射頻在疼痛中的應(yīng)用

射頻在疼痛中的應(yīng)用第一頁，共84頁。第二頁，共84頁。第三頁，共84頁。第四頁，共84頁。第五頁，共84頁。第六頁，共84頁。第七頁，共84頁。第八頁，共84頁。射頻治療技術(shù)是通過特定穿刺針精確輸出超高頻無限電波，使局部組織產(chǎn)生高溫，起到熱凝固或切割作用，從而治療疾病的技術(shù)，因此被稱為“射頻熱凝”或“射頻消融”。射頻技術(shù)以其安全、準(zhǔn)確和可控的熱凝固的物理性治療特點(diǎn)，被廣泛用于各臨床科學(xué)，20世紀(jì)80年代已報道用于多種頑固性疼痛，神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)的毀損治療第九頁，共84頁。

用于疼痛治療的射頻儀器專門設(shè)置有神經(jīng)刺激功能，可發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確定位感覺神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)，用射頻電流阻斷或改變神經(jīng)刺激功能，可達(dá)到解除疼痛的治療目的，這種物理性神經(jīng)熱凝技術(shù)能極好的控制熱凝灶的溫度及范圍，治療后能減輕或消除疼痛而保持本體感覺、觸覺和運(yùn)動功能。射頻并發(fā)癥少，死亡率低，比手術(shù)治療恢復(fù)快，療效維持時間長，并可重復(fù)進(jìn)行，射頻溫控?zé)崮g(shù)的臨床使用范圍不斷擴(kuò)大，現(xiàn)已成為治療各種頑固性疼痛的一種有效手段。第十頁，共84頁。今天，我們大家著重探討射頻技術(shù)在頸、腰椎病中的應(yīng)用。第十一頁，共84頁。椎間盤源性疼痛是慢性腰腿痛的常見原因之一，采用損傷小，操作簡單，不影響腰椎穩(wěn)定性的技術(shù)一直是該領(lǐng)域工作者不斷研究探索的方向之一。第十二頁，共84頁。1975年，shealy首次報道了應(yīng)用射頻熱凝技術(shù)治療小關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的腰痛。他用此方法對腰椎脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支進(jìn)行射頻熱凝治療，達(dá)到了很好的療效，隨后許多醫(yī)師應(yīng)用此種射頻熱凝方法治療了許多慢性機(jī)械性腰背痛的患者，但流行數(shù)年后，便不再受到推崇，原因是因為小關(guān)節(jié)退變引起腰背痛的發(fā)病率僅在20~30%。1977年，Uematsu應(yīng)用射頻熱凝脊髓背根神經(jīng)節(jié)治療脊椎源性疼痛。但由于儀器設(shè)備探頭較粗大（14G），高溫和粗探頭導(dǎo)致脊髓背根神經(jīng)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷，阻礙了射頻技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。第十三頁，共84頁。1981年，人們改用22G的細(xì)小射頻針，針內(nèi)置熱偶探頭，減輕了患者經(jīng)皮穿刺的不適和軟組織損傷，避免了脊髓神經(jīng)主干的機(jī)械性損傷。這一重大改變，成為射頻治療技術(shù)發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。1996年，Yeung等首次采用射頻技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者。第十四頁，共84頁。1999年,FDA（美國食品和藥物管理局）正式批準(zhǔn)該技術(shù)可應(yīng)用于脊柱微創(chuàng)外科。2002年9月美國實施了第一例頸椎射頻熱凝手術(shù)并取得成功。第十五頁，共84頁。

我國于2001年開始應(yīng)用這項技術(shù)治療頸、腰椎間盤病變，臨床及基礎(chǔ)研究均證實了該治療方法安全有效，并利用射頻技術(shù)可辨別神經(jīng)與精確控制熱凝灶的功能，探索和開創(chuàng)了椎間盤突出物靶點(diǎn)射頻治療椎間盤突出癥、肌筋膜粘連點(diǎn)射頻熱凝治療肌筋膜疼痛綜合征和周圍神經(jīng)卡壓疼痛等多種射頻非神經(jīng)熱凝項目，突破了傳統(tǒng)治療疼痛的限制和舊觀念，開拓出一個新的，通過射頻解除致痛原因，和射頻改善神經(jīng)血流，而保護(hù)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的，鎮(zhèn)痛治療新局面，推動了射頻技術(shù)的蓬勃發(fā)展。第十六頁，共84頁。下面我們討論一下射頻熱凝治療的機(jī)制：第十七頁，共84頁。物理機(jī)制第十八頁，共84頁。射頻儀配置有監(jiān)控功能，如神經(jīng)刺激、溫度、功率、電壓、電流、阻抗、熱凝模式等。通過調(diào)節(jié)發(fā)出電流量的大小與持續(xù)時間的長短，可控制針尖加熱的溫度、時間、起到控制熱凝面積大小的作用。第十九頁，共84頁。射頻電流傳導(dǎo)至神經(jīng)以誘發(fā)其感知放電，所需要的刺激電壓的大小，電壓大小與電極距神經(jīng)的遠(yuǎn)近成反比，引起神經(jīng)放電的50~100Hz頻率的最小電流是0.5mA左右，相當(dāng)于在500Ω電阻上有0.25V的電壓。第二十頁，共84頁。

如果刺激電壓越低，獲得的感覺刺激越強(qiáng)，則表明電極距神經(jīng)越近。一般認(rèn)為，最適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)熱凝距離是3㎜以內(nèi)，所以刺激電壓應(yīng)在0.3~0.6V。電壓小于0.3V誘發(fā)出感覺刺激時，電極可能位于神經(jīng)中，電壓增加到2V才感受的痛刺激時，電極可能距神經(jīng)5mm以上。第二十一頁，共84頁。低頻率的電流會刺激運(yùn)動神經(jīng)誘發(fā)肌肉抽搐，將運(yùn)動刺激電壓調(diào)節(jié)，至感覺刺激值的2倍以上而不出現(xiàn)肌肉搐動，或者2Hz頻率、2V電壓任無肌肉運(yùn)動，則可推測針尖附0.5cm以內(nèi)無運(yùn)動神經(jīng)經(jīng)過，或運(yùn)動神經(jīng)處于髓鞘的保護(hù)下，此時加溫?zé)崮杏X神經(jīng)治療疼痛不會傷及運(yùn)動神經(jīng)。第二十二頁，共84頁。生理機(jī)制第二十三頁，共84頁。

椎間盤具有高含水的特性，髓核含有量高達(dá)85%，纖維環(huán)含有78%，在兩種組織退變時，含水量下降至70%，射頻治療就是通過局部加熱使突出的髓核脫水，逐漸萎縮，從而減輕突出髓核對相應(yīng)神經(jīng)根的壓迫，緩解神經(jīng)根支配區(qū)域的臨床癥狀，同時可使局部溫度在短時間內(nèi)增高，血液循環(huán)加快，從而改善局部血循環(huán)，使因疼痛而引起的肌肉痙攣得以緩解和改善。第二十四頁，共84頁。60-95℃的射頻熱凝溫度使電極周圍組織形成等離子場，形成大量高度離子化微粒，這些離子攜帶的能量切斷組織中分子間的連帶從而形成孔道使髓核內(nèi)的壓力降低，椎間盤突出部分有效回縮，達(dá)到對椎間盤周圍組織如：神經(jīng)根，動脈、馬尾神經(jīng)的減壓目的，同時高溫可滅活炎性因子、改善局部水腫，從而達(dá)到治療目的。第二十五頁，共84頁。

我們大家都知道，既往人們一直認(rèn)為腰椎間盤突出癥的致痛機(jī)制是突出的椎間盤直接壓迫下腰部神經(jīng)根而致痛，近年來大量的臨床和實驗研究證實，椎間盤突出未必于臨床疼痛有關(guān)，但我們也覺不否認(rèn)椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，是導(dǎo)致腰腿痛的主要原因。第二十六頁，共84頁。

有文獻(xiàn)指出腰椎間盤突出后，可壓迫硬脊膜外和神經(jīng)根周圍的血管阻礙了靜脈回流，出現(xiàn)靜脈曲張、滲出和組織水腫，導(dǎo)致無菌性炎癥，所產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)均可引起神經(jīng)痛，我們利用射頻儀對神經(jīng)的可識別性，一方面對突出的髓核進(jìn)行有效的熱凝治療，使其脫水變性，從而逐漸萎縮，另一方面射頻治療時產(chǎn)的高溫滅活髓核內(nèi)一些致痛致炎物質(zhì)，以改善臨床癥狀。第二十七頁，共84頁。射頻治療的適應(yīng)癥第二十八頁，共84頁。

射頻治療技術(shù)是安全有效的物理性破壞性神經(jīng)阻滯治療方法之一，凡是用于神經(jīng)破壞性阻滯的原則均適用于射頻熱凝治療，射頻熱凝技術(shù)可安全用于多個軀體感覺神經(jīng)的第一級感覺神經(jīng)元，如脊神經(jīng)后根節(jié)和外周神經(jīng)等。第二十九頁，共84頁。三叉神經(jīng)痛頑固性枕、頸、肩、背、腰腿痛癌性疼痛或腫瘤浸潤性或壓迫性疼痛外周神經(jīng)痛（肋間神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)疼痛等）周圍神經(jīng)卡壓性疼痛神經(jīng)性疼痛或缺血性疼痛等椎間盤射頻熱凝第三十頁，共84頁。椎間盤射頻熱凝技術(shù)適應(yīng)癥：第三十一頁，共84頁。

椎間盤源性疼痛已越來越為人們認(rèn)識，包括以下幾種神經(jīng)根性疼痛、竇椎神經(jīng)性疼痛或交感神經(jīng)性疼痛。

第三十二頁，共84頁。

椎間盤突出物靶點(diǎn)射頻熱凝治療：適用于頸、腰椎間盤局限突出引起的脊神經(jīng)根性疼痛患者。（目前我們在治療腰椎間盤突出癥方面應(yīng)用較多的就是椎間盤突出物靶點(diǎn)熱凝治療。）第三十三頁，共84頁。射頻治療的注意事項第三十四頁，共84頁。實施射頻治療的前提是有射頻治療的適應(yīng)癥，沒有穿刺的禁忌癥如凝血障礙，能與治療合作者。裝了起搏器的患者，要注意射頻治療中可能會發(fā)生心跳停止。裝了脊髓刺激器患者，在頸部射頻操作時，須預(yù)防電流會沿著脊神經(jīng)刺激器的方向通過而牽連脊椎神經(jīng)索。第三十五頁，共84頁。射頻熱凝以前曾被神經(jīng)外科用于第二級和第三級感覺神經(jīng)元的熱凝，如經(jīng)皮脊髓前側(cè)柱切除和立體定向熱凝垂體、神經(jīng)核、脊髓丘腦束等，由于可能出現(xiàn)腸或膀胱運(yùn)動減弱或失禁以及永久性中樞神經(jīng)后遺癥等并發(fā)癥，現(xiàn)在已極少應(yīng)用。老年患者血流動力學(xué)不穩(wěn)，行后根節(jié)射頻治療可能會因局部血流的改變而影響臨近脊髓的氧供而出現(xiàn)射頻部位對側(cè)的不全麻痹，應(yīng)列為禁忌癥。近年主張施行不熱凝神經(jīng)的脈沖射頻調(diào)整神經(jīng)鎮(zhèn)痛，但有部分患者鎮(zhèn)痛效果不明顯。因為射頻鎮(zhèn)痛技術(shù)雖然能精確鑒別神經(jīng)，但不能辨別血管。操作者需要很了解該治療區(qū)域的血管分布情況并注意避免損傷血管。第三十六頁，共84頁。頸、腰椎間盤突出癥

射頻靶點(diǎn)熱凝治療的

具體操作

第三十七頁，共84頁。頸椎間盤靶點(diǎn)射頻治療【適應(yīng)癥】影像學(xué)檢查示椎間盤膨出或“包容性”突出，纖維環(huán)和后縱韌帶無破裂，且與臨床表現(xiàn)相符保守治療2個月無效椎間盤高度不小于50%第三十八頁，共84頁?！窘砂Y】椎間盤脫出髓核游離骨性椎管狹窄側(cè)隱窩狹窄椎間隙狹窄，椎間盤高度小于50%第三十九頁，共84頁。椎體明顯唇樣增生或鈣化脊椎不穩(wěn)定癥狀迅速發(fā)展出現(xiàn)高位肌麻痹或馬尾神經(jīng)癥狀有精神疾患者甲狀腺明顯腫大或有甲狀腺功能亢進(jìn)未能控制好者第四十頁，共84頁?！静僮鞣椒ā康谒氖豁?，共84頁。體位采用頸椎前路入路治療，患者取仰臥位，頸下墊一圓枕頭，頭稍后仰伸直，雙肩盡量下拉第四十二頁，共84頁。定位術(shù)前選定要治療的病變椎間盤，在頸部皮膚上放置金屬物，在x線側(cè)位像上確定穿刺的準(zhǔn)確位置，在頸部皮膚距正中線3cm處以龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)。

第四十三頁，共84頁。穿刺進(jìn)針常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，操作者位于患者右側(cè)，左手中、示指在患者胸鎖乳突肌內(nèi)緣至氣管旁之間觸摸到頸動脈搏動后，將其推向外側(cè)。手指經(jīng)過血管鞘與氣管之間，向內(nèi)探索觸摸到骨質(zhì)。如果觸到堅硬平坦骨質(zhì)可能是椎體，稍有彈性的并隆起的為椎間盤纖維環(huán)。第四十四頁，共84頁。

右手持射頻穿刺針，于示指與中指之間的縫隙進(jìn)針，直接穿刺進(jìn)入椎間盤，c臂x光機(jī)透視引導(dǎo)下將穿刺針針尖至突出靶點(diǎn)位置，攝頸椎正位片，顯示針尖位于靶點(diǎn)位置，可進(jìn)行射頻熱凝治療。第四十五頁，共84頁。第四十六頁，共84頁。第四十七頁，共84頁。第四十八頁，共84頁。第四十九頁，共84頁。第五十頁，共84頁。電刺激啟動2Hz、1.2V~3.0V的運(yùn)動刺激，觀察患者頸肌及肩部、前臂肌肉有無搐動，如無搐動表示射頻熱凝范圍內(nèi)無運(yùn)動神經(jīng)，可進(jìn)行下一步安全操作。啟動100Hz、0.8~3.0V的感覺刺激，應(yīng)無頸肌及肩部、前臂肌肉的異常感覺，或疼痛。如有異感或疼痛，應(yīng)將針后拔1~2mm,直至異感或疼痛消失。第五十一頁，共84頁。射頻熱凝針尖位置確定后，小心觀察下啟動射頻加溫?zé)崮δ埽葟?0℃、持續(xù)30s開始，一旦有肌肉搐動或異感則應(yīng)停止加溫或拔出電極。并測試70℃、80℃、90℃各30s，仍無明顯異常，可進(jìn)行射頻熱凝治療。選用60℃、70℃、80℃、90℃、95℃各治療60s。治療時患者患病肢體可能有皮膚溫?zé)岣?。第五十二頁，?4頁。治療時，我們應(yīng)注意，操作者必須在患者旁邊，密切觀察并詢問患者感覺，準(zhǔn)備隨時停止電極加熱。當(dāng)患病的區(qū)域有溫?zé)岣袝r為正常反應(yīng)，一旦有麻木，劇烈的疼痛等異常感覺時，應(yīng)立即停止加溫，待異感消失后，可降低一個溫度重新開啟熱凝功能。第五十三頁，共84頁?！咀⒁馐马棥?、患者應(yīng)清醒、合作，能和醫(yī)生清晰準(zhǔn)確的交流其感受，才能進(jìn)行頸椎間盤靶點(diǎn)射頻。2、頸椎為多重要血管和器官的部位，穿刺時操作者認(rèn)真從血管鞘和器官之間進(jìn)針。3、穿刺進(jìn)入皮膚或椎間盤后，醫(yī)生要密切關(guān)注患者的感受和表現(xiàn)情況。因為頸椎間盤體積小，患者咳嗽或吞咽動作均可使已進(jìn)入椎間盤內(nèi)的針尖脫出盤外劃傷甲狀腺或頸前面的大血管。4、針尖進(jìn)入椎間盤后，要反復(fù)進(jìn)行正側(cè)位透視來判斷針尖位置，緩慢分次推進(jìn)，或調(diào)整針尖在椎間隙內(nèi)的位置。粗暴或大幅度進(jìn)針容易向后損傷脊髓或向?qū)?cè)傷及椎動脈或脊神經(jīng)。第五十四頁，共84頁?！静l(fā)癥】常見穿刺側(cè)的咽喉部疼痛。頸動脈、甲狀腺動脈或椎動脈損傷出血，引發(fā)頸前血腫。喉返神經(jīng)損傷或交感神經(jīng)損傷癥狀。椎間隙感染。脊髓、脊神經(jīng)根或臂叢損傷第五十五頁，共84頁。腰椎間盤靶點(diǎn)射頻治療第五十六頁，共84頁?！具m應(yīng)癥】臨床癥狀典型，影像學(xué)檢查與臨床癥狀體征相符合。有強(qiáng)烈的治療欲望，且理解射頻治療可能發(fā)生風(fēng)險者。第五十七頁，共84頁?！窘砂Y】活動性肺結(jié)核各種原因的出血或凝血功能異常者。心力衰竭肺、腎、肝等重要器官疾病者。第五十八頁，共84頁。【操作方法】第五十九頁，共84頁。1、體位采用腰椎前后正中入路治療，患者取俯臥位，骨盆前方墊一平枕，以增大腰椎棘間有利于穿刺。第六十頁，共84頁。2、定位

術(shù)前選定要治療的病變椎間盤靶點(diǎn)，在腰部皮膚上放置金屬物，在x線正位像上確定穿刺的準(zhǔn)確位置，并以龍膽紫標(biāo)記穿刺點(diǎn)。第六十一頁，共84頁。3、穿刺進(jìn)針

常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，操作者在x線側(cè)位像引導(dǎo)下將穿刺針在靶間隙的椎間盤后緣，上下居于CT掃描見椎間盤突出中間層。正位像顯示針尖位于椎間盤突出一側(cè)的靶點(diǎn)位置。第六十二頁，共84頁。第六十三頁，共84頁。第六十四頁，共84頁。第六十五頁，共84頁。第六十六頁，共84頁。第六十七頁，共84頁。第六十八頁，共84頁。啟動2Hz、1V~3V的運(yùn)動刺激，觀察患者臀部肌肉及下肢肌肉有無搐動，如無搐動表示射頻熱凝范圍內(nèi)無運(yùn)動神經(jīng)，可進(jìn)行下一步安全操作。啟動100Hz、0.8V~3V的感覺刺激，無臀部肌肉及下肢肌肉的異常感覺，或疼痛。表明熱凝范圍無感覺神經(jīng)，如有異感或疼痛，應(yīng)將針后拔1~2mm,直至異感或疼痛失。電刺激第六十九頁，共84頁。射頻熱凝針尖位置確定后，小心觀察下啟動射頻加溫?zé)崮δ?，先?0℃、持續(xù)30s開始，一旦有肌肉搐動或異感則應(yīng)停止加溫或拔出電偶電極。并測試70℃、80℃、86℃各30s，仍無明顯異常，可進(jìn)行射頻熱凝治療。選用60℃、70℃、80℃、86℃、88℃、90℃、92℃、94℃各治療60s。治療時患者原患病區(qū)有溫?zé)岣斜硎咀甸g盤組織加溫后熱能傳導(dǎo)至神經(jīng)根，表示針尖位置準(zhǔn)確。第七十頁，共84頁?！咀⒁馐马棥吭诖┐踢^程中，若患者述下肢躥麻感需調(diào)整進(jìn)針方向，避免損傷硬膜囊及神經(jīng)根。熱凝操作過程中，若患者突感激烈疼痛，應(yīng)立即停止操作，然后以C型臂X光機(jī)檢查一切是否正常，若神經(jīng)直接和電極接觸，可能造成神經(jīng)損傷。第七十一頁，共84頁。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，椎間盤突出患者髓核或多或少都有不同程度退變，形成局部真空區(qū)，如果以C型臂X光機(jī)定位熱凝，經(jīng)常會出現(xiàn)在真空區(qū)熱凝的無效治療，導(dǎo)致治療失敗。第七十二頁，共84頁。電刺激時，如果電壓大于2V,高低頻刺激均無反應(yīng)則提示針尖位置過深，需調(diào)節(jié)深度再做電刺激，射頻治療過程中，患者如果有劇痛，表明針尖及電極位置變淺，需調(diào)節(jié)針尖位置，經(jīng)透視及電刺激證實位置正確后再行射頻治療。第七十三頁，共84頁。【并發(fā)癥】出血腦脊液流出治療部位廣泛性疼痛或防衛(wèi)性肌痙攣，持續(xù)兩周左右，可自行緩解感染神經(jīng)區(qū)分布感覺障礙第七十四頁，共84頁?！警熜А客ㄟ^多年的臨床實踐，我們發(fā)現(xiàn)射頻熱凝治療椎間盤突出癥，均有一定得療效，但總體優(yōu)良率較低，僅為72.5%，且具有一定得局限性，射頻熱凝對腰椎間盤突出癥療效較好，但對突出物較大或膨出合并突出者療效欠佳。第七十五頁，共84頁。

因此，為擴(kuò)大射頻治療的適應(yīng)癥，提高療效，我們選擇將射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)聯(lián)合臭氧髓核消融術(shù)治療腰椎間盤突出癥的可行性及臨床應(yīng)用價值研究，并與單純射頻靶點(diǎn)熱凝術(shù)進(jìn)行療效比較，以求獲得一種療效更佳的治療方法。并報經(jīng)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，為市級科研項目.第七十六頁，共84頁。按MacNab腰腿痛療效評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價優(yōu)：疼痛消失，無運(yùn)動功能障礙，恢復(fù)正常工作和生活，無神經(jīng)根損傷體征；良：間歇性輕度腰痛