急性脾心痛幻燈3

急性脾心痛幻燈3第一頁(yè)，共42頁(yè)。目的：熟悉急性脾心痛的診斷和治療，掌握中醫(yī)對(duì)本病的辯證施治。課前提問(wèn)：急性脾心痛相當(dāng)于西醫(yī)的那種疾??？急性脾心痛用中藥治療療效確切嗎？第二頁(yè)，共42頁(yè)。一、概念急性脾心痛是一種常見(jiàn)的內(nèi)科急癥，臨床以腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等為主要臨床表現(xiàn)。病重者，腹痛持續(xù)難忍，且呈陣發(fā)性加劇，脘腹脹悶，嘔吐劇烈，壯熱不退。甚者面色蒼白，四肢厥冷，喘促，脈微欲絕。嚴(yán)重者，可見(jiàn)肌膚紫斑，神昏，抽搐。第三頁(yè)，共42頁(yè)。脾心痛始見(jiàn)于《靈樞·厥病》，其曰：“厥心痛，痛如以錐刺其心，心痛甚者，脾心痛也?！闭f(shuō)明本病的主要癥狀為心痛甚。綜觀(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，中醫(yī)類(lèi)似本病的記載很多，散見(jiàn)于胃脘痛、結(jié)胸、膈痛、肝胃不和等門(mén)類(lèi)中。但確切地講，脾心痛可稱(chēng)之為“胰心痛”。急性脾心痛相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性胰腺炎。本病好發(fā)于青壯年，女性多于男性。病程通常3~7天。嚴(yán)重者，病情復(fù)雜，常出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，甚者出現(xiàn)臟真衰敗，多臟器衰竭等危候。第四頁(yè)，共42頁(yè)。第五頁(yè)，共42頁(yè)。第六頁(yè)，共42頁(yè)。第七頁(yè)，共42頁(yè)。第八頁(yè)，共42頁(yè)。第九頁(yè)，共42頁(yè)。（Cullen征）第十頁(yè)，共42頁(yè)。Grey-turner征第十一頁(yè)，共42頁(yè)。第十二頁(yè)，共42頁(yè)。二、病因與病機(jī)

對(duì)于本病的病因，古人已有明確的論述，如《丹溪心法．心脾痛》就曾曰：“假如心痛，有因平日喜食熱物，以致死血留于胃口作痛”?！豆沤襻t(yī)鑒》亦云：“夫胃脘心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物，內(nèi)有郁熱，素有頑痰死血、或因惱怒氣滯，蟲(chóng)動(dòng)作痛，種種不同”。皆說(shuō)明了飲食不節(jié)、情志不遂、蟲(chóng)體內(nèi)擾以及頑痰死血是本病發(fā)病的主要原因。第十三頁(yè)，共42頁(yè)。病機(jī):暴飲暴食酗酒無(wú)度濕熱內(nèi)生阻滯氣機(jī)不通則痛氣滯濕阻郁久化熱熱毒內(nèi)生熏灼血絡(luò)充斥于體內(nèi)外皮膚瘀斑正氣不支邪毒橫逆出血、脫證、心衰、肺衰、神昏第十四頁(yè)，共42頁(yè)。三、診斷

疾病診斷要點(diǎn)

病人素有膽疾、胃病或蛔蟲(chóng)病史。多因暴飲暴食、酗酒、情緒激動(dòng)等誘發(fā)。呈突然發(fā)作的中上腹或左上腹疼痛，向左側(cè)腰背部放射，可陣發(fā)性加劇，拒按或可觸及包塊，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱。嚴(yán)重者，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛加劇以及肌膚紫斑，甚或發(fā)生厥脫。第十五頁(yè)，共42頁(yè)。證候診斷要點(diǎn)

本病的病因較為復(fù)雜，有飲食不節(jié)、情志不暢、蛔蟲(chóng)上擾及創(chuàng)傷等，然其病機(jī)總屬氣機(jī)逆亂，熱毒熾盛。臨床以邪實(shí)為主。但若熱毒內(nèi)陷，傷陰損陽(yáng)，正虛邪陷，亦可發(fā)生厥脫。熱毒熾盛

腹痛加劇，且出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸以及肌膚紫斑，嚴(yán)重者可發(fā)生厥脫。膽胰濕熱突發(fā)中上腹脹悶疼痛，伴有惡心、嘔吐，發(fā)熱，或黃疸等膽系癥狀。第十六頁(yè)，共42頁(yè)。四、鑒別診斷

急性膽脹以右脅下劇烈絞痛為主癥，常突然發(fā)病，陣發(fā)性加劇，牽及右肩胛，多伴見(jiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，惡心嘔吐，厭食油膩。右脅下多壓痛。B超示膽囊增大，膽壁粗糙。真心痛雖可見(jiàn)上腹部劇痛，但以突發(fā)劇烈的胸骨后疼痛、憋悶壓迫感為主。發(fā)病年齡多在40歲以上。心電圖、血清標(biāo)志物均有明顯異常，血、尿淀粉酶正常，胰腺B超、CT無(wú)異常。急性胃痛急性胃痛是以上腹部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種急性疾病，可伴有惡心、嘔吐，但其腹痛以鈍痛、隱痛為常見(jiàn)，且疼痛程度一般不如脾心痛之劇烈。血、尿淀粉酶及胰腺B超、CT均正常。第十七頁(yè)，共42頁(yè)。五、相關(guān)檢查血、尿淀粉酶大多數(shù)病人在癥狀發(fā)作后2~12小時(shí)，血清淀粉酶升高，超過(guò)500單位應(yīng)考慮本病。尿淀粉酶增高稍晚，一般在發(fā)病后12~24小時(shí)，超過(guò)600單位有診斷價(jià)值。周?chē)蟀准?xì)胞計(jì)數(shù)常升高，80%的病人白細(xì)胞在（10~25）×109/L，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)核左移現(xiàn)象。超聲波檢查超聲波檢查對(duì)診斷和鑒別水腫型和出血型急性胰腺炎有一定幫助。CT檢查對(duì)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，附近器官是否累及，可提供詳細(xì)資料。第十八頁(yè)，共42頁(yè)。六、辨證施治

辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)，腹痛拒按為實(shí)，喜按為虛。

治則要點(diǎn)：實(shí)證以通下為用，虛證以溫通為用，總之本病強(qiáng)調(diào)通法。第十九頁(yè)，共42頁(yè)。臨床常見(jiàn)證型：（1）熱毒熾盛腹痛加劇，按之痛甚，且出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、黃疸以及肌膚紫斑，嚴(yán)重者可發(fā)生厥脫，舌質(zhì)紅降，苔黃燥，脈弦數(shù)。【證機(jī)概要】熱毒內(nèi)生，熏灼血絡(luò)，充斥于體內(nèi)外?！局畏ā壳鍩峤舛?，佐以通絡(luò)?！咎幚怼?/p>

方藥：大承氣湯：大黃、厚樸、枳實(shí)、芒硝；或大柴胡湯：大黃、柴胡、法夏、黃芩、白芍、枳實(shí)、生姜、大棗。第二十頁(yè)，共42頁(yè)。

什么是陽(yáng)明腑實(shí)證？大承氣湯是用于陽(yáng)明腑實(shí)證，脾心痛的病人屬于陽(yáng)明腑實(shí)證嗎？陽(yáng)明腑實(shí)證的成因是：熱盛傷津，津傷化燥，因燥成實(shí)，邪熱與陽(yáng)明糟粕相結(jié)，形成陽(yáng)明腑實(shí)證。陽(yáng)明腑實(shí)證的證候特征：1、全身毒熱內(nèi)盛的證候；2、腹部的實(shí)證表現(xiàn)，以上1、2必須同時(shí)存在，才能診斷陽(yáng)明腑實(shí)證。如果只有1，只能診斷為陽(yáng)明胃熱證，如果只有2，只能診斷為雜病腹?jié)M實(shí)證。脾心痛的病人符合陽(yáng)明腑實(shí)證或雜病腹?jié)M實(shí)證。第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。

為什么不選小承氣湯和調(diào)胃承氣湯？三承氣湯的區(qū)別在那里？以熱盛為主的用調(diào)胃承氣湯，以腑實(shí)證為主的用小承氣湯，兩者兼有的用大承氣湯。為什么還可以用大柴胡湯呢？大柴胡湯的主治證是：少陽(yáng)不和，兼陽(yáng)明里實(shí)證(胸脅滿(mǎn)而嘔、日晡所發(fā)潮熱，不大便，舌苔黃燥)。第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。使用中藥的技巧：并發(fā)腸麻痹、腹脹甚者，置保留胃管以胃腸減壓，通過(guò)服中藥促進(jìn)腸蠕動(dòng)，中藥效果不明顯時(shí)加硫酸鎂口服；如中藥潴留于胃，則抽出胃中的中藥液；中藥灌腸也是促進(jìn)腸蠕動(dòng)。第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。（2）膽胰濕熱突發(fā)中上腹脹痛，陣陣加重，伴惡心，頻繁嘔吐，或發(fā)熱，或黃疸，口苦、口膩，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。【證機(jī)概要】濕熱阻滯，不通則痛?！局畏ā壳鍩崂麧裰雇础５诙捻?yè)，共42頁(yè)?！咎幚怼竣俜剿帲糊埬憺a肝湯：龍膽草、澤瀉、川木通、車(chē)前子、當(dāng)歸、柴胡、生地黃、黃芩、梔子、生甘草。加減法：腹痛甚，大便不通者，合大承氣湯（中病即止）；嘔吐頻繁者，合黃連蘇葉湯；有黃疸者，合茵陳蒿湯（腹瀉后停用大黃）；高熱不退者，加用清開(kāi)靈注射液（0.9%生理鹽水或5%糖鹽水200ml＋清開(kāi)靈60ml~100ml）。②針灸：針刺足三里、陽(yáng)陵泉。嘔吐者加內(nèi)關(guān)；疼痛甚者加上脘、中脘。第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。七、診療權(quán)變

本病發(fā)病突然，變化迅速，病勢(shì)兇猛。一般經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療，多數(shù)病人可以轉(zhuǎn)危為安。但若出現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮手術(shù)。①急性脾心痛在治療過(guò)程中出現(xiàn)全腹疼痛，或上腹部繃急疼痛，且有壓痛、反跳痛，伴高熱、黃疸者；②發(fā)病急、進(jìn)展快、出現(xiàn)厥脫傾向者；③由膽系疾患引起的急性脾心痛，經(jīng)非手術(shù)治療反而加重者。第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。八、預(yù)防與調(diào)護(hù)急性脾心痛的輕癥患者一般不需禁食，宜給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，但應(yīng)禁食肥甘、生冷、粘膩及刺激性食物，且易少食多餐，忌暴飲暴食、酗酒。重癥患者則應(yīng)禁食，同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓術(shù)。要密切觀(guān)察病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓等變化，注意皮膚色澤、膚溫、腹痛等情況的改變，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告，以采取必要的措施控制病情的進(jìn)一步發(fā)展。平時(shí)要調(diào)節(jié)情志，保持心情舒暢，避免郁怒。手術(shù)病人要做好各種手術(shù)護(hù)理。第二十七頁(yè)，共42頁(yè)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)：

一、概念：急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是多種病因?qū)е乱仍谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、酶出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。

病因：膽石癥與膽道疾病（膽道感染或膽道蛔蟲(chóng)）；大量飲酒或暴飲暴食；胰管阻塞；手術(shù)與創(chuàng)傷；內(nèi)分泌與代謝障礙；感染；藥物等。

二、病因及發(fā)病機(jī)制第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。第三十頁(yè)，共42頁(yè)。三、西醫(yī)診斷

(一)診斷要點(diǎn)1、持續(xù)性(中上)腹痛并壓痛2、血清淀粉酶/脂肪酶升高3、影像學(xué)或手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、壞死等直接或間接表現(xiàn)具備第一項(xiàng)在內(nèi)兩項(xiàng)以上并排除其他疾病可作出診斷。第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。重癥急性胰腺炎診斷輕癥急性胰腺炎標(biāo)準(zhǔn)+局部并發(fā)癥或/和器官衰竭1、臨床表現(xiàn)：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚斑點(diǎn)狀等休克癥狀2、體征：腹膜炎征、Grey-Turner征或Cullen征3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著降低<2mmol/L、血糖>11.2mmol（無(wú)DM史）、血尿淀粉酶突然下降4、腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性腹水第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。（Cullen征）第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。Grey-turner征第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。(二)鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔膽石癥和急性膽囊炎急性腸梗阻心肌梗死第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。四、治療治療原則:減少胰液分泌，保持水和電解質(zhì)及酸堿平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，抑制胰酶活性，對(duì)癥止痛，防治合并癥。第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。治療措施

1．監(jiān)護(hù)，禁食，予胃腸減壓。2．建立靜脈通道，保持水和電解質(zhì)及酸堿平衡，積極補(bǔ)充液體及電解質(zhì)，維持有效血容量，對(duì)休克者應(yīng)給予白蛋白、鮮血或血漿代用品。3．營(yíng)養(yǎng)支持第三十七頁(yè)，共42頁(yè)。治療措施4、抗菌藥物重癥胰腺炎常規(guī)使用抗生素，有預(yù)防胰腺壞死合并感染的作用。5、減少胰液分泌生長(zhǎng)抑素具有抑制胰液和胰酶分泌，抑制胰酶合成的作用。生長(zhǎng)抑素和其類(lèi)似物八肽療效較好。6、抑制胰酶活性?xún)H用于重癥胰腺炎的早期，但療效尚有待證實(shí)。第三十八頁(yè)，共42頁(yè)?？偨Y(jié)

急性胰腺炎是具有中醫(yī)優(yōu)勢(shì)的病種，即或是重癥胰腺炎采用中西醫(yī)結(jié)合治療也會(huì)取得較好療效，中醫(yī)治療關(guān)鍵是要掌握病因病機(jī)，辯證準(zhǔn)確，尤其要鑒別虛實(shí)，辨明是雜病的腹?jié)M還是陽(yáng)明腑實(shí)，或少陽(yáng)陽(yáng)明合病，治療才能做到有的放矢，總之治法上要以通為用。同時(shí)防治合并癥，維持水鹽電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，做好調(diào)護(hù)，掌握好手術(shù)指征。第三十九頁(yè)，共42頁(yè)。病案練習(xí)：

黃某某，女，60歲，病案號(hào)：176405，因“中上腹部持續(xù)性疼痛伴嘔吐15小時(shí)”入院，入院后急查血淀粉酶534u/L(正常為40-100u/L)，尿淀粉酶1306u/L(正常為0-600u/L),脂肪酶1392u/L(