妊娠及麻醉神經并發(fā)癥

妊娠及麻醉神經并發(fā)癥第一頁，共40頁。前言概述1產科神經損傷2椎管內阻滯神經損傷3椎管內神經損傷的應對措施45總結第二頁，共40頁。

分娩后神經并發(fā)癥可能與椎管內麻醉或鎮(zhèn)痛相關，也可能是分娩本身造成的。而分娩本身所致的分娩后神經功能紊亂較麻醉引起的風險更高且臨床癥狀大多與椎管內麻醉相似。輔助檢查如肌電圖、神經傳導功能檢查和影像學檢查，可以定位損傷部位，并鑒別診斷是產科原因還是麻醉原因導致的損傷。

前言單一神經損傷通常是產科原因，而神經根損傷通常是椎管內阻滯原因。第三頁，共40頁。分娩后神經功能紊亂椎管內麻醉&鎮(zhèn)痛概述較麻醉引起的風險更高立即出現滯后出現（后遺癥）第四頁，共40頁。一項前瞻性研究納入一年內在芝加哥分娩的6,057例產婦，下肢神經損傷的概率大約為1%風險因素包括初產和第二產程延長，不包括椎管內麻醉法國一項歷時10月的全國性前瞻調查，納入5,640例脊麻和29,732例硬膜外麻醉的產婦，只發(fā)現2(千分之0.0565)例所謂的外周神經病變，未發(fā)現嚴重后遺癥Moen等報道的1990-1999年瑞典全國回顧性調查，估計200,000硬膜外和50,000脊麻產婦中，9(千分之0.036)例發(fā)生嚴重后遺癥產后神經損傷—國際調查第五頁，共40頁。廣西2008年到2012年對64家醫(yī)院，502，717例椎管內阻滯的病人

①椎管內麻醉神經并發(fā)癥的發(fā)生率為0.0408%

②短暫神經綜合征（TNS）發(fā)生率為0.0340%

③脊神經損傷，發(fā)生率為0.0050%

④相對三種麻醉方式硬膜外麻醉出現的神經并發(fā)癥最少，但嚴重程度大于腰麻。產后神經損傷—國內調查第六頁，共40頁。前言概述1產科神經損傷2椎管內阻滯神經損傷3椎管內神經損傷的應對措施45總結第七頁，共40頁。原因：胎頭通過骨盆時壓迫或在更遠端壓迫體征：

類似椎管內麻醉神經并發(fā)癥危險因素：

陰式分娩頭盆不稱的巨大兒、先露異常、持續(xù)枕后位、巨大兒、第二產程延長、困難器械助產、長時間截石位。

產科因素神經損傷---外周神經麻痹第八頁，共40頁。

常見的產科因素神經損傷L2S3股外側皮神經麻痹：L2-L3股神經麻痹：L2-L4腰骶干損傷：L4-L5閉孔神經麻痹：L2-L4坐骨神經損傷：L4-S3腓總神經損傷：L4-S3第九頁，共40頁。

1、股外側皮神經麻痹股外側皮神經（L2-L3）①分娩中最常見的神經病變，出現在孕30周左右，可出現在產時，與腹內壓升高有相關②原因：腹內巨大占位、手術使用牽開器極易受損③治療：癥狀可望在產后自然消退，暫時性疼痛可通過局部浸潤麻醉緩解第十頁，共40頁。

2、股神經麻痹股神經（L2-L4）①損傷原因：髖關節(jié)過度屈曲、外展或外旋過度截石位②表現：可以在平坦地面走路但不能爬樓梯，膝跳反射減弱或消失③預防：第二產程中，不應將髖關節(jié)長時間置于屈曲狀態(tài)

第十一頁，共40頁。

3、腰骶干損傷腰骶干（L4-L5）①原因:產程延長和困難陰式分娩。胎頭、前額通過骨盆邊緣時，壓迫腰骶干。②表現：主要影響踝關節(jié)背屈（足下垂）是產后足下垂的主要原因③感覺障礙主要是L5支配的皮區(qū)

第十二頁，共40頁。

4、閉孔神經麻痹閉孔神經（L2-L4）①原因：經過骨盆邊緣或者在閉孔內受壓②表現：髖關節(jié)內收和內旋無力，及大腿內上側感覺障礙

第十三頁，共40頁。

5、坐骨神經損傷坐骨神經（L4-S3）①原因：神經在骨盆邊緣受壓或坐位太久，臀部受壓②表現：大腿以下或膝以下肌肉癱瘓、小腿外側及足背感覺喪失、步態(tài)異常

第十四頁，共40頁。

6、腓總神經損傷腓總神經（L4-S3）①受損原因：從腓骨頭處及離開骨盆時容易受損。長時間蹲位，過度曲膝，或膝蓋外側受硬物壓迫，或長時間截石位。②腓神經在膝關節(jié)處受損，表現為小腿前外側和足背感覺障礙，深度足下垂、跨越步態(tài)和踝關節(jié)外翻無力，踝關節(jié)跖曲和內翻不受影響。第十五頁，共40頁。①注意可能導致患者神經受壓的體位，特別是椎管內麻醉后②避免長時間使用截石位，減少髖關節(jié)屈曲和外展③避免可能導致長時間壓迫坐骨神經和腓神經受壓的體位④保證分娩鎮(zhèn)痛或手術需要的前提下，盡可能降低局麻/阿片類藥物濃度⑤鼓勵產婦常規(guī)變換體位⑥確保應用低濃度局麻/阿片類藥物鎮(zhèn)痛的產婦都知道麻木或活動減弱⑦特別注意先天性神經病變易致壓力性麻痹的患者，即便是短時間的制動或壓迫任何部位都應絕對避免，有受壓征兆，應立即變換體位

外周神經受壓最小化的安保措施第十六頁，共40頁。前言概述1產科神經損傷2椎管內阻滯神經損傷3椎管內神經損傷的應對措施45總結第十七頁，共40頁。1、機械性損傷（穿刺/置管損傷、壓迫損傷）2、化學性損傷（消毒劑污染、藥物的添加劑等）3、缺血性損傷4、感染性損傷

椎管內阻滯—神經損傷原因第十八頁，共40頁。①穿刺損傷（包括神經根損傷和脊髓損傷）

一般在穿刺時有異感（觸電感或疼痛）。②置管損傷（硬膜外置管和蛛網膜下腔置管）硬膜外導管損傷神經根可能是由于管子太硬或置入過長纏繞到了神經根?；蛘哂材ね馇坏墓茏涌赡苤萌胱甸g孔或者椎旁間隙。③壓迫損傷

血腫、腫瘤、膿腫等。需外科手術治療。

血腫形成的必要條件：血管損傷+凝血功能障礙機械性損傷直接損傷間接損傷第十九頁，共40頁。機械性損傷機械性損害表現脊髓損傷神經根損傷圓錐損傷椎管內血腫（間接占位）第二十頁，共40頁。風險因素：硬膜外穿刺/置管困難、創(chuàng)傷凝血功能障礙或抗凝治療、脊柱畸形高危因素：血管損傷和凝血功能異常是發(fā)生巨大血腫引起產婦神經功能障礙的必要條件血管損傷發(fā)生時機：穿刺置管---移除硬膜外導管凝血功能異常（先天性、獲得性或使用抗凝藥物）椎管內血腫第二十一頁，共40頁。脊髓血供來源：椎動脈的脊髓前后動脈頸深動脈、肋間動脈、腰動脈和髂動脈脊髓支高危區(qū)域：T1—4和L1部位的血液供應來自不同分布區(qū)域的移行帶部分是危險區(qū)。此區(qū)血管損傷常導致脊髓缺血改變缺血性損傷第二十二頁，共40頁。缺血性損害表現---脊髓前動脈綜合征原因：①與麻醉藥中腎上腺素濃度過高，麻醉中長時間低血壓有關也與手術操作有關②注意高濃度長效局麻藥有血管收縮作用③硬膜外腔負壓試驗使用空氣缺血性損傷第二十三頁，共40頁。原因：蛛網膜下腔誤加藥物局麻藥使用不當（高濃度、長時間）藥物沾染消毒劑藥物制劑和保護劑表現：短暫神經綜合征（TNS）馬尾綜合征（CES）化學性損傷第二十四頁，共40頁。①多發(fā)生在腰麻后12－36h，持續(xù)2天到一周，多以臀部為中心放射性向下肢擴散，疼痛多為鈍性或放射痛，疼痛程度中等或劇烈②不遺留感覺和運動障礙③脊髓和神經根影像學及電生理均無變化化學性損傷--短暫神經綜合征（TNS）第二十五頁，共40頁。馬尾綜合征的表現①是以脊髓圓錐水平以下神經根受損為特征的臨床綜合癥②以S2-4損傷引起的臨床表現為主，如不同程度的會陰部感覺缺失、大便失禁，尿道括約肌麻痹，嚴重者大小便失禁③當L5-S1受累時可表現為鞍型感覺障礙，進一步發(fā)展可能導致下肢特別是膝以下部位的運動障礙、膝跳反射及足底反射等也可減弱或消失化學性損傷—馬尾綜合征（CES）第二十六頁，共40頁。發(fā)生馬尾綜合征的原因：①藥物誤加②穿破硬膜后處理錯誤③蛛網膜下腔置入硬膜外導管加入局麻藥行連續(xù)腰麻加藥錯誤。④穿破硬膜后蛛網膜下腔置管行連續(xù)腰麻不是禁忌，但要注意正確的加藥方式⑤消毒劑消毒皮膚沒有擦干、消毒劑污染藥物化學性損傷—馬尾綜合征（CES）第二十七頁，共40頁。

椎管內阻滯—神經損傷部位（類型）1、脊髓損傷2、圓錐損傷3、馬尾綜合征4、神經根損傷第二十八頁，共40頁。原因：隱性脊柱裂或脊髓栓系患者施行硬膜外麻醉硬膜外穿刺時持針不穩(wěn)或進針過深腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外置管入蛛網膜內在損傷脊髓內注射藥物表現：①癥狀：劇烈疼痛，可伴有一過性意識喪失，脊髓橫貫性傷害時血壓偏低而不穩(wěn)。②體征：損傷感覺障礙與穿刺點不在一個平面：上胸段低1個節(jié)段，中胸段低2個節(jié)段，下胸段對應腰髓。③輔助檢查：MRI顯示進針緣邊界模糊，而進針對側清晰。脊髓損傷第二十九頁，共40頁。表現①主要為根性疼痛，典型的伴發(fā)癥狀是“腦脊液沖擊癥（脊髓震蕩？）”②病程3天內最疼，然后逐漸減輕，兩周內多數緩減或消失③由穿刺引起的神經根損傷往往表現為1或2根脊神經根炎的癥狀，除非有蛛網膜下腔出血，一般不會出現廣泛性脊神經受累

神經根損傷第三十頁，共40頁。典型的表現①在穿刺針置入后，患者主訴疼痛。腦脊液正常流出，局麻藥容易注入，并且神經阻滯正常起效。②恢復期間，單側肢體麻木，隨之出現L5至S1支配區(qū)疼痛或者感覺異常、足下垂，有些患者出現尿路癥狀感覺癥狀可能持續(xù)數月或數年③輔助檢查：MRI顯示，在穿刺針置入時疼痛及隨后大腿出現癥狀的那側，在穿刺椎體水平，脊髓圓錐內出現空洞或血腫

圓錐損傷第三十一頁，共40頁。圓錐損傷的原因：常用的確定腰椎間隙的標準方法：從雙側髂嵴連線的Tuffier氏法這種方法可能不準確，特別是在肥胖或者妊娠孕婦

圓錐損傷第三十二頁，共40頁。①相對于脊髓，Tuffier氏連線不是恒定的位置②脊麻穿刺點不應有意高于L3棘突③筆尖式脊麻針開口前至少要有1mm盲端④腰穿針進針時必須輕柔、穩(wěn)妥⑤如果懷疑針尖進入蛛網膜下腔，應立即停止進針⑥如果患者不合作，應該放棄操作減少脊麻損傷圓錐的記憶要點第三十三頁，共40頁。前言概述1產科神經損傷2椎管內阻滯神經損傷3椎管內神經損傷的應對措施45總結第三十四頁，共40頁。詳細詢問病史回顧穿刺過程和分娩過程?？茣\神經系統(tǒng)系列檢查：肌電圖、神經電生理檢查、影像學檢查椎管內神經損傷的診斷第三十五頁，共40頁。超急性期：出血數十分鐘內---CT急性期：出血2天內---CT亞急性期：3天-3周---MRI慢性期：3周以后---MRI椎管內出血CT--MRI如何選擇3天CTMRI第三十六頁，共40頁。及時發(fā)現和處理，將病人損失減小到最小是基本原則脊髓完全耐受缺血與缺氧的時間是45min若截癱持續(xù)8h以上雖行手術但難以恢復神經功能椎管內占位導致神經組織和血供受壓診斷和治療延遲（癥狀出現后6～12小時）可能導致災難性后果因導管壓迫引起的脊髓