基層結(jié)核病分級(jí)診療綜合服務(wù)模式暨結(jié)核患者健康管理服務(wù)培訓(xùn)

基層結(jié)核病分級(jí)診療綜合服務(wù)模式暨結(jié)核患者健康管理服務(wù)培訓(xùn)第一頁(yè)，共70頁(yè)。江蘇省分級(jí)診療綜合防治服務(wù)模式實(shí)施方案介紹01海安縣分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則02結(jié)核病患者健康管理服務(wù)03基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目省級(jí)績(jī)效考核指標(biāo)04家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)05目錄3.24結(jié)核病宣傳日06第二頁(yè)，共70頁(yè)。第一部分江蘇省分級(jí)診療綜合防治服務(wù)模式實(shí)施方案介紹1第三頁(yè)，共70頁(yè)。江蘇省分級(jí)診療綜合防治模式《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于開(kāi)展結(jié)核病分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式試點(diǎn)工作的通知》一國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病防治工作的通知》二《關(guān)于建立分級(jí)診療綜合防治服務(wù)模式進(jìn)一步加強(qiáng)結(jié)核病防治工作的通知》三文件依據(jù)第四頁(yè)，共70頁(yè)。患者發(fā)現(xiàn)和規(guī)范管理水平顯著提高提高肺結(jié)核患者醫(yī)療保障救助水平肺結(jié)核診療服務(wù)進(jìn)一步規(guī)范結(jié)核病分級(jí)診療制度基本建成江蘇省分級(jí)診療綜合防治模式2018年底目標(biāo)第五頁(yè)，共70頁(yè)。指標(biāo)名稱2018年底的

目標(biāo)2017年的全省

階段目標(biāo)目前的水平（2016年底）本市目前水平（2016年底）普通肺結(jié)核患者在縣區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院接受治療的比例90%90%91%——肺結(jié)核可疑癥狀者和疑似患者查痰率90%90%92%99.2重點(diǎn)人群肺結(jié)核篩查率90%45%00確診患者中病原學(xué)診斷率50%40%34%36%病原學(xué)陽(yáng)性患者的分子生物學(xué)耐藥檢測(cè)比例80%65%55%56.7%(598/1055)肺結(jié)核患者管理率90%95%98%100%肺結(jié)核患者治療成功率90%90%92%95.4%耐多藥肺結(jié)核患者納入治療率70%70%70%81.8%耐多藥肺結(jié)核患者治療成功率50%55%62%58.3%提高肺結(jié)核患者醫(yī)療保障救助水平13個(gè)市310江蘇省分級(jí)診療綜合防治模式試點(diǎn)工作具體指標(biāo)第六頁(yè)，共70頁(yè)。第二部分海安縣分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則2第七頁(yè)，共70頁(yè)。急慢分治雙向轉(zhuǎn)診基層首診海安縣分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則上下聯(lián)動(dòng)分級(jí)診療模式內(nèi)涵第八頁(yè)，共70頁(yè)。海安縣分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則一、工作內(nèi)容及要求（一）建立高效流暢的結(jié)核病綜合防治體系縣疾控中心、縣人民醫(yī)院、各級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步明確職責(zé)分工，各司其職、各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)工作環(huán)節(jié)的有效銜接和密切配合，建立運(yùn)作高效流暢的結(jié)核病綜合防治體系。第九頁(yè)，共70頁(yè)。負(fù)責(zé)新型結(jié)核病服務(wù)體系的組織領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)工作。提供必要的政策和經(jīng)費(fèi)等的支持。負(fù)責(zé)本地區(qū)新型結(jié)核病服務(wù)體系質(zhì)量監(jiān)控。1231縣衛(wèi)計(jì)委職責(zé)第十頁(yè)，共70頁(yè)。協(xié)助縣衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展規(guī)劃管理及評(píng)估工作。開(kāi)展結(jié)核病日常監(jiān)測(cè)。協(xié)助縣衛(wèi)計(jì)委制定轄區(qū)內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃，組織開(kāi)展培訓(xùn)。1232縣疾控中心職責(zé)第十一頁(yè)，共70頁(yè)。組織開(kāi)展結(jié)核病防治健康教育工作。開(kāi)展結(jié)核病防治工作督導(dǎo)。開(kāi)展肺結(jié)核患者管理和追蹤。4562縣疾控中心職責(zé)第十二頁(yè)，共70頁(yè)。3縣人民醫(yī)院（結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）職責(zé)建立完善結(jié)核病診療流程以及結(jié)核病防治工作機(jī)制和制度。對(duì)肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行免費(fèi)X光胸片和痰涂片檢查，進(jìn)行肺結(jié)核診斷。

負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者傳染病疫情報(bào)告和建立肺結(jié)核患者的病案。123按照肺結(jié)核門診診療規(guī)范等，落實(shí)肺結(jié)核患者規(guī)范治療和隨訪管理。4第十三頁(yè)，共70頁(yè)。3縣人民醫(yī)院（結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）職責(zé)對(duì)疑難重癥、疑似耐藥等患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診到市六醫(yī)院診斷和治療。開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室相關(guān)工作（含運(yùn)送耐多藥肺結(jié)核可疑者的痰標(biāo)本/菌株

）567接受縣計(jì)委或上級(jí)相關(guān)業(yè)務(wù)部門開(kāi)展的培訓(xùn)和督導(dǎo)。8開(kāi)展院內(nèi)結(jié)核病感染控制工作。第十四頁(yè)，共70頁(yè)。4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生計(jì)生所）職責(zé)追蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診未到位肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者并做好登記。

落實(shí)肺結(jié)核患者的居家服藥管理。落實(shí)病原學(xué)陽(yáng)性患者密切接觸者篩查工作。123組織開(kāi)展轄區(qū)重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查工作。

4定期對(duì)轄區(qū)醫(yī)院、社區(qū)的結(jié)核病防治工作開(kāi)展督導(dǎo)。

5第十五頁(yè)，共70頁(yè)。4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生計(jì)生所）職責(zé)開(kāi)展健康教育。

開(kāi)展本單位醫(yī)務(wù)人員及轄區(qū)村醫(yī)結(jié)核病防治培訓(xùn)工作。

67做好相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、匯總、上報(bào)工作。8第十六頁(yè)，共70頁(yè)。5非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)

對(duì)就診患者和進(jìn)行結(jié)核病癥狀篩查并做好登記。

對(duì)基層推薦以及本機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)行胸部X線檢查。

對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行登記和傳染病疫情報(bào)告。

123轉(zhuǎn)診疑似肺結(jié)核患者到縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診。4結(jié)合基本公衛(wèi)項(xiàng)目的實(shí)施，開(kāi)展重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查工作。5第十七頁(yè)，共70頁(yè)。5非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)

開(kāi)展本單位醫(yī)務(wù)人員結(jié)核病防治培訓(xùn)工作。開(kāi)展結(jié)核病防治健康教育工作。67第十八頁(yè)，共70頁(yè)。5

村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）職責(zé)

對(duì)就診患者進(jìn)行結(jié)核病癥狀篩查并做好登記。

推薦肺結(jié)核可疑癥狀者到有放射資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行胸部X線檢查。

協(xié)助追蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診未到位肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者。123負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者的居家服藥管理。

4對(duì)傳染性肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者進(jìn)行肺結(jié)核癥狀篩查。5第十九頁(yè)，共70頁(yè)。5

村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）職責(zé)

開(kāi)展健康教育。

結(jié)合基本公衛(wèi)項(xiàng)目的實(shí)施，開(kāi)展重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查工作。67第二十頁(yè)，共70頁(yè)。海安縣分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則一、工作內(nèi)容及要求（二）規(guī)范患者歸口診治

第二十一頁(yè)，共70頁(yè)。1基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)“管理結(jié)核病患者”癥狀加重及危急情況、嚴(yán)重不良反應(yīng)，落實(shí)向上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

2暢通向上轉(zhuǎn)診渠道基層首診1村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者推薦至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)“疑似肺結(jié)核患者”，將其轉(zhuǎn)診至海安縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診。

3結(jié)核病門診將疑難重癥和耐多藥患者及時(shí)向南通市第六人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診。注：第二十二頁(yè)，共70頁(yè)。2暢通向下轉(zhuǎn)診渠道定點(diǎn)醫(yī)院

1.及時(shí)將結(jié)核病門診患者、出院患者、不良反應(yīng)已糾正轉(zhuǎn)診信息通知所在地衛(wèi)計(jì)所及村衛(wèi)生室。第二十三頁(yè)，共70頁(yè)。22.南通第六人民醫(yī)院結(jié)核病門診、住院部暢通向下轉(zhuǎn)診渠道定點(diǎn)醫(yī)院將治療后病情平穩(wěn)的“疑難重癥和耐多藥患者”轉(zhuǎn)縣人民醫(yī)院治療管理。第二十四頁(yè)，共70頁(yè)。海安縣分級(jí)診療和綜合防治服務(wù)模式實(shí)施細(xì)則一、工作內(nèi)容及要求（三）開(kāi)展重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查

1四類對(duì)象-因癥就診、65及以上老年人、糖尿病、病原學(xué)陽(yáng)性密切接觸者23流程：癥狀篩查、X線胸片檢查、收集痰標(biāo)本發(fā)放2個(gè)痰盒-指導(dǎo)正確的留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”，于次日送往定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展痰涂片檢查第二十五頁(yè)，共70頁(yè)。重點(diǎn)人群主動(dòng)篩查重點(diǎn)開(kāi)展因癥就診者、肺結(jié)核密切接觸者、65歲以上老人、糖尿病患者等高風(fēng)險(xiǎn)人群主動(dòng)癥狀篩查，把握篩查指征及工作質(zhì)量，加大患者發(fā)現(xiàn)力度。嚴(yán)格執(zhí)行放射科結(jié)核病陽(yáng)性報(bào)告報(bào)送制度；發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核統(tǒng)一由醫(yī)院內(nèi)科執(zhí)行相關(guān)轉(zhuǎn)診流程，囑其攜帶痰標(biāo)本至海安縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診進(jìn)行診斷、治療。根據(jù)三版《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，轉(zhuǎn)診單位1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診，督促及時(shí)就醫(yī)。

第二十六頁(yè)，共70頁(yè)。村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）將門診發(fā)現(xiàn)的“肺結(jié)核可疑癥狀者”（發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰，或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者）登記推薦到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或所在地具備放射資質(zhì)的政府指定公共衛(wèi)生項(xiàng)目購(gòu)買服務(wù)醫(yī)院，下同），由內(nèi)科執(zhí)行先癥狀篩查和落實(shí)胸部X線免費(fèi)檢查。醫(yī)院內(nèi)科做好《肺結(jié)核可疑者篩查登記本》登記，發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核執(zhí)行相關(guān)報(bào)告、轉(zhuǎn)診流程。1因癥就診篩查流程說(shuō)明防止扯皮：村醫(yī)說(shuō)這個(gè)人有可疑，到了醫(yī)院（醫(yī)院醫(yī)生比較忙）醫(yī)生一看說(shuō)不像，打發(fā)病人回村了第二十七頁(yè)，共70頁(yè)。1.村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）推薦轉(zhuǎn)診登記流程說(shuō)明考核指標(biāo)：結(jié)核可疑者推薦轉(zhuǎn)診率≥轄區(qū)人口數(shù)2‰

第二十八頁(yè)，共70頁(yè)。2.基層醫(yī)院（具備放射資質(zhì)的政府指定公共衛(wèi)生項(xiàng)目購(gòu)買服務(wù)醫(yī)院

）對(duì)于胸部X線發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者，要囑其帶痰，將其轉(zhuǎn)診至海安縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診進(jìn)行診斷治療。21落實(shí)癥狀篩查和胸部X線攝片免費(fèi)檢查，并登記《肺結(jié)核可疑者篩查登記本》。3當(dāng)胸部X線報(bào)告為“感染性病變”時(shí)，應(yīng)提示是否為“肺結(jié)核”。流程說(shuō)明第二十九頁(yè)，共70頁(yè)。

基層醫(yī)院內(nèi)科（具備放射資質(zhì)的政府指定公共衛(wèi)生項(xiàng)目購(gòu)買服務(wù)醫(yī)院

）落實(shí)癥狀篩查和胸部X線攝片免費(fèi)檢查，并登記《肺結(jié)核可疑者篩查登記本》。第三十頁(yè)，共70頁(yè)。影像科疑似肺結(jié)核登記、陽(yáng)性報(bào)告報(bào)送第三十一頁(yè)，共70頁(yè)?；鶎邮自\

基層醫(yī)院內(nèi)科轉(zhuǎn)診（具備放射資質(zhì)的政府指定公共衛(wèi)生項(xiàng)目購(gòu)買服務(wù)醫(yī)院

）發(fā)放痰盒：內(nèi)科對(duì)疑似肺結(jié)核患者，由痰標(biāo)本收集人員為其發(fā)放2個(gè)痰盒、標(biāo)注姓名、時(shí)間，指導(dǎo)正確的留痰方法后，囑其回家后留取“夜間痰”和“晨痰”。于次日送往海安縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診開(kāi)展痰涂片檢查。同時(shí)做好《肺結(jié)核病人和疑似肺結(jié)核病人登記報(bào)告及轉(zhuǎn)診登記本》登記。流程說(shuō)明考核指標(biāo)：結(jié)核病患者登記管理率≥95%。第三十二頁(yè)，共70頁(yè)。根據(jù)縣衛(wèi)計(jì)委安排，各區(qū)鎮(zhèn)具有放射資質(zhì)的醫(yī)院體檢醫(yī)生對(duì)所有65歲以上老年人進(jìn)行面對(duì)面詳細(xì)詢問(wèn)、癥狀篩查和胸部X線免費(fèi)檢查。1.經(jīng)問(wèn)診有肺結(jié)核可疑癥狀者進(jìn)入攝片篩查流程，其他老年人體檢對(duì)象，在其本人自愿情況下進(jìn)入胸透篩查流程。2.根據(jù)《海安縣2017年老年人健康管理工作方案》，使用DR、CR胸片檢查的，可僅打印診斷報(bào)告，并進(jìn)行紙質(zhì)登記；對(duì)使用普通X線機(jī)進(jìn)行胸片檢查的，須打印X線膠片，并按以上要求出具診斷報(bào)告和登記。胸透體檢，只登記“異常胸透”對(duì)象。3.胸透、胸片質(zhì)量必須要提高，少數(shù)單位開(kāi)展此項(xiàng)檢查，一年都發(fā)現(xiàn)不到1例結(jié)核病人，今年如果有此種現(xiàn)象，則相應(yīng)扣減此項(xiàng)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)2老年人體檢篩查轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民流程說(shuō)明第三十三頁(yè)，共70頁(yè)。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范異常胸透結(jié)果登記所有老年人胸片體檢登記第三十四頁(yè)，共70頁(yè)。4.發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核統(tǒng)一由醫(yī)院內(nèi)科執(zhí)行相關(guān)轉(zhuǎn)診流程，囑其攜帶痰標(biāo)本至海安縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診進(jìn)行診斷、治療。5.拍攝胸片、胸透人數(shù)通過(guò)報(bào)表由區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)計(jì)所統(tǒng)計(jì)匯總后每月上報(bào)至縣疾控中心門診部。嚴(yán)格執(zhí)行放射科結(jié)核病陽(yáng)性報(bào)告報(bào)送制度，統(tǒng)一由醫(yī)院內(nèi)科執(zhí)行相關(guān)轉(zhuǎn)診流程。2老年人體檢篩查流程說(shuō)明第三十五頁(yè)，共70頁(yè)。3糖尿病患者篩查1．篩查對(duì)象：已納入社區(qū)管理的糖尿病患者。（已經(jīng)納入老年人體檢攝片對(duì)象不作重復(fù)要求）2．篩查流程（1）對(duì)象甄別、轉(zhuǎn)診：村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對(duì)轄區(qū)“糖尿病患者中的HIV/AIDS患者、既往患結(jié)核病、自報(bào)吸煙及飲酒、既往有粉塵職業(yè)史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）低于18.5”等高危人群，在每年開(kāi)展的4次季度隨訪中至少進(jìn)行一次結(jié)核病胸部X線篩查。流程說(shuō)明第三十六頁(yè)，共70頁(yè)。3糖尿病患者篩查（2）村級(jí)轉(zhuǎn)診前，問(wèn)診并登記《重點(diǎn)人群（糖尿?。┖Y查村級(jí)記錄簿》，開(kāi)具《海安縣重點(diǎn)人群篩查肺結(jié)核村級(jí)轉(zhuǎn)診單》，轉(zhuǎn)轄區(qū)有放射資質(zhì)的醫(yī)院進(jìn)行免費(fèi)胸透檢查。糖尿病人中有結(jié)核病可疑癥狀者，轉(zhuǎn)診要求同“因癥就診者”流程。

流程說(shuō)明不是所有糖尿病患者均轉(zhuǎn)診透視第三十七頁(yè)，共70頁(yè)。4病原學(xué)陽(yáng)性密切接觸者篩查病原學(xué)陽(yáng)性密切接觸者

1．篩查對(duì)象：病原學(xué)陽(yáng)性（實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果為痰涂片陽(yáng)性、或痰培養(yǎng)陽(yáng)性、或分子生物學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性）肺結(jié)核患者的家庭密切接觸者。2．篩查流程（1）確定密切接觸者：各村/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生根據(jù)衛(wèi)計(jì)所指導(dǎo)面對(duì)面詢問(wèn)調(diào)查，獲得其診斷前3個(gè)月內(nèi)所接觸的全部人員的接觸時(shí)間等信息，判定密切接觸者。（2）癥狀篩查和胸部X線檢查：村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）須在病原學(xué)陽(yáng)性患者登記或出院后1周內(nèi)，對(duì)其家庭密切接觸者進(jìn)行入戶癥狀篩查，并將篩查結(jié)果登記在密切接觸者登記表上。對(duì)于有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者，村填寫(xiě)推薦單轉(zhuǎn)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或所在地具備放射資質(zhì)的政府指定公共衛(wèi)生項(xiàng)目購(gòu)買服務(wù)醫(yī)院）進(jìn)行X光胸片檢查。流程說(shuō)明第三十八頁(yè)，共70頁(yè)。4病原學(xué)陽(yáng)性密切接觸者篩查流程說(shuō)明有肺結(jié)核可疑癥狀才落實(shí)轉(zhuǎn)診攝片第三十九頁(yè)，共70頁(yè)。重點(diǎn)人群村級(jí)篩查轉(zhuǎn)診工作流程和填寫(xiě)指導(dǎo)12糖尿病人群陽(yáng)性肺結(jié)核病人密切接觸者365歲以上老年人4其他可疑癥狀推薦者海安縣重點(diǎn)人群篩查村級(jí)肺結(jié)核轉(zhuǎn)診工作流程和填寫(xiě)指導(dǎo)第四十頁(yè)，共70頁(yè)。(四)疑似結(jié)核病人追蹤鎮(zhèn)、村落實(shí)追蹤醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診未到位肺結(jié)核/疑似肺結(jié)核患者。村級(jí)結(jié)核病臺(tái)賬第8頁(yè)許多村都沒(méi)有落實(shí)使用村級(jí)必須跟蹤結(jié)果第四十一頁(yè)，共70頁(yè)。第四十二頁(yè)，共70頁(yè)。第三部分結(jié)核病患者健康管理服務(wù)3第四十三頁(yè)，共70頁(yè)。結(jié)核病患者健康管理服務(wù)01020304篩查及推介轉(zhuǎn)診第一次入戶隨訪督導(dǎo)服藥隨訪管理結(jié)案評(píng)估第四十四頁(yè)，共70頁(yè)。確定督導(dǎo)人員（一）第一次入戶隨訪結(jié)核病患者健康管理服務(wù)72小時(shí)內(nèi)訪視患者對(duì)患者的居住環(huán)境評(píng)估開(kāi)展健康教育不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)與處理第四十五頁(yè)，共70頁(yè)。督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員家庭成員（二）督導(dǎo)服藥和隨訪管理結(jié)核病患者健康管理服務(wù)隨訪評(píng)估醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)1次/月、家庭人員督導(dǎo)1次/10天分類干預(yù)按時(shí)服藥、漏服藥、不良反應(yīng)、定期復(fù)診第四十六頁(yè)，共70頁(yè)?；颊咄Ｖ箍菇Y(jié)核治療后，進(jìn)行結(jié)案評(píng)估轉(zhuǎn)診患者至定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評(píng)估2周內(nèi)電話隨訪結(jié)核病患者健康管理服務(wù)（三）結(jié)案評(píng)估第四十七頁(yè)，共70頁(yè)。肺結(jié)核患者管理率考核指標(biāo)結(jié)核病患者健康管理服務(wù)肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率第四十八頁(yè)，共70頁(yè)。第四部分基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目省級(jí)績(jī)效考核指標(biāo)4第四十九頁(yè)，共70頁(yè)。肺結(jié)核健康管理績(jī)效考核指標(biāo)主要考核對(duì)結(jié)核病患者督導(dǎo)治療與隨訪情況。對(duì)于患者不規(guī)則治療、出現(xiàn)危急情況、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥等情況，落實(shí)干預(yù)措施并隨訪。督導(dǎo)服藥和隨訪管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，在72小時(shí)內(nèi)訪視患者，按規(guī)范要求確定督導(dǎo)人員，明確患者服藥地點(diǎn)、服藥時(shí)間及治療記錄卡填寫(xiě)方法，觀察病情變化，提供健康教育等。第一次入戶隨訪對(duì)經(jīng)各種途徑發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)核病癥狀者，推薦到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（衛(wèi)生院）進(jìn)行結(jié)核病檢查，1周內(nèi)電話隨訪推介結(jié)局。篩查及推介轉(zhuǎn)診結(jié)案評(píng)估主要考核患者治療轉(zhuǎn)歸情況及健康管理情況，并對(duì)轉(zhuǎn)歸評(píng)估結(jié)果進(jìn)行隨訪。。第五十頁(yè)，共70頁(yè)。篩查及推介轉(zhuǎn)診評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分=（推介數(shù)/可疑結(jié)核病癥狀者數(shù)）*0.5分?jǐn)?shù)據(jù)資料來(lái)源1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)核病登記簿、影像學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果登記簿、門診日志、“雙向轉(zhuǎn)診單”等。2.每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查10例可疑結(jié)核病癥狀者，核實(shí)推薦、診斷及隨訪等情況。肺結(jié)核健康管理績(jī)效考核指標(biāo)第五十一頁(yè)，共70頁(yè)。第一次入戶隨訪評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得分=（入戶并規(guī)范隨訪例數(shù)/抽查例數(shù)）*0.5分規(guī)范隨訪：指開(kāi)展入戶隨訪，記錄表填寫(xiě)完整，患者規(guī)范服藥并按期復(fù)診查痰，同時(shí)掌握健康教育相關(guān)知識(shí)、服藥后不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告等。數(shù)據(jù)資料來(lái)源1.肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表；2.每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽查5例（不足5例全查）結(jié)核病患者，電話或入戶核實(shí)關(guān)隨訪、督導(dǎo)治療及健康教育等落實(shí)情況。肺結(jié)核健康管理績(jī)效考核指標(biāo)第五十二頁(yè)，共70頁(yè)。督導(dǎo)服藥和隨訪管理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.督導(dǎo)服藥：得分=（按要求規(guī)則服藥例數(shù)/抽查例數(shù)）*0.25分2.隨訪管理：得分=（規(guī)范管理患者數(shù)/抽查例數(shù)）*0.25分肺結(jié)核患者管理率低于90%，本項(xiàng)指標(biāo)得0分。數(shù)據(jù)資料來(lái)源1.抽查病例同上。2.抽查患者治療記錄卡、隨訪服務(wù)記錄表等。。肺結(jié)核健康管理績(jī)效考核指標(biāo)第五十三頁(yè)，共70頁(yè)。結(jié)案評(píng)估評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.訪視率：得分=（抽查患者實(shí)際訪視數(shù)/抽查患者應(yīng)訪視數(shù)）*0.25分2.轉(zhuǎn)歸評(píng)估：得分=（抽查患者實(shí)際轉(zhuǎn)歸評(píng)估數(shù)/抽查患者應(yīng)轉(zhuǎn)歸評(píng)估數(shù)）*0.25分?jǐn)?shù)據(jù)資料來(lái)源國(guó)家結(jié)核病信息管理系統(tǒng)、患者治療記錄卡、肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表等。。肺結(jié)核健康管理績(jī)效考核指標(biāo)第五十四頁(yè)，共70頁(yè)。海安縣2018年結(jié)核項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)124疑似結(jié)核病人痰檢例數(shù)5元*3份/例痰檢標(biāo)本檢查陽(yáng)性例數(shù)100元/例疑似結(jié)核病人篩查胸透攝片人數(shù)5元/人人數(shù)40元/人疑似結(jié)核病人轉(zhuǎn)診例數(shù)40元/例3轉(zhuǎn)診疑似結(jié)核病人確診報(bào)病費(fèi)例數(shù)100元/例耐多藥發(fā)現(xiàn)例數(shù)300元/例65

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院部分第五十五頁(yè)，共70頁(yè)。海安縣2018年結(jié)核項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)12轉(zhuǎn)診與報(bào)病疑似結(jié)核病人（含耐多藥）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診疑似結(jié)核病人確診報(bào)病費(fèi)耐多藥發(fā)現(xiàn)補(bǔ)助人數(shù)20元/例人數(shù)100元/例人數(shù)300元/例非住院病人督導(dǎo)管理首次入戶隨訪初治涂陰強(qiáng)化期送藥隨訪初治涂陰?kù)柟唐谒退庪S訪初治涂陽(yáng)送藥隨訪復(fù)治涂陽(yáng)送藥隨訪耐多藥病人送藥隨訪人數(shù)20元/例累計(jì)人月數(shù)60元/例/月累計(jì)人月數(shù)20元/例/月累計(jì)人月數(shù)60元/例/月累計(jì)人月數(shù)60元/例/月累計(jì)人月數(shù)60元/例/月

村衛(wèi)生室部分第五十六頁(yè)，共70頁(yè)。海安縣2018年結(jié)核項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)34

村衛(wèi)生室部分復(fù)查追蹤及送檢費(fèi)復(fù)查病人追蹤到位督導(dǎo)醫(yī)生送檢補(bǔ)助人數(shù)20元/人人數(shù)30元/例簽約服務(wù)人數(shù)10元/例（含錄入）第五十七頁(yè)，共70頁(yè)。第五部分家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)5第五十八頁(yè)，共70頁(yè)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)甲方海安縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)乙方肺結(jié)核患者或家庭代表家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)代表第五十九頁(yè)，共70頁(yè)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)一、甲方職責(zé)1要主動(dòng)配合乙方開(kāi)展健康管理服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知乙方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。23需乙方上門服務(wù)時(shí)，甲方應(yīng)提前與乙方預(yù)約積極參與、配合乙方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行乙方為其制定的防病治病的相關(guān)措施，患者不履行下述5條義務(wù)，根據(jù)有關(guān)規(guī)定縣人民醫(yī)院（結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院）有權(quán)停止提供免費(fèi)的抗結(jié)核藥物。第六十頁(yè)，共70頁(yè)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)一、甲方職責(zé)3.1按照醫(yī)生規(guī)定的日期到縣人民醫(yī)院取藥；。3.23.5按照醫(yī)生指定在治療滿2個(gè)月、5個(gè)月、6個(gè)月(復(fù)治病人8個(gè)月）到縣人民醫(yī)院送痰標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查接受指定的督導(dǎo)員進(jìn)行督導(dǎo)服藥。3.33.4治療期間，無(wú)異常情況不得自行中斷治療和改變用藥方法。出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)如視力改變，耳鳴或聽(tīng)力損失，嚴(yán)重惡心、嘔吐，皮膚或眼睛黃染，發(fā)熱，腹痛，手指或腳趾刺痛，皮疹，易出血或瘀血等，應(yīng)立即停藥到縣人民醫(yī)院結(jié)核病門診診治處理。第六十一頁(yè)，共70頁(yè)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)二、乙方職責(zé)1負(fù)責(zé)通知甲方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。為甲方進(jìn)行一般體格檢查，調(diào)查居民個(gè)人健康信息，免費(fèi)建立《肺結(jié)核病患者健康管理檔案》，并動(dòng)態(tài)更新。定期進(jìn)行健康狀況評(píng)估和治療督導(dǎo)23乙方成員根據(jù)甲方家庭及個(gè)人情況，為其提供個(gè)性化健康管理服務(wù)：為了保障甲方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，乙方在接到甲方的服務(wù)申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)，特殊情況，在征求甲方意見(jiàn)后，可以安排其他醫(yī)務(wù)人員提供服務(wù)。。第六十二頁(yè)，共70頁(yè)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)二、乙方職責(zé)：個(gè)性化服務(wù)1.1免費(fèi)提供規(guī)定的免費(fèi)抗結(jié)核藥物1.2經(jīng)治