兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療評(píng)析

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷與治療評(píng)析系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種全身性多系統(tǒng)損害同時(shí)具有多種自身抗體的自身免疫性疾病，其病因不明，一般認(rèn)為是由遺傳、環(huán)境和性激素等多因素相互作用引發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂所致。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡是兒科常見的自身免疫性疾病，患兒體內(nèi)產(chǎn)生多種自身抗體，導(dǎo)致多系統(tǒng)多器官損傷。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡的早期診斷北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科姚勇摘要：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種全身性多系統(tǒng)損害同時(shí)具有多種自身抗體的自身免疫性疾病，其病因不明，一般認(rèn)為是由遺傳、環(huán)境和性激素等多因素相互作用引發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂所致。本癥好發(fā)于青春期和育齡女性，準(zhǔn)確發(fā)病率和患病率尚不清楚，估計(jì)<15歲兒童SLE發(fā)病率為0．04～0．06／1萬，患病率為0．4～25．0／1萬，以亞洲地區(qū)女童發(fā)病較高。隨SLE治療的進(jìn)展，該病不良預(yù)后的發(fā)生已大大降低，但5年生存率只有85．3％，死亡的威脅依然很大。進(jìn)一步降低病死率、改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵在于提高本病的早期診斷能力和及早合理的治療，因而如何提高SLE早期診斷能力，值得兒科醫(yī)師重視。關(guān)鍵詞：系統(tǒng)性紅斑狼瘡

早期診斷

兒童

目前，兒童SLE診斷主要依據(jù)1982年美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合ll項(xiàng)中4項(xiàng)以上者可臨床確診；其診斷的敏感性和特異性均在96％左右，但對(duì)于早期、輕癥、不典型SLE病例或一些其他自身免疫性疾病患兒，該診斷標(biāo)準(zhǔn)易于漏診或誤診。因SLE病因不明，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏一致性，病情輕重不一，因此臨床易被誤診為原發(fā)性腎小球腎炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、過敏性紫癜、溶血性貧血、結(jié)核病、幼年類風(fēng)濕病、傳染性單核細(xì)胞增多癥等，尤其是早期和不典型病例，有統(tǒng)計(jì)顯示SLE早期就診的發(fā)現(xiàn)率僅25.9％。SLE早期診斷的基礎(chǔ)在于臨床意識(shí)導(dǎo)讀：要想做到早期診斷，應(yīng)在給予足夠重視的基礎(chǔ)上同時(shí)熟悉兒童SLE的臨床表現(xiàn)。簡(jiǎn)言之就是“想得到才能做得到”。SLE易于臨床誤診的主要原因有：1．客觀原因：本病雖有多系統(tǒng)損害，但各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)常有先后。首發(fā)癥狀可能是隱匿發(fā)病，常缺乏特異性和具有反復(fù)和可緩解性，如發(fā)熱、乏力、周身不適、身體質(zhì)量下降、關(guān)節(jié)酸痛等早期癥狀；也可能是以任一系統(tǒng)或器官受損為首發(fā)表現(xiàn)，如“過敏性紫癜”、“腎炎或腎病”、“ITP”等．這些疾病表現(xiàn)有時(shí)能較多系統(tǒng)性損害提前數(shù)月甚至數(shù)年。2．主觀原因：精細(xì)的專業(yè)分工使我們的診斷思路易于局限在本專業(yè)領(lǐng)域．而SLE在兒科相對(duì)較少，對(duì)其臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不足，造成我們常不易及時(shí)考慮到此癥，尤其是對(duì)男童SLE，增加了延誤診斷的可能。拾二、熟悉兒酷童SLE臨叛床表現(xiàn)特點(diǎn)頂是早期診斷儀的基礎(chǔ)擴(kuò)

兒悉童SLE同薄樣有明顯的櫻性別傾向和基年齡分布特默點(diǎn)，兒童期珠男女比例約膀1：4，青字春期后接近饅成人1：8鳴．0～12熊．5；以青穿春期女性居槽多，<5歲牽者少見，新鏡生兒偶見。電我科92例激SLE中≥槽10歲者占趕93．5％呼，男女比例宇為1：4.旅2。兒童期茅SLE臨床最上多系統(tǒng)損殼害特點(diǎn)突出清(常常是兩沸個(gè)或以上系耳統(tǒng))，常較淘成人期發(fā)病獸嚴(yán)重，尤其通是腎臟和中名樞神經(jīng)系統(tǒng)沙受累，愈早智發(fā)病，預(yù)后宵愈差；其中泡以發(fā)熱、皮稠疹、關(guān)節(jié)痛棋及腎臟、血尊液、消化等磁系統(tǒng)受累最晴為多見。兒腫童SLE臨銀床常見的表外現(xiàn)有發(fā)熱(便90％)、較皮疹(80循％)、腎臟觸(86％)編、關(guān)節(jié)痛(字40％-6宵0％)、血媽液(58％便)、呼吸(迫50％)、腐心血管(4肢0％)、消金化(33％渡)、神經(jīng)精削神癥狀(2鋤0％～3罰0％)等，斜各種表現(xiàn)常挽具特點(diǎn)。勤1．發(fā)熱是愧兒童SLE紡最常見的臨高床表現(xiàn)，也首是常見的首像發(fā)癥狀之一禮，具有熱型撫不定、反復(fù)仙發(fā)生、激素轉(zhuǎn)敏感、自發(fā)役緩解特點(diǎn)。爛作為狼瘡活惱動(dòng)的表現(xiàn)應(yīng)嶼注意同感染微性發(fā)熱相鑒句別。貢

2段．皮膚、黏覆膜兒童SL獻(xiàn)E皮疹易見柴，可以是任呈何形式，以傘滲出性為主睡，呈現(xiàn)光敏戴性(16％崗)特點(diǎn)。兒脊童SLE時(shí)刊面頰蝶形紅孤斑的發(fā)生率吵較成人為多鄰(后者盤狀末紅斑多見)酷，為30％岸～50％裙；有些表現(xiàn)洗為反復(fù)性蕁塔麻疹、紫癜強(qiáng)樣或大皰樣異皮疹、慢性怒皮膚潰瘍等程，少數(shù)見網(wǎng)青狀青斑。部杠分患兒有雷添諾現(xiàn)象或指勤端發(fā)紅、腫盡痛等小血管終炎表現(xiàn)。兒喉童SLE時(shí)蛙反復(fù)口腔潰置瘍的發(fā)生較軟成人多，常駝因懷疑營養(yǎng)階不良而被家世長和醫(yī)生忽琴視。約15輛％有脫發(fā)現(xiàn)使象。臨床病歸史詢問和仔罵細(xì)體檢十分斜重要。脆3．關(guān)節(jié)隊(duì)以痛為主，尼可有關(guān)節(jié)腫織脹、關(guān)節(jié)腔轟積液，但無漂關(guān)節(jié)變形，奮有別于類風(fēng)熱濕性關(guān)節(jié)炎狗；受累關(guān)節(jié)催大小均可(沃腕、肘、膝臂、指等)，懸以手足小關(guān)亂節(jié)為多，常保癥狀輕，出搭現(xiàn)較早，有春一定游走性阿和自發(fā)緩解緣特點(diǎn)；無癥項(xiàng)狀膝關(guān)節(jié)滲鋪出易見。注置意病史詢問密。繪

4乘．腎臟是S案LE最常累敵及的臟器，驕臨床>80此％有腎實(shí)質(zhì)絲受累證據(jù)，徒可表現(xiàn)為腎刺病綜合征、序腎炎、血尿問和(或)蛋快白尿及間質(zhì)靜損害等，嚴(yán)膚重者有腎功閃能異常；幾盆乎所有SL瘋E病例有腎柔組織病理學(xué)鞭改變，狼瘡燃性腎炎(L獎(jiǎng)N)的腎病簽理改變以冊(cè)Ⅳ堡、V型為萍主(WHO臺(tái)病理分型)故，無狼瘡腎雀炎患者腎組稱織病理改變選則以柏Ⅱ倘型為主。應(yīng)釀特別指出：潛(1)狼瘡段性腎炎可是洽首發(fā)或唯一擺的臨床表現(xiàn)相，尤在男童灘；(2)腎栽組織免疫病版理呈現(xiàn)“滿炕堂亮”時(shí)，旬應(yīng)高度警惕失LN，部分聞“滿堂亮”增患兒屬遲發(fā)秘型，可在數(shù)投年乃至十幾成年后最終表遭現(xiàn)為SLE雨。煤

5弦．血液系統(tǒng)踐也是SLE銜常累及的系心統(tǒng)之一。主曲要表現(xiàn)為貧度血(50％世～90％)厚，以非免疫唱性因素為多牲，免疫性溶犬血性貧血占蝕10％～4刮0％；白細(xì)懸胞減少的發(fā)還生僅次于貧差血，常<峰4．5×1步09／L：孤血小板減少禁25％～5標(biāo)0％，臨宗床不1％～落10％I還TP患兒最嫩終發(fā)展為S助LE。Pe杯rez等觀繩察到約33莫％ITP偽患兒檢測(cè)出尋ANA(+站)，且經(jīng)過小平均2．3蠻年后其中3垃1％發(fā)展為休典型的SL適E；尤其是市ITP行脾期切除術(shù)后患冷者。押

6固．呼吸系統(tǒng)戴以胸膜炎年伴胸腔積液競(jìng)為最多見，孕部分可見慢蘋性阻塞性肺鵲病、肺浸潤崖、肺栓塞和那急性肺出血乳等。英

7繞．心血管系輪統(tǒng)以心包炎鴿最常見，但惜少有心包壓踢塞。約20抄％有心肌炎伍；心內(nèi)膜炎裳時(shí)易累及瓣踐膜(二尖瓣服最多)，程番度常輕，臨械床可聞及相閱應(yīng)雜音；心誼電圖主要為胸T波改變。盛

8耕、肝脾、淋鞋巴結(jié)SLE袋時(shí)肝大(7贏5％)較脾捉大(25％霜)常見，且撫常有轉(zhuǎn)氨酶產(chǎn)升高，部分血可有黃疸(盜注意與溶血故性貧血、病饑毒性肝炎等血鑒別)；可百有無痛性淺豈表淋巴結(jié)大卷。乎

9．碑其他系統(tǒng)消樹化系統(tǒng)和神艇經(jīng)系統(tǒng)癥狀尊相對(duì)較少。幟前者主要表思現(xiàn)為慢性腹油痛、惡心、盡吐瀉等，部王分有腹水或慕急腹癥樣表痰現(xiàn)(腸梗阻襪、腸穿孔、才腹膜炎等)齒。后者發(fā)生都占20％～詳30％，若旁臨床細(xì)致觀寸察、采用敏主感檢驗(yàn)手段少，狼瘡腦診癢斷可能超過次45％。狼攔瘡腦可在S橫LE任何時(shí)針期，大多在遲發(fā)病最初2委年內(nèi)，4％捆～l0％有掛精神行為改丑變(與糖皮禾質(zhì)激素應(yīng)用階無關(guān)甜)常為臨床塔忽視，明顯蚊者可有頭痛眼、癲癇、偏警癱、突發(fā)性隊(duì)視神經(jīng)炎或罷感音性耳聾貨等，70％瀉腦電圖異常浸，頭顱MR兇I較CT更墨為敏感。兒怖童狼瘡腦發(fā)雜生舞蹈癥較爐成人為多。辮

l負(fù)0．男童S玻LE男童造發(fā)生SLE他的機(jī)會(huì)相對(duì)棚成年男性為舞多，且男童蓄SLE多系背統(tǒng)損害傾向似差，以發(fā)熱筋、皮疹、腎遙臟、血液受潛累為多，關(guān)搬節(jié)、口腔潰堡瘍少見；臨魂床癥狀重，扒以腎臟受累盟最為突出(忍LN可以是惰首發(fā)或唯一淚表現(xiàn))癥狀畫出現(xiàn)早、受滲累程度嚴(yán)重蒜、病情進(jìn)展釘快、預(yù)后較印差。毀

1墨1．新生兒顧狼瘡(NL烘E)極少牲見，多發(fā)生堪于Ro／S當(dāng)SA(+)鄰、La／S芽SB(+)兔SLE母親懷所生新生兒場(chǎng)，大多無臨箭床癥狀，部很分生后數(shù)小眉時(shí)或數(shù)天出各現(xiàn)環(huán)狀紅斑嫩、鱗屑狀紅榮斑，白細(xì)胞魂／血小板降奉低，肝大等盛，先天性完住全性心臟傳乖導(dǎo)阻滯(C吹EI-IB夢(mèng))是最特征巷和最嚴(yán)重表齊現(xiàn)，少見但現(xiàn)有致命性。陷一項(xiàng)歐美多壩中心前瞻性艷研究顯示：領(lǐng)抗Ro-S章SA(+)斗和(或)抗快La—Ss貴A(+)母中親所產(chǎn)12沸8名新生兒倘中，皮膚型袍NLE發(fā)生買率為l6％調(diào)，血液異常絲和轉(zhuǎn)氨酶升污高分別為2閃7％和26繩％，僅有1抱．6％現(xiàn)C賤EHBL。先因此，對(duì)于?；糞LE或怒其他自身免驢疫性疾病孕株婦所產(chǎn)新生燥兒，或發(fā)生歲CCHB的冰新生兒應(yīng)重幫點(diǎn)檢查。下三、兒童S索LE的免疫技學(xué)特點(diǎn)皺導(dǎo)讀：磚熟悉兒童S酷LE的免疫匯學(xué)特點(diǎn)，才傾能更準(zhǔn)確地晃做好SLE蠢的實(shí)驗(yàn)室診除斷。剛兒童SLE拉具有自身免蚊疫性疾病共騎同的免疫特娃征：血沉快閑、c反應(yīng)蛋險(xiǎn)白升高、高趨丫球蛋白血直癥、C3降復(fù)低、自身抗舟體陽性。S腳LE時(shí)可有奏多種自身抗逮體檢出，如餃抗核抗體(尊ANA)、間抗血小板抗伙體、抗紅細(xì)苦胞膜抗體、笑抗微粒體抗其體、抗中性困粒細(xì)胞胞漿怪抗體(AN繩cA)、抗纖磷脂抗體(比APLA)狂等，其中以丟ANA譜最棄重要。高滴組度ANA(婆+)、ds漠-DNA(麻+)、抗S餐m(+)對(duì)錄于SLE最們具診斷意義霸，兒童SL饒E較成人有番更高ds-效DNA、S奉m和RN感P陽性率。權(quán)

1屆．血沉常明熔顯加快(腹>40～似60mm吳／lh)牛，有別于一旨般感染性疾陳病。倉

2綠．血c常吹明顯降低(協(xié)<0．捆65g定／L)，且暈常同時(shí)伴C飯4下降。僅貨約5％的S蠟LE無低補(bǔ)碑體血癥。棄

3質(zhì)．抗核抗體握ANA通常月陽性。免疫厭熒光以膜型獅最具有診斷倘價(jià)值；抗體峽滴度>1：惜160，但駐兒童SLE洪抗體水平常韻不及成人高醒。值得注意攜ANA(+杠)并非就意茶味著患SL鈔E，在幼年翼類風(fēng)濕病、長皮肌炎、混改合性結(jié)締組棚織病、硬皮貍病、慢性活滴動(dòng)性肝炎、沸藥物性狼瘡想等疾病時(shí)也耐可見ANA處(+)；另雜外約4％S匆LE其AN付A陰性。延

4擋．雙鏈DN虹A(ds—辮DNA)暈對(duì)SLE診蝕斷的特異性外高，且與狼別瘡活動(dòng)性有減關(guān)，其敏感口性為40％恒～80％。袖

5換．抗可提取兆核抗原(E克NA)E悔NA包括S綱m、RNP副、Ro／S洋SA、La錫／SSB等乞，其中抗S爭(zhēng)m是SLE控標(biāo)志性抗體百，敏感度約燕30％?？逛廟o／SS騰A、La／睬SSB常與尾皮膚損害有賴關(guān)，兒童S亮LE時(shí)陽性乓率較低。殘

6胞．抗核小體潔抗體(An蜜uA)和抗斤染色質(zhì)抗體創(chuàng)(anti千-chro濟(jì)matin聞anti奸body，炭A)均為舅近年在SL矩E診斷中提寶出，SLE雕時(shí)兩者陽性收率明顯高于替其他自身免肌疫性疾病，辱具有診斷價(jià)舊值，且與狼轎瘡活動(dòng)和狼誰瘡性腎炎關(guān)問系密切。S澡LE診斷時(shí)獄AnuA特夕異性為55程.4％～9危7.7％，恭是繼ds-沈DNA、S直m后又一S左LE標(biāo)志性熟抗體，且與染狼瘡活動(dòng)相用關(guān)；在ds芝-DNA和間Sm陰性忽時(shí)，Anu客A陽性率為斧61、6％啊～68．0黑％，更顯其紅在診斷中的圈價(jià)值，聯(lián)合冬檢測(cè)ds-機(jī)DNA和A利nuA可提碰高SLE的祥診斷率(9盞5％)；S鏡LE時(shí)An量uA敏感度粉為69．9帽％～74．到1％，尤其給伴LN組，準(zhǔn)陽性率可達(dá)篩81．8％直，明顯高于哥無LN組。院Cerve敵ra等研究畫顯示AcA領(lǐng)陽性率在S摧LE組(1檔00例)為己69％，其淡中伴LN者忘陽性率58粉％，明顯高款于無LN者粒(29％)顏；其他免疫麗性疾病組(錫100例)縮為l6％勞；正常對(duì)照奧組(100噴例)未見陽謙性，提示A眠指標(biāo)對(duì)S凱LE診斷具棍有較高的特酸異性和敏感弓性，且是L呆N發(fā)生流的澡危險(xiǎn)標(biāo)志。攜

7袖．皮膚狼瘡分帶試驗(yàn)(L系BT)對(duì)宗SLE診斷苦的特異性較慧高(82％裳)，其對(duì)診其斷的預(yù)測(cè)值瞧為91％，隨與ANA和喜ds-DN逼A水平相當(dāng)忠；但敏感性指只有青7l展％，皮損處往采樣可提高罵檢出率。攔

8螺．狼瘡細(xì)胞談(LE)知對(duì)SLE的岔特異性為7足5％～90忠％，在SL咳E患者的血遠(yuǎn)液、漿膜腔業(yè)液(心包積蛇液、胸腔積已液)、腦脊步液中均可檢落出，但陽性羽率低，約3陷0％。帶

9趕．抗心磷脂糊抗體(AC離L)SL血E時(shí)APL僅A綜合征發(fā)堪生率l8％百～61％，哥ACL與血旦栓形成和中反樞神經(jīng)系統(tǒng)理受累有關(guān)。嗎1997年叫美國風(fēng)濕病途學(xué)會(huì)對(duì)SL使E診斷標(biāo)準(zhǔn)紫修訂時(shí)將A類CL陽性作運(yùn)為新增項(xiàng)提染出。炸

l糾0．類風(fēng)濕借因子(RF里)SLE戶時(shí)RF陽性復(fù)率為20％繁～60％(探平均33％磚)，但抗體都滴度>1：憤320者不筒到30％。洽

1午1．抗中性增粒細(xì)胞胞漿候抗體(AN毒CA)S卸LE時(shí)有一沈定ANCA悄陽性率(1鋼6．5％)艇，p-AN圾CA、C-煩ANCA均瘋有，但髓過索氧化物酶(蠻MP0)和的蛋白3(P獄3)均陰性租。飽

總判之，要做到淡兒童SLE帽早期診斷，詢關(guān)鍵在于兒遭科醫(yī)師臨床覺上對(duì)SLE家要予足夠重悲視，從病史辨、家族史、丟體檢和化驗(yàn)料檢查中尋找芹線索。