如何進行床邊護理系統(tǒng)評估

如何進行床邊護理系統(tǒng)評估第一頁，共22頁。實施評價計劃診斷評估護理程序第二頁，共22頁。正確運用系統(tǒng)評估的基本方法和技巧根據(jù)評估所見區(qū)分正常與異常體征掌握床邊護理系統(tǒng)評估流程課堂目標重點！第三頁，共22頁。評估流程核對病人（腕帶、床頭卡）自我介紹詢問體位是否舒適，是否需要如廁第四頁，共22頁。面容與表情是評價個體情緒狀態(tài)的重要指標。某些疾病可出現(xiàn)一些特征性的面容和表情。甲亢面容二尖瓣面容

慢性病容

貧血面容評估流程

急性發(fā)熱面容第五頁，共22頁。體位指患者身體在臥位時所處的狀態(tài)。某些疾病可出現(xiàn)一些特征性體位。

1.自主體位

2.被動體位

3.強迫體位評估流程第六頁，共22頁。皮膚：1、顏色異常：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著。2、彈性異常：彈性減弱見于長期消耗性疾病或嚴重脫水者。3、水腫異常：凹陷性水腫

非凹陷性水腫

評估流程第七頁，共22頁。皮膚：

水腫程度

1.輕度：僅見于眼瞼、脛骨前及踝部皮下組織，指壓后輕度凹陷，平復(fù)較快。2.中度：全身組織均可見明顯水腫，指壓后出現(xiàn)較深凹陷，平復(fù)緩慢。

3.重度：全身組織嚴重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出，可伴有胸、腹腔積液，外陰部也可有明顯水腫。

評估流程第八頁，共22頁。詢問夜間睡眠情況，順勢看十指毛細血管充盈，眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看），瞳孔對光反射情況（雙眼看天花板）?？谇火つな欠裢暾?，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）。如有頸部留置針，注意查看刻度，固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不適。評估流程第九頁，共22頁。評估流程詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣促等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對稱聽診六個象限?！尰颊吲浜仙詈粑７尾柯犜\順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。前胸：鎖骨中線和腋前線。側(cè)胸：腋中線、腋后線。背部：肩胛線。第十頁，共22頁。啰音：濕啰音特點：吸氣明顯、部位恒定、性質(zhì)不易變。分類：響亮、非響亮；大、中、小及捻發(fā)音。干啰音特點：呼氣明顯、易變。分類：高調(diào)干啰音，多發(fā)生于較小支氣管或細支氣管。評估流程第十一頁，共22頁。聽診心率，脈搏，時間均>30秒,如有心律不齊，需聽診1分鐘。心臟聽診順序﹕二尖瓣區(qū)﹕在心尖部。主動脈瓣區(qū)﹕在胸骨右2肋間。肺動脈瓣區(qū)﹕在胸骨左2肋間。三尖瓣區(qū)﹕在劍突下端稍偏左處。評估流程第十二頁，共22頁。左上腹左下腹右上腹右下腹評估流程腹部評估方法腹部檢查按視聽叩觸第十三頁，共22頁。

腹部視診評估內(nèi)容

腹部外形腹部呼吸運動腹壁靜脈胃腸型和蠕動波臍部和腹壁皮膚評估流程第十四頁，共22頁。評估流程

腹部聽診評估內(nèi)容：腸鳴音：正常4~5次/分。振水音：空腹或餐后6-8小時仍聞及振水音可能出現(xiàn)(幽門梗阻、胃擴張)血管雜音第十五頁，共22頁。直接叩診法間接叩診法：常用評估流程

腹部叩診評估內(nèi)容：第十六頁，共22頁。（1）病人仰臥、頭枕高、兩下肢屈曲略分開。（2）囑病人張口作腹式呼吸運動，必要時可以和病人談話以分散注意力。順序﹕

從健康部位→病變區(qū)域，一般從左下

腹沿逆時針方向?qū)⒏共扛鲄^(qū)依次進行。評估流程

腹部觸診評估方法：第十七頁，共22頁。腹部情況：（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。（聽診）四個象限腸鳴音——可以順或逆時針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。（叩診）腹部有無移動性濁音。（觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛——觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松(同時作好疼痛評分）。評估注意事項第十八頁，共22頁。詢問患者進食情況和兩便情況。如有引流管，檢查各個引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。如有導(dǎo)尿管，檢查導(dǎo)尿管是否固定，尿液情況，觸摸膀胱有無明顯充盈。檢查背部及骶尾部皮膚情況。檢查雙下肢有無明顯水腫。檢查足背動脈搏動情況。評估注意事項第十九頁，共22頁。檢查四肢肌力。雙上肢——握力。雙下肢——逐一抬起，離開床單，抵抗阻力。檢查完畢，整理床單位?？偨Y(jié)主要存在的問題，讓患者