肛門性傳播疾病

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肛門直腸疾病

第十八章肛門性傳播疾病

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性傳播疾病是以性交為主要傳播途徑的一些慢性傳染病，以往稱為性病（VenerealDiseases）。傳統(tǒng)所稱的性病，即“經(jīng)典”的性病，僅包括梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫五種。70年代后，其范圍擴大，包括各種性行為能夠傳播的疾病。除前述的5種疾病外，尚包括非淋菌性尿道炎、生殖器皰疹、尖銳濕疣、陰道滴蟲病、陰虱病、疥瘡、生殖器念珠菌病、傳染性軟疣等10多種。近年來，艾滋病和乙型肝炎也已列入性傳播疾病的范圍。以性交為傳播途徑，而病變主要在肛門直腸部位的性病，稱肛門性傳播疾病。第3頁/共51頁第一節(jié)肛門尖銳濕疣

尖銳濕疣，又名圭濕疣、尖銳疣、性病疣、肛門生殖器疣、肛門周圍乳頭瘤。祖國醫(yī)學稱之為“千日瘡”、“悔氣瘡”、“痂瘡”、“枯筋箭”、“疣目”、“鼠乳”。俗稱“瘊子”、“扁瘊”。它是由人類乳頭瘤病毒（HPA）引起的皮膚粘膜新生物型病變，好發(fā)于皮膚與粘膜交界處，常見于外生殖器及肛門周圍等，少數(shù)亦可見于腋窩、臍窩、乳房皺壁、趾縫、口腔粘膜。

第4頁/共51頁【病因】

祖國醫(yī)學認為本病是由于風熱之邪搏于肌膚或血虛風燥，或肝虛血燥，筋氣不榮，以致氣血凝滯，郁于肌膚而生疣。第5頁/共51頁【病因】

現(xiàn)代醫(yī)學認為，尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒（HPV）經(jīng)性交傳播引起，亦有人認為是由乳頭瘤病毒感染致棘層細胞增生而發(fā)?。坏鄶?shù)學者認為長期皮膚潮濕不潔，分泌物刺激，局部磨擦而引起的皮膚慢性炎癥損害，是本病發(fā)生的主要誘因。第6頁/共51頁【癥狀】一、好發(fā)部位

尖銳濕疣多發(fā)生在肛管皮膚與直腸粘膜交界處、肛門緣及外陰部。男性常侵犯冠狀溝、龜頭、尿道口、陰莖系帶和包皮內(nèi)側(cè)，亦可見于陰囊部。有肛交史的人?；几毓苌踔林蹦c尖銳濕疣。女性多發(fā)生在肛周及會陰部、陰道、宮頸，特別多見于陰蒂、陰唇、尿道口，偶見于腋窩、肘窩、臍部、乳房和足趾間等處。第7頁/共51頁二、臨床表現(xiàn)

皮疹初發(fā)為淡紅色針頭大的小丘疹，圓形，柔軟。丘疹逐漸增大，數(shù)目增多，有的孤立散在，有的簇狀排列，鄰近者互相融合，表面凸凹不平，呈乳頭狀，菜花樣或蕈樣，有的根部有蒂。自覺瘙癢，瘙癢呈局限性。皮損的表面潮濕，常為紅色或因分泌物浸潤而呈污灰色。三、發(fā)病年齡

大多在16~30歲，一般女性多于男性。第8頁/共51頁【診斷】根據(jù)肛周有散在性或聚集發(fā)生乳頭狀、菜花樣、柔軟、有蒂的增生物即可診斷。病理學檢查(略)肛門直腸鏡檢查：齒線上下和直腸末端，可見淡紅色乳頭或菜花狀柔軟贅生物，質(zhì)脆，觸之易出血。第9頁/共51頁【鑒別】一、扁平濕疣扁平濕疣多無蒂而呈扁平樣隆起，大小不等，邊緣整齊，邊界清楚，有單生或群生，質(zhì)軟，表面多有破潰。分泌物有臭味。二、增殖性肛門結(jié)核結(jié)核呈疣狀或乳頭狀結(jié)節(jié)增殖，形成片狀，周圍有炎癥紅暈，界線清楚，中央呈乳頭瘤樣突起，有膿性分泌物，呈污穢狀，分泌物培養(yǎng)可查到結(jié)核菌，病理組織檢查，可找到結(jié)核結(jié)節(jié)。第10頁/共51頁三、生殖器癌宮頸癌、陰莖癌及肛門癌多見于中年以后，單發(fā)，有明顯浸潤，性質(zhì)堅硬，常形成潰瘍，易出血，病理組織檢查易于鑒別。四、肛門生殖器鮑文樣丘疹病為多發(fā)性小丘疹，淡紅色或棕紅色，直徑在4mm左右，多見于青壯年，可自行消退，皮損位于龜頭、陰莖、肛門周圍等處。臨床上很象尖銳濕疣，但組織學上類似鮑文氏病改變，活檢可以鑒別。

第11頁/共51頁【治療】一、中醫(yī)治療

1、內(nèi)治法：

按中醫(yī)辨證，本病為肝虛血燥，筋氣不榮。

治療以滋腎水生肝血、潤風燥榮筋氣，用歸芍地黃湯加牛膝、川芎；若有增殖表現(xiàn)為血瘀指征者，治療以活血化瘀為主。第12頁/共51頁2外治法⑴浴洗法⑵熏洗方⑶洗擦劑⑷外敷藥⑸保健洗浴劑第13頁/共51頁二、西藥治療

一般以局部治療為主，在治療中，為預防繼發(fā)細菌感染，可給予抗生素，對疣體較小者，可給予下列藥物外涂。

1、足葉草脂

2、疣瘤液

3、疣敵

4、制汗藥水點涂

5、福爾馬啉、10%硝酸銀溶液、5~10%新潔爾滅、50%碘復液、2%戊二醛、液體石碳酸、5%5-氟脲嘧啶軟膏、20%水楊酸、冰醋酸、25%普達飛倫脂礦物油混懸劑、95%酒精溶液等藥物，任選一種涂擦疣體，亦可取得一定療效。

第14頁/共51頁6、干擾素應用：人白細胞干擾素系采用特定的誘生劑，誘導健康人白細胞產(chǎn)生的具有多種生物活性的一組糖蛋白制劑。主要用于抗病毒、抗腫瘤，并有調(diào)節(jié)宿主防御機制與增強機體免疫功能的作用。無細胞毒性等副作用，在妊娠期使用也十分安全，對母子均無影響。第15頁/共51頁三、物理療法1、激光2、冷凍3、燒灼

①小型疣可用硝酸銀棒灼烙②切除燒灼

四、手術(shù)治療巨大濕疣需手術(shù)治療，可在局麻下行廣泛切除。如個小有蒂者，可用絲線在濕疣根部結(jié)扎，使其壞死脫落，但易復發(fā)，需同時配合藥物治療。第16頁/共51頁第二節(jié)淋病性直腸炎

淋病性直腸炎是由淋球菌引起的急性直腸化膿性感染。男性患者多由同性戀引起，女性患者一般是由于含有淋球菌的膿液由外陰流入肛門直腸而感染。其特點為肛門直腸腫脹疼痛，膿血樣便，伴里急后重，左下腹疼痛。多發(fā)生于19~30歲的男女青年。以男性同性戀者較多。淋球菌潛伏期長短不一，一般為2~14天。第17頁/共51頁【病因】

多因同性戀通過肛門性交時，肛門直腸受到創(chuàng)傷，淋球菌由創(chuàng)口侵入和感染而致病。也可因物品用具直接感染所致，如公共浴池、灌腸、肛溫計等。女性淋病患者多由含有淋球菌的膿液由外陰流入肛門蔓延直腸而發(fā)病。第18頁/共51頁【癥狀】

急性期肛門直腸腫脹疼痛，站立、蹲坐、排便均可引起劇烈疼痛，肛門痙攣性狹窄。膿血便或膿粘液樣便。可伴有左下腹隱痛或疼痛，里急后重。慢性期排便時稍有疼痛，平時肛門不適和瘙癢。第19頁/共51頁【診斷】一、一般情況有同性戀或性亂史，指診可膜到直腸粘膜發(fā)熱，腫脹壓痛。直腸鏡檢查，可見病變在直腸中段，直腸粘膜發(fā)紅、腫脹，有黃白色膿汁分泌。二、實驗室檢查可查到細胞內(nèi)革蘭氏陰性雙球菌（淋球菌）。

第20頁/共51頁【鑒別】

應與細菌性痢疾、阿米巴痢疾、直腸結(jié)核、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別。直腸鏡檢查，粘液鏡檢，細菌培養(yǎng)等即可鑒別。第21頁/共51頁【治療】一、中藥治療1、急性期：治療應以清熱解毒、清利濕熱為主。方用白頭翁湯加減，也可將藥汁保溫灌腸。2、慢性期：治療應理氣溫中止痛，佐以攻邪。3、熏洗法：治療應活血化瘀、消腫止痛、燥濕止癢。方用苦參湯加減，先熏后洗。第22頁/共51頁二、西藥療法

1、首選青霉素

2、聯(lián)合用藥：

青霉素及四環(huán)素或氟哌酸，如對青霉素耐藥或過敏者給以氯霉素，加入生理鹽水100ml中保留灌腸。

3、氟嗪酸

4、壯觀霉素

5、頭孢三嗪第23頁/共51頁第三節(jié)性病性淋巴肉芽腫

性病性淋巴肉芽腫（LymphogranUlomaVener-eaum）又稱第四淋病、腹股溝淋巴肉芽腫（Lympho-granUlomaLguinale）或花柳性淋巴肉芽腫。本病是通過性交傳染的一種急性或慢性衣原體病，表現(xiàn)為直腸炎癥，外生殖器的潰瘍，腹股溝淋巴結(jié)的化膿穿孔和晚期的直腸狹窄、外生殖器橡皮腫等病。第24頁/共51頁【病因病機】

本病由沙眼衣原體L1L2L3血清引起，本病則通過性交傳染，可引起直腸、外生殖器淋巴結(jié)的急性炎癥反應，少數(shù)病例可伴發(fā)腦炎。第25頁/共51頁【流行病學】

以熱帶與亞熱帶多見，如南美、西印度、東西非、東南亞及北美洲。在印度馬德拉斯占STD中的6％，在尼日利亞、贊比亞及盧薩卡占2％。溫帶國家較少，我國少見。發(fā)病年齡多在30歲左右，男女比例為5：1。第26頁/共51頁【癥狀】潛伏期一般為5～21天，平均7～12天，病程可分為三期：一、初期為原發(fā)損害期。男性龜頭、冠狀溝或包皮內(nèi)側(cè)。女性的前庭、小陰唇、子宮頸和后穹隆等處，發(fā)生針尖至黃豆大小的丘皰疹、膿瘡，很快破潰形成邊緣清楚的圓形表淺潰瘍，直徑1～4mm，周圍有紅暈，不痛。本病10～20天自行消退，不留瘢痕，因不產(chǎn)生疼痛，常被忽略不被發(fā)現(xiàn)。第27頁/共51頁二、中期為淋巴播放期

男性易發(fā)腹股溝淋巴病，即腹股溝橫痃。腹股溝淋巴結(jié)逐漸腫大，疼痛，大多為一側(cè)，少數(shù)兩側(cè)。腫大的淋巴結(jié)孤立散在，繼而相互融合，并與皮膚周圍組織粘連成塊。女性病變可直接傳到直腸引起直腸炎和直腸周圍炎，即所謂生殖器肛門直腸綜合征。時而腹瀉、里急后重、腹痛、大便有膿血；時而便秘，但全身癥狀一般不重。直腸鏡檢可見到直腸炎、潰瘍等。第28頁/共51頁三、后遺癥期表現(xiàn)為慢性淋巴管炎引起的橡皮腫和瘢痕收縮引起的直腸狹窄，常在數(shù)年至十余年后發(fā)生。①外生殖器橡皮腫：可發(fā)生在男性陰莖和女性大小陰唇及陰蒂，呈堅實的腫脹肥厚，陰蒂可腫大如雞蛋。②肛門直腸綜合征：直腸因狹窄逐漸產(chǎn)生排便困難，糞便細如鉛筆。

本病尚可引起其他病變，如皮膚上多行性紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、或于腹股溝淋巴結(jié)附近出現(xiàn)紅斑、結(jié)節(jié)、膿腫、潰瘍眼。部分視神經(jīng)乳頭周圍水腫、眼底靜脈擴張彎曲（治愈可消失），結(jié)膜炎、骨膜炎、關(guān)節(jié)炎等。第29頁/共51頁【診斷】一、有不潔性交史。二、在生殖器部位出現(xiàn)過表淺性糜爛與潰瘍。三、1～4周后出現(xiàn)兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)炎。有槽溝征及“噴水壺”狀多數(shù)瘺管，愈后留瘢痕。四、發(fā)生淋巴結(jié)炎時，有發(fā)熱、惡寒、關(guān)節(jié)痛等癥狀。五、實驗室檢查六、病理檢查七、補體結(jié)合試驗八、Frei試驗（因常出現(xiàn)假陽性現(xiàn)已廢棄）第30頁/共51頁【鑒別】一、生殖器皰疹為表淺性小水皰，可破潰糜爛或成淺表潰瘍。需與性病性淋巴肉芽腫初期鑒別，不同點是生殖器皰疹數(shù)目較多、疼痛或灼熱感較重，多為在發(fā)性。二、軟下疳軟下疳橫痃疼痛明顯，化膿時為單腔性，穿孔時只有一個瘺管，同時發(fā)熱畏寒等反應較重，鏈桿菌苗試驗陽性，而Frei試驗陽性。第31頁/共51頁【鑒別】三、梅毒性橫痃橫痃引起的腹股溝淋巴結(jié)腫大為孤立性，不融合，很少化膿破潰，有生殖下疳或下疳史。生殖器硬下疳為糜爛性丘疹，較大，直徑約1厘米，表面平坦，周圍略高，呈紐扣狀。四、直腸癌性病性淋巴肉芽腫至晚期有類似直腸癌的直腸包塊，為瘢痕組織而非菜花狀腫塊，必要時活檢可鑒別。第32頁/共51頁【鑒別】五、直腸克羅恩病早期可有左下腹疼痛，多在餐后加重，排便及排氣后減輕，伴有里急后重，便次增多，便質(zhì)稀或腹瀉。后期直腸可有環(huán)狀狹窄環(huán)。病理可以鑒別（為慢性炎癥組織）。第33頁/共51頁【治療】

磺胺藥物對本病有良好效果，?？诜前粪奏せ蚧前樊悙哼蚧驈头交前樊悙哼颍⊿mECo）

四環(huán)素或強力霉素或紅霉素急性直腸炎可服氟哌酸或二甲胺四環(huán)素淋巴結(jié)化膿時（有波動感）應抽出膿液，但禁止切開排膿。晚期直腸狹窄者（環(huán)狀狹窄）可用直腸擴張器擴張，重者（管狀狹窄）需作直腸切除術(shù)，有包皮及陰囊橡皮腫，亦可手術(shù)切除。第34頁/共51頁第四節(jié)梅毒

梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性傳染病，屬于性病的一種。初起時即是全身性感染，病程緩慢。在發(fā)展過程中可以侵及人體任何器官和組織，在肛腸方面多表現(xiàn)為肛周梅毒疹、肛門部下疳、肛門扁平濕疣、梅毒性直腸炎和直腸梅毒瘤等。第35頁/共51頁【病因】梅毒的病原體系梅毒螺旋體，亦稱蒼白螺旋體。傳播途徑：直接傳染的途徑有間接傳染的途徑有第36頁/共51頁【病理】

梅毒螺旋體從破傷處進入人體后，先侵入皮膚淋巴間隙，數(shù)小時內(nèi)即可侵入附近淋巴結(jié)，再經(jīng)2～3日即進入血液循環(huán)而播散全身。此時機體尚未發(fā)生反應，故無任何癥狀。大約經(jīng)3周左右的潛伏期，才在梅毒螺旋體進入處產(chǎn)生梅毒初期損害稱做下疳。第37頁/共51頁【病理】

下疳發(fā)生約1周后，局部淋巴結(jié)腫大，約在傳染后6周血清反應呈陽性。由于局部的免疫反應，下疳可以“不治自愈”?；颊弑砻嫔峡磥硭坪跆幱诮】禒顟B(tài)，直到第二期早發(fā)梅毒疹的發(fā)生。自下疳發(fā)生之日起至第二期早發(fā)梅毒疹的發(fā)生這一段時間稱為第一期梅毒。第38頁/共51頁

潛伏在機體內(nèi)的梅毒螺旋體繼續(xù)繁殖，在感染后8～10周進入血液循環(huán)產(chǎn)生全身廣泛性第二期早發(fā)梅毒疹?？伞安恢巫杂?，使患者的梅毒處于暫時靜止狀態(tài)。免疫力不能將所有的梅毒螺旋體消滅，而殘留的梅毒螺旋體仍可伺機活動，一旦機體的抵抗力下降時，潛伏在體內(nèi)的梅毒螺旋體又進入血液循環(huán)而產(chǎn)生第二期復發(fā)性梅毒疹（約在傳染后1～2年內(nèi)出現(xiàn)）。人體在斗爭的過程中又將梅毒螺旋體大部殺滅，使復發(fā)性梅毒疹“自行痊愈”，患者又一次進入了靜止的潛伏的狀態(tài)。這個階段稱為第二期隱性梅毒。第二期的早發(fā)梅毒疹、復發(fā)梅毒疹及第二期隱性梅毒，統(tǒng)稱為第二期梅毒。第39頁/共51頁第三期梅毒（晚期梅毒）：

梅毒疹在四年以上復發(fā)者稱為第三期梅毒，又稱晚期梅毒。第三期梅毒的損害不僅限于皮膚粘膜，并可侵犯任何內(nèi)臟器官或組織，傳染力雖小，梅毒螺旋體亦不易找到，但破壞性大，病程長，可危及生命，血清反應大多陽性。三期梅毒可有結(jié)節(jié)型梅毒疹和梅毒瘤。第三期梅毒治療不徹底，患者的病情又可處于靜止的狀態(tài)，此時稱為第三期隱性梅毒。

第40頁/共51頁【癥狀】一、肛門部下疳：肛門部下疳多發(fā)生在肛門邊緣，初起為一小塊糜爛，以后生成潰瘍，形圓。3～5周后，兩側(cè)腹股溝部可有數(shù)個不相聯(lián)合的堅硬淋巴結(jié)。第41頁/共51頁二、肛周梅毒疹：

梅毒疹是梅毒螺旋體傳播至皮膚的最初局部反應。在發(fā)疹前2～3天常有低熱，頭痛，肌肉、骨和關(guān)節(jié)疼痛等先驅(qū)癥狀，梅毒疹不痛不癢，損害對稱、廣泛和稠密，無融合傾向。玫瑰疹型或斑疹型梅毒疹慣發(fā)于軀干前面、側(cè)面及上肢，肛門部亦可發(fā)生。發(fā)生于肛門部者則稱為肛周梅毒疹。第42頁/共51頁三、肛門扁平濕疣：

肛門扁平濕疣是肛門直腸梅毒的第二期損害。生在肛管或肛門周圍皮膚上，呈扁平突起，有時單個，有時群生。感染甚快，初起在皮膚上生一圓形白色斑點，漸次增生、長大、蔓延，圍繞肛門，也可蔓延到陰唇或陰囊。突起扁平，底寬，常蓋有灰色壞死薄膜，分泌物有臭味，表面常形成潰瘍。先在肛門一側(cè)，以后傳到對側(cè)。肛門部潮濕，瘙癢或刺痛。第43頁/共51頁四、梅毒性直腸炎：

第二、三期梅毒，有時在直腸內(nèi)發(fā)現(xiàn)。梅毒螺旋體先累及粘膜下層，使組織脆弱。后因動脈炎，粘膜壞死，形成潰瘍。潰瘍邊緣突起，向外翻轉(zhuǎn)，底硬，常蓋有黃綠色分泌物。直腸壁厚，變硬，彈性消失。因有纖維組織增生，收縮而致狹窄梅毒性直腸炎的癥狀與其他直腸炎相同，排便不凈，里急后重，糞便內(nèi)混有膿血。第44頁/共51頁五、直腸梅毒瘤：