿片類(lèi)藥品比如美沙酮、氧可酮、嗎啡和多瑞吉等。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第45頁(yè)

局部藥物

包含：利多卡因(Lidocaine)可樂(lè)定(Clonidine)辣椒素(Capsaicin)

等。神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第46頁(yè)局部藥物-利多卡因貼劑Galer研究比較了局部利多卡因貼劑與撫慰劑對(duì)PHN病人鎮(zhèn)痛效果：貼劑組32例病人中25例（78.1%）鎮(zhèn)痛效果顯著，而對(duì)照組（撫慰劑組）病人32例中僅有3例（9.4%）有效(P<0.001)。

神經(jīng)病理性疼痛的診療和治療進(jìn)展第47頁(yè)局部藥