呼 吸 機(jī) 的 撤 離 及 困 難 脫 機(jī) 的 對(duì) 策

呼吸機(jī)的撤離及艱苦脫機(jī)的對(duì)策之羊若含玉創(chuàng)作廣州市第一人平易近醫(yī)院中心ICU一、呼吸機(jī)的撤離機(jī)械通氣的撤離是指行機(jī)械通氣患者在原發(fā)病得到掌吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的進(jìn)程(簡(jiǎn)稱撤機(jī)).機(jī)械通氣的撤離進(jìn)程是一個(gè)重要的臨床問(wèn)題.當(dāng)導(dǎo)致呼衰的病因好轉(zhuǎn)后，應(yīng)盡快開(kāi)端撤機(jī).延遲撤機(jī)將增加醫(yī)療費(fèi)用和機(jī)械通氣并發(fā)癥的產(chǎn)生，過(guò)早撤機(jī)又可導(dǎo)致撤機(jī)失敗，增加再插管率和病死率.1、積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件一旦病人上機(jī)，除了有效改正引起呼吸衰竭的直接原因外，還應(yīng)從保持呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力，改良外周呼吸肌肌力和耐力，下降呼吸前、后負(fù)荷等多個(gè)環(huán)節(jié)創(chuàng)造條件，積極地為撤機(jī)創(chuàng)造條件.的首要條件.只有在這一條件具備后，才可以斟酌撤機(jī)問(wèn)題.促進(jìn)、改良患者呼吸泵的功效.a、保持患者呼吸中樞適宜的神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力.撤機(jī)前應(yīng)使患者有優(yōu)越的睡眠，盡量防止使用鎮(zhèn)靜劑；改正代謝性堿中毒，以免反射性地引起肺泡通氣量下降；改正沾染中毒、電解質(zhì)紊亂等原因所致腦病.b、改正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲憊的因素.長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，使呼吸肌能量供給缺乏，肌力下降并會(huì)導(dǎo)致呼吸肌萎縮,使呼吸肌難于適應(yīng)撤機(jī)時(shí)的負(fù)荷增加.在機(jī)械通氣中積極、適量地填補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)，將對(duì)保持呼吸肌功效有極大幫忙.長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者亦常歸并呼吸肌的廢用性萎縮.在病情允許并注意防止呼吸肌疲憊的前提下,及早改用部分通氣支持,加一部分呼吸負(fù)荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的廢用性萎縮.低鉀、低鎂、低磷、低鈣血癥會(huì)影響呼吸肌的收縮功效,需積極改正.維持優(yōu)越的循環(huán)功效和氧輸送才能是撤機(jī)的重要前提條件一般認(rèn)為撤機(jī)前患者的血壓、心率、心輸出量宜根本在正常規(guī)模并保持穩(wěn)定,無(wú)心律失常,外周灌注優(yōu)越,低于100g/L.低氧、高碳酸血癥、酸中毒將使呼吸肌肌力下降,需依據(jù)患者的布景疾病情況將其維持在一個(gè)可以耐受的規(guī)模內(nèi).（3）減小呼吸負(fù)荷和呼吸功耗a、減小呼吸阻力減小患者氣道阻力.增加氣流阻力，需盡可能采取大口徑導(dǎo)管；呼吸機(jī)管道細(xì)致或過(guò)長(zhǎng)及某類型的濕化器對(duì)氣道阻力有較大影響，需盡量更換；呼吸機(jī)參數(shù)中吸氣流速設(shè)置過(guò)低將增加吸氣做功；有條件采取流量觸發(fā)型或有2功效的呼吸機(jī),有助于削減患者呼吸功耗.減小內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）.PEEPi的存在會(huì)引起吸氣功耗增加.減小PEEPi主要辦法是加用一個(gè)小于PEEPi的PEEP，可以起到下降吸氣做功和延緩呼吸肌疲憊的作用.另一種減小PEEPi的辦法為改良通氣后使呼吸頻率下降，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而起到下降PEEPi的作用.b、削減呼吸前負(fù)荷發(fā)燒、沾染中毒、代謝性酸中毒會(huì)顯著增加氧耗和二氧化碳產(chǎn)生量,使通氣量增加，呼吸負(fù)荷加大，撤機(jī)前應(yīng)盡力改正防止熱量攝入過(guò)多,削減營(yíng)養(yǎng)成分中碳水化合物比例,適當(dāng)增加脂肪產(chǎn)熱比例，以下降二氧化碳產(chǎn)生量，減小呼吸負(fù)荷.(4)幫忙患者做好撤機(jī)的心理準(zhǔn)備，取得患者的合營(yíng)2撤離機(jī)械通氣時(shí)機(jī)的掌握(1)呼吸泵功效剖斷：下述指標(biāo)提示呼吸泵功效可根本知足自主呼吸需要，可以斟酌撤機(jī):最大吸氣負(fù)壓>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮氣量>3~5ml/kg(幻想體重)；靜息分鐘通氣量<10L/min，呼吸頻率<25~35次/吸指數(shù)(f/VT)若/<80，提示易于撤機(jī)；若為80~105,需謹(jǐn)嚴(yán)撤機(jī)；大于105則提示難于撤機(jī).呼吸頻率和呼吸形式是撤機(jī)前、中、后均需親密不雅察的指標(biāo).呼吸頻率具有對(duì)撤機(jī)耐受性的綜合評(píng)價(jià)意義；淺快呼吸指數(shù)是近年來(lái)較受提倡的指標(biāo)；出現(xiàn)胸腹抵觸呼吸可較為靠得住地提示產(chǎn)生了呼吸肌疲憊,需延緩撤機(jī).撤機(jī)前PO2≥60mmHg(FiO2<40%),PO2/FiO2(氧合指數(shù))>200；撤機(jī)前PCO2達(dá)根本正常規(guī)模(30~50mmHg)或在患者達(dá)緩解期水平，撤機(jī)PCO2增高幅度<10mmHg.(3)撤機(jī)篩查試驗(yàn)：導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或祛除后應(yīng)開(kāi)端進(jìn)行撤機(jī)的篩查試驗(yàn)，篩查試驗(yàn)包含4項(xiàng)內(nèi)容：①導(dǎo)致機(jī)械通氣的病因好轉(zhuǎn)或被祛除.②氧合指標(biāo)：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；對(duì)于COPD患者：，，PaO2>50mmHg.③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無(wú)心肌缺血?jiǎng)討B(tài)變更，臨床上無(wú)顯著低血壓(不需要血管活性藥物治療或只需要小劑量藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1).④有自主呼吸的才能.、撤機(jī)的技巧辦法自主呼吸試(SBT)：是指運(yùn)用管或低水平支持的自主呼吸模式(或)于接收有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過(guò)短時(shí)間(30分鐘~2小時(shí))的動(dòng)態(tài)不雅察,斷定撤機(jī)成功的可能性.今朝較準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)撤機(jī)辦法是3minSBT，包含3minT管試驗(yàn)和CPAP、5cmH2OPSV試驗(yàn).3min自主呼吸通事后，持續(xù)自主呼吸30~120min，如患者可以或許耐受則可以預(yù)測(cè)撤機(jī)成功.成功者多可耐受撤機(jī)，但亦有少部分患者在成功后撤機(jī)失敗，因此試驗(yàn)成果只能為預(yù)測(cè)撤機(jī)、拔管提供參考.SBT成功的客不雅指標(biāo)：動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo):(FiO2<0.40,SpO2≥；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg)；血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定(HR<120~140次/min且HR轉(zhuǎn)變<20%,縮壓<180~200mmHg并>90mmHg、血壓轉(zhuǎn)變<20%,不需用血管活性藥)；呼吸(呼吸頻率≤30~35次/min,呼吸頻率轉(zhuǎn)變≤50%).SBT失敗的主不雅臨床評(píng)估指標(biāo)：精力狀態(tài)的轉(zhuǎn)變(例如:嗜睡、暈厥、興奮、焦炙)；出汗；呼吸做功增加(使用幫助呼吸肌,抵觸呼吸).建議：通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)的患者,應(yīng)進(jìn)行SBT.當(dāng)SBT失敗的原因改正后，每日可進(jìn)行1次SBT，沒(méi)有需要1d內(nèi)多次重復(fù)的進(jìn)行SBT.呼吸系統(tǒng)異常很少在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，1d的SBT對(duì)患者沒(méi)有幫忙.以逐漸削減通氣支持水平的方法撤機(jī)：主要有同步間歇指令通氣(SIMV)方法撤機(jī)；壓力支持通氣(PSV)方法撤機(jī)；SIMV+PSV方法撤機(jī).SIMV方法：撤機(jī)時(shí),隨著患者自主呼吸功效的恢復(fù)，漸減頻分逐漸增加，直至頻率達(dá)2~4次/分鐘后不再下調(diào)，維持2~4小時(shí)后若情況穩(wěn)定,可以脫離呼吸機(jī).PSV：可以依據(jù)需要,以一定的吸氣壓力來(lái)幫助患者吸氣，幫忙戰(zhàn)勝機(jī)械通氣管路阻力和增加潮氣量.撤機(jī)進(jìn)程中，通過(guò)逐漸下降吸氣幫助壓力的水平來(lái)逐漸加大每次呼吸中呼吸肌的負(fù)荷，直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸，當(dāng)吸氣幫助壓力調(diào)至剛可戰(zhàn)勝通氣管路阻力的水平(一般為5~6cmH2O左右)，穩(wěn)定4~6小時(shí)后即可斟酌脫機(jī).SIMV與PSV的聯(lián)合方法：已成為臨床上較為經(jīng)常使用的撤機(jī)手段，它可以使撤機(jī)進(jìn)程加倍平穩(wěn)，尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊沿狀態(tài)的病例.這種方法在強(qiáng)制通氣(SIMV)的間期仍向自主呼吸提供一定水平的吸氣幫助壓力(PSV)，撤機(jī)開(kāi)端時(shí)將頻率調(diào)至可使方法提供80%分鐘通氣量的水平，幫助壓力調(diào)至可戰(zhàn)勝通氣管路阻力的水平以上(至少大于5cmH2O),然后先將的頻率下調(diào)，當(dāng)調(diào)至0~4次/分后,再將壓力水平逐漸下調(diào)，直至5~6cmH2O左右，穩(wěn)定4~6小時(shí)后可以脫機(jī).有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣：序貫通氣是指急性呼吸衰竭患者行有創(chuàng)通氣后，在未達(dá)到拔管-撤機(jī)尺度之前即撤離有創(chuàng)通氣，繼之以無(wú)創(chuàng)通氣，從而削減有創(chuàng)通氣時(shí)間，與有創(chuàng)通氣相關(guān)的并發(fā)癥也因之削減.嚴(yán)重呼吸衰竭患者的治療中運(yùn)用較為成功.實(shí)施序貫通氣的一個(gè)癥結(jié)是正確掌控有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣的切換點(diǎn).在國(guó)內(nèi)，80%~90%的急性加重是由支氣管-沾染引起，急性加重患者樹(shù)立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后，在有創(chuàng)通氣6~7天時(shí)支氣管-肺部沾染多可得到掌握,臨床上表示為痰液量削減、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、胸片上支氣管-肺部沾染影消退，這一肺部沾染得到掌握的階段稱為“肺部沾染掌握窗”，出現(xiàn)肺部沾染掌握窗時(shí)患者痰液引流問(wèn)題已不突出，而呼吸肌疲憊仍較顯著，需要較高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)通氣，繼之無(wú)創(chuàng)通氣，既可進(jìn)一步緩解呼吸肌疲憊，改良通氣功效，又可有效地削減呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等的產(chǎn)生，改良病人預(yù)后.鏟除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)與辦法脫離呼吸機(jī)其實(shí)不就意味著已經(jīng)具備了鏟除氣管內(nèi)導(dǎo)管(氣管插管和藹管切勸導(dǎo)管)的條件.拔管前應(yīng)確認(rèn)患者咳嗽、吞咽反射正常,顯著的產(chǎn)生舌后墜或喉水腫等可致氣道阻塞的臨床傾向后方可斟酌拔管，不然應(yīng)持續(xù)保存氣管內(nèi)導(dǎo)管一段時(shí)間，直至具備上述條件.5、對(duì)通過(guò)SBT或其它撤機(jī)技巧的患者在拔管前應(yīng)評(píng)估氣道通暢程度和呵護(hù)才能.氣道評(píng)估:拔管失敗的原因與撤機(jī)失敗的原因不合.撤機(jī)失敗常指不克不及中斷呼吸機(jī)支持,而拔管失敗的原因多見(jiàn)于上氣道梗阻或患者氣道呵護(hù)才能差、不克不及咳痰.氣管拔管后上氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)增加與機(jī)械通氣的時(shí)間、女性、創(chuàng)傷和重復(fù)性創(chuàng)傷性插管有關(guān).氣道通暢程度的評(píng)價(jià):機(jī)械通氣時(shí),將氣管插管的氣囊放氣以檢討有無(wú)氣體泄漏,可以用來(lái)評(píng)估上氣道的開(kāi)放程度(氣囊漏氣試驗(yàn)).出現(xiàn)拔管后喘鳴的患者可以使用類固醇和(或)腎上腺素〔也可用無(wú)創(chuàng)通氣和(或)氦氧混雜氣〕治療,而不需重新插管.如果患者漏氣量較低,也可在拔管前24h使用類固醇和(或)腎上腺素預(yù)防拔管后喘鳴.還應(yīng)注意,漏氣量變低可能是由于排泄物在氣管插管周圍結(jié)痂形成外皮所致,而非上氣道水腫狹窄.當(dāng)漏氣量低的患者拔管時(shí),應(yīng)將再插管的設(shè)備(包含氣管切開(kāi)設(shè)備)準(zhǔn)備好.氣道呵護(hù)才能的評(píng)價(jià):患者的氣道呵護(hù)才能對(duì)拔管成功是至關(guān)重要的.對(duì)患者的氣道評(píng)估包含吸痰時(shí)咳嗽的力度、有無(wú)過(guò)多的排泄物和需要吸痰的頻率(吸痰頻率應(yīng)>2h次或更長(zhǎng)).肌肉病變和脊髓損傷的患者中,有較好的咳嗽才能時(shí)預(yù)示可以拔管.6、撤機(jī)失敗的原因：機(jī)械通氣大于24h測(cè)驗(yàn)測(cè)驗(yàn)撤機(jī)失敗的患者，應(yīng)尋找所有可能引起撤機(jī)失敗的原因，尤其是那些潛在的、可逆的原因，罕有的原因包含：①神經(jīng)系統(tǒng)因素：位于腦干的呼吸中樞功效失常，可以是構(gòu)造上的(如腦干中風(fēng)或中樞性窒息)，也可以是代謝方面的(如電解質(zhì)紊亂或鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài))；代謝性或藥物性因素也可導(dǎo)致外周神經(jīng)功效失常.②呼吸系統(tǒng)因素：呼吸肌方面包含廢用性肌萎縮,嚴(yán)重的神經(jīng)性肌病或藥物(如神經(jīng)肌肉阻滯劑、氨基糖甙類藥物等)導(dǎo)致的肌病等；呼吸負(fù)荷增加罕有于機(jī)體對(duì)通氣的需求增加和呼吸力學(xué)的轉(zhuǎn)變，如嚴(yán)重沾染時(shí)通氣需求增加，肺水腫、炎癥、纖維化等導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，支氣管狹窄、炎癥及狹窄的氣管插管使氣道阻力增加.③代謝因素：營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)和激素都是影響呼吸肌功效的代謝因素.營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致蛋白質(zhì)分化代謝和肌肉功效的減退，相反，攝食過(guò)度使CO2產(chǎn)生過(guò)多，進(jìn)一步增加了呼吸肌的通氣負(fù)荷，故適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可以或許增加撤機(jī)成功率；電解質(zhì)缺乏也可損害呼吸肌功效，有研究標(biāo)明，正常血磷水平可增加跨膈壓.④心血管因素：對(duì)心功效儲(chǔ)備較差的患者，下降通氣支持可誘發(fā)心肌缺血或心力弱竭，其可能的機(jī)制包含：自主呼吸時(shí)代謝增加使循環(huán)的負(fù)荷增加：膈肌收縮使血液從腹腔轉(zhuǎn)移至胸腔，導(dǎo)致回心血量增加；胸膜腔負(fù)壓增加左心室后負(fù)荷.⑤心理因素：恐怖和焦炙是導(dǎo)致撤機(jī)失敗的非呼吸因素.二、呼吸機(jī)依賴原因及對(duì)策1、對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴原因――主要原因：呼吸肌疲憊.呼吸機(jī)依賴是病人已具備脫機(jī)指征,但脫離呼吸機(jī)后不克不及自行調(diào)節(jié),從而干擾并延長(zhǎng)了脫機(jī)的進(jìn)程.機(jī)械通氣患者由于不克不及說(shuō)話等原因普遍存在著一些不良心理，如重要、恐怖、孤單、浮躁、憂慮、抑郁、依賴、失望等情緒給脫機(jī)帶來(lái)晦氣影響，如引起呼吸衰竭原因長(zhǎng)期得不到解決，會(huì)使病人對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴；如肺部嚴(yán)重病損、功效不全基本上并發(fā)嚴(yán)重肺部沾染時(shí),容易使患者產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴.呼吸肌疲憊使呼吸肌做功效力減退，呼吸肌“泵”衰竭是呼吸機(jī)依賴產(chǎn)生的主要原因.呼吸肌疲憊是指肌肉在負(fù)荷下運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致其產(chǎn)生力氣和(或)速度的才能下降,這種才能的下降可通過(guò)休息而恢復(fù).與呼吸肌無(wú)力的區(qū)別在于，后者在充分休息后,肌肉產(chǎn)生力氣的才能不克不及恢復(fù).呼吸肌疲憊的發(fā)病機(jī)理：a、中樞疲憊：原發(fā)性呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力缺乏、中樞驅(qū)動(dòng)下調(diào).b、外周疲憊：可以是神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)障礙，或由于肌肉自己的興奮收縮偶聯(lián)障礙所致.慢性阻塞性肺病(COPD)患者由于缺氧、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良及肺氣腫，普遍存在膈肌萎縮,興奮收縮偶聯(lián)障礙,疲憊.c、代謝因素及能量供給缺乏.缺氧、酸中毒(特別是乳酸聚積)、低鎂、低磷、低鈣血癥是罕有的代謝因素.缺氧、pH值下降、乳酸聚積、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、糖原削減、ATP及磷酸肌酸濃度下降等都可導(dǎo)致能量供給缺乏.治療：a、增強(qiáng)中樞驅(qū)動(dòng)力：因中樞疲憊因素所致者,呼吸興奮劑是重要的治療辦法.b、減輕呼吸肌負(fù)荷：下降氣道阻力、增加肺順應(yīng)性；去除增加呼吸肌作功的因素,如發(fā)燒、低氧、酸中毒、運(yùn)動(dòng)等.c、改良呼吸肌的收縮性及耐力：包含營(yíng)養(yǎng)支持、休息,重癥患者應(yīng)注意供給足夠的熱量,特別是蛋白質(zhì)、氨基酸的填補(bǔ).改正代謝紊亂因素,低鎂、低磷、低鈣血癥及高碳酸血癥等.防止：使用下降呼吸肌力的藥物.如異搏定、大環(huán)內(nèi)酯類等.d、藥物治療許多藥物具有增強(qiáng)呼吸肌收縮力的作用.如氨茶堿、參麥注射液(人參、麥冬)、β2受體興奮劑、咖啡因等.臨床上,以氨茶堿、參麥注射液較經(jīng)常使用.e、呼吸訓(xùn)練及休息.特殊的呼吸肌訓(xùn)練能增強(qiáng)呼吸肌的張力和耐力.辦法有:煉,如腹式呼吸、深慢呼吸、縮唇呼吸等;②體外膈肌起搏.2、對(duì)策：存在呼吸肌疲憊，通過(guò)撤機(jī)篩查試驗(yàn)而不克不及撤機(jī)患者，可采納：a、間斷撤機(jī):針對(duì)原有慢性肺功效不全，因某種原發(fā)病對(duì)肺功效損害嚴(yán)重或者是并發(fā)肺部沾染等并發(fā)癥的病人撤離機(jī)械通氣的指征和具體指標(biāo)，雖然已經(jīng)根本