高新區(qū)新農(nóng)合報銷政策規(guī)定

PAGE1高新區(qū)新農(nóng)合報銷政策一、報銷對象：當(dāng)年參合群眾。二、就診須知：（一）患者持卡看病，嚴禁家庭成員之間混用，出現(xiàn)冒名頂替等現(xiàn)象。（二）參合群眾若出現(xiàn)以下行為的，將取消報銷資格：1、將本人《合作醫(yī)療卡》轉(zhuǎn)借給他人就診的；2、開虛假醫(yī)藥收費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)合作醫(yī)療補助基金的；3、因本人不遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦事程序，造成醫(yī)藥費不能補助而無理取鬧的；4、私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護人員弄虛作假的；5、利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行非法謀利的；6、其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定的行為。三、報銷類別及報銷比例（一）門診報銷：普通門診報銷比例為50%，報銷封頂線為170元/人。適用于高新區(qū)范圍內(nèi)鄉(xiāng)村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)。（二）特殊大病門診補償（33種）：起付線為150元，起付線以上的補償比例為60%，當(dāng)年累計報銷封頂線為8000元/人。適用于本市一級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)。（三）一般疾病住院報銷：一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線分別為150元、500元、500元，住院報銷封頂線為每人12萬元。具體規(guī)定：1、區(qū)內(nèi)一級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付線以上部分的報銷比例為85%，實施基本藥物制度的一級定點醫(yī)療機構(gòu)的基本藥物住院報銷比例為95%。2、區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付線以上至1萬元部分的住院報銷比例為70%，1萬以上部分為80%。3、市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付線以上至2萬元部分的住院報銷比例為55%，2萬元以上的部分為65%。4、區(qū)外一、二級及市外三級定點醫(yī)療機構(gòu)：起付線以上部分的住院報銷比例分別為80%、65%、50%。5、各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院患者的針灸治療費用報銷比例為95%，中藥飲片（包括院內(nèi)中藥制劑）和中醫(yī)適宜技術(shù)的住院報銷比例在相應(yīng)報銷比例的基礎(chǔ)上提高20%，但累計不超過95%。6、實施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費納入補償范圍。（四）重大疾病住院報銷：兒童先心病、兒童急性白血病、兒童單純性唇裂、重性精神疾病、乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、血友病、艾滋病、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、智障、孤獨癥等13種重大疾病新農(nóng)合住院報銷比例為80%。在區(qū)級以上定點醫(yī)院發(fā)生的終末期腎病、惡性腫瘤放化療、血友病、重性精神疾病、兒童腦癱、智障、孤獨癥門診費用可參照同級住院報銷比例，回本縣區(qū)審核報銷。對兒童先天性心臟病和急性白血病在新農(nóng)合報銷80%的基礎(chǔ)上醫(yī)療救助在按照20%的比例給予補償。（五）對參合孕產(chǎn)婦等給予適當(dāng)補償：具有我市農(nóng)村戶籍、符合國家定點醫(yī)院出具的診斷證明。住院發(fā)票及費用明細表。病歷復(fù)印件（包括入院記錄、出院記錄、首次病程記錄）。身份證、新農(nóng)合醫(yī)療卡的復(fù)印件。外傷原因及責(zé)任證明。外傷原因及責(zé)任證明，須由本人填寫，注明致傷時間、地點、詳細過程及發(fā)生原因、責(zé)任說明，并承諾“如情況不實由本人承擔(dān)一切責(zé)任”，簽字和按手印。須負責(zé)治療的責(zé)任醫(yī)生簽字，由村（居）委會進行調(diào)查了解群眾，初審、確認所致外傷屬于新農(nóng)合補償范圍后，填寫是否屬實的意見并加蓋公章。再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、縣區(qū)合管辦逐級審查、復(fù)核，進一步確認，經(jīng)縣、鄉(xiāng)、村三級有關(guān)各方調(diào)查核實，認定無他責(zé)任方的，填寫同意報銷意見，加蓋公章。確認不屬于新農(nóng)合補償范圍的，不予出具本證明。無法認定有無責(zé)任方（主要指有疑點不能排除的）和責(zé)任方逃逸的（交警部門出具證明），由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按正常住院報銷比例的60%給予報銷。因見義勇為而造成的外傷，憑縣級公安機關(guān)出具的證明，納入新農(nóng)合報銷范圍。轉(zhuǎn)診規(guī)定：市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診不需辦理轉(zhuǎn)診，到市外新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參合農(nóng)民應(yīng)經(jīng)縣區(qū)轉(zhuǎn)診備案，未按要求辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的（急診等特殊情況除外）按正常報銷比例的60%予以結(jié)算。門診報銷流程門診就醫(yī)參合農(nóng)民持合作醫(yī)療卡參合農(nóng)民持合作醫(yī)療卡本村定點醫(yī)療機構(gòu)診診療隨診隨報住院報銷流程付款給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）定點醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新合管辦理初審、匯總付款給縣區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)縣區(qū)新合管辦公室匯總上報縣區(qū)財政局社?？茖徍丝h區(qū)新合管辦公室審核住院終結(jié)后，患者提供與本地醫(yī)療機構(gòu)相同的報銷材料辦理報銷（材料同左）。住院終結(jié)后，患者持定點醫(yī)療機構(gòu)提供的新農(nóng)合住院身份確認單、出院證明、診斷證明、病歷復(fù)印件、住院發(fā)票、住院費用明細、本人的身份證復(fù)印件、新農(nóng)合醫(yī)療卡復(fù)印件報銷。外地醫(yī)療機構(gòu)，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，填寫轉(zhuǎn)診審批單（由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新合辦提供）本地定點醫(yī)療機構(gòu)住院定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院手續(xù)，并填寫《入院通知書》參合患者持合作醫(yī)療卡、身份證（或戶口簿）付款給鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）定點醫(yī)療機構(gòu)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）新合管辦理初審、匯總付款給縣區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)縣區(qū)新合管辦公室匯總上報縣區(qū)財政局社保科審核縣區(qū)新合管辦公室審核住院終結(jié)后，患者提供與本地醫(yī)療機構(gòu)相同的報銷材料辦理報銷（材料同左）。住院終結(jié)后，患者持定點醫(yī)療機構(gòu)提供的新農(nóng)合住院身份確認單、出院證明、診斷證明、病歷復(fù)印件、住院發(fā)票、住院費用明細、本人的身份證復(fù)印件、新農(nóng)合醫(yī)療卡復(fù)印