肛門性傳播疾病

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肛門直腸疾病

第十八章肛門性傳播疾病

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性傳播疾病是以性交為主要傳播途徑的一些慢性傳染病，以往稱為性?。╒enerealDiseases）。傳統所稱的性病，即“經典”的性病，僅包括梅毒、淋病、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫五種。70年代后，其范圍擴大，包括各種性行為能夠傳播的疾病。除前述的5種疾病外，尚包括非淋菌性尿道炎、生殖器皰疹、尖銳濕疣、陰道滴蟲病、陰虱病、疥瘡、生殖器念珠菌病、傳染性軟疣等10多種。近年來，艾滋病和乙型肝炎也已列入性傳播疾病的范圍。以性交為傳播途徑，而病變主要在肛門直腸部位的性病，稱肛門性傳播疾病。第3頁/共51頁第一節(jié)肛門尖銳濕疣

尖銳濕疣，又名圭濕疣、尖銳疣、性病疣、肛門生殖器疣、肛門周圍乳頭瘤。祖國醫(yī)學稱之為“千日瘡”、“悔氣瘡”、“痂瘡”、“枯筋箭”、“疣目”、“鼠乳”。俗稱“瘊子”、“扁瘊”。它是由人類乳頭瘤病毒（HPA）引起的皮膚粘膜新生物型病變，好發(fā)于皮膚與粘膜交界處，常見于外生殖器及肛門周圍等，少數亦可見于腋窩、臍窩、乳房皺壁、趾縫、口腔粘膜。

第4頁/共51頁【病因】

祖國醫(yī)學認為本病是由于風熱之邪搏于肌膚或血虛風燥，或肝虛血燥，筋氣不榮，以致氣血凝滯，郁于肌膚而生疣。第5頁/共51頁【病因】

現代醫(yī)學認為，尖銳濕疣是由人類乳頭瘤病毒（HPV）經性交傳播引起，亦有人認為是由乳頭瘤病毒感染致棘層細胞增生而發(fā)??；但多數學者認為長期皮膚潮濕不潔，分泌物刺激，局部磨擦而引起的皮膚慢性炎癥損害，是本病發(fā)生的主要誘因。第6頁/共51頁【癥狀】一、好發(fā)部位

尖銳濕疣多發(fā)生在肛管皮膚與直腸粘膜交界處、肛門緣及外陰部。男性常侵犯冠狀溝、龜頭、尿道口、陰莖系帶和包皮內側，亦可見于陰囊部。有肛交史的人?；几毓苌踔林蹦c尖銳濕疣。女性多發(fā)生在肛周及會陰部、陰道、宮頸，特別多見于陰蒂、陰唇、尿道口，偶見于腋窩、肘窩、臍部、乳房和足趾間等處。第7頁/共51頁二、臨床表現

皮疹初發(fā)為淡紅色針頭大的小丘疹，圓形，柔軟。丘疹逐漸增大，數目增多，有的孤立散在，有的簇狀排列，鄰近者互相融合，表面凸凹不平，呈乳頭狀，菜花樣或蕈樣，有的根部有蒂。自覺瘙癢，瘙癢呈局限性。皮損的表面潮濕，常為紅色或因分泌物浸潤而呈污灰色。三、發(fā)病年齡

大多在16~30歲，一般女性多于男性。第8頁/共51頁【診斷】根據肛周有散在性或聚集發(fā)生乳頭狀、菜花樣、柔軟、有蒂的增生物即可診斷。病理學檢查(略)肛門直腸鏡檢查：齒線上下和直腸末端，可見淡紅色乳頭或菜花狀柔軟贅生物，質脆，觸之易出血。第9頁/共51頁【鑒別】一、扁平濕疣扁平濕疣多無蒂而呈扁平樣隆起，大小不等，邊緣整齊，邊界清楚，有單生或群生，質軟，表面多有破潰。分泌物有臭味。二、增殖性肛門結核結核呈疣狀或乳頭狀結節(jié)增殖，形成片狀，周圍有炎癥紅暈，界線清楚，中央呈乳頭瘤樣突起，有膿性分泌物，呈污穢狀，分泌物培養(yǎng)可查到結核菌，病理組織檢查，可找到結核結節(jié)。第10頁/共51頁三、生殖器癌宮頸癌、陰莖癌及肛門癌多見于中年以后，單發(fā)，有明顯浸潤，性質堅硬，常形成潰瘍，易出血，病理組織檢查易于鑒別。四、肛門生殖器鮑文樣丘疹病為多發(fā)性小丘疹，淡紅色或棕紅色，直徑在4mm左右，多見于青壯年，可自行消退，皮損位于龜頭、陰莖、肛門周圍等處。臨床上很象尖銳濕疣，但組織學上類似鮑文氏病改變，活檢可以鑒別。

第11頁/共51頁【治療】一、中醫(yī)治療

1、內治法：

按中醫(yī)辨證，本病為肝虛血燥，筋氣不榮。

治療以滋腎水生肝血、潤風燥榮筋氣，用歸芍地黃湯加牛膝、川芎；若有增殖表現為血瘀指征者，治療以活血化瘀為主。第12頁/共51頁2外治法⑴浴洗法⑵熏洗方⑶洗擦劑⑷外敷藥⑸保健洗浴劑第13頁/共51頁二、西藥治療

一般以局部治療為主，在治療中，為預防繼發(fā)細菌感染，可給予抗生素，對疣體較小者，可給予下列藥物外涂。

1、足葉草脂

2、疣瘤液

3、疣敵

4、制汗藥水點涂

5、福爾馬啉、10%硝酸銀溶液、5~10%新潔爾滅、50%碘復液、2%戊二醛、液體石碳酸、5%5-氟脲嘧啶軟膏、20%水楊酸、冰醋酸、25%普達飛倫脂礦物油混懸劑、95%酒精溶液等藥物，任選一種涂擦疣體，亦可取得一定療效。

第14頁/共51頁6、干擾素應用：人白細胞干擾素系采用特定的誘生劑，誘導健康人白細胞產生的具有多種生物活性的一組糖蛋白制劑。主要用于抗病毒、抗腫瘤，并有調節(jié)宿主防御機制與增強機體免疫功能的作用。無細胞毒性等副作用，在妊娠期使用也十分安全，對母子均無影響。第15頁/共51頁三、物理療法1、激光2、冷凍3、燒灼

①小型疣可用硝酸銀棒灼烙②切除燒灼

四、手術治療巨大濕疣需手術治療，可在局麻下行廣泛切除。如個小有蒂者，可用絲線在濕疣根部結扎，使其壞死脫落，但易復發(fā)，需同時配合藥物治療。第16頁/共51頁第二節(jié)淋病性直腸炎

淋病性直腸炎是由淋球菌引起的急性直腸化膿性感染。男性患者多由同性戀引起，女性患者一般是由于含有淋球菌的膿液由外陰流入肛門直腸而感染。其特點為肛門直腸腫脹疼痛，膿血樣便，伴里急后重，左下腹疼痛。多發(fā)生于19~30歲的男女青年。以男性同性戀者較多。淋球菌潛伏期長短不一，一般為2~14天。第17頁/共51頁【病因】

多因同性戀通過肛門性交時，肛門直腸受到創(chuàng)傷，淋球菌由創(chuàng)口侵入和感染而致病。也可因物品用具直接感染所致，如公共浴池、灌腸、肛溫計等。女性淋病患者多由含有淋球菌的膿液由外陰流入肛門蔓延直腸而發(fā)病。第18頁/共51頁【癥狀】

急性期肛門直腸腫脹疼痛，站立、蹲坐、排便均可引起劇烈疼痛，肛門痙攣性狹窄。膿血便或膿粘液樣便?？砂橛凶笙赂闺[痛或疼痛，里急后重。慢性期排便時稍有疼痛，平時肛門不適和瘙癢。第19頁/共51頁【診斷】一、一般情況有同性戀或性亂史，指診可膜到直腸粘膜發(fā)熱，腫脹壓痛。直腸鏡檢查，可見病變在直腸中段，直腸粘膜發(fā)紅、腫脹，有黃白色膿汁分泌。二、實驗室檢查可查到細胞內革蘭氏陰性雙球菌（淋球菌）。

第20頁/共51頁【鑒別】

應與細菌性痢疾、阿米巴痢疾、直腸結核、慢性非特異性潰瘍性結腸炎等鑒別。直腸鏡檢查，粘液鏡檢，細菌培養(yǎng)等即可鑒別。第21頁/共51頁【治療】一、中藥治療1、急性期：治療應以清熱解毒、清利濕熱為主。方用白頭翁湯加減，也可將藥汁保溫灌腸。2、慢性期：治療應理氣溫中止痛，佐以攻邪。3、熏洗法：治療應活血化瘀、消腫止痛、燥濕止癢。方用苦參湯加減，先熏后洗。第22頁/共51頁二、西藥療法

1、首選青霉素

2、聯合用藥：

青霉素及四環(huán)素或氟哌酸，如對青霉素耐藥或過敏者給以氯霉素，加入生理鹽水100ml中保留灌腸。

3、氟嗪酸

4、壯觀霉素

5、頭孢三嗪第23頁/共51頁第三節(jié)性病性淋巴肉芽腫

性病性淋巴肉芽腫（LymphogranUlomaVener-eaum）又稱第四淋病、腹股溝淋巴肉芽腫（Lympho-granUlomaLguinale）或花柳性淋巴肉芽腫。本病是通過性交傳染的一種急性或慢性衣原體病，表現為直腸炎癥，外生殖器的潰瘍，腹股溝淋巴結的化膿穿孔和晚期的直腸狹窄、外生殖器橡皮腫等病。第24頁/共51頁【病因病機】

本病由沙眼衣原體L1L2L3血清引起，本病則通過性交傳染，可引起直腸、外生殖器淋巴結的急性炎癥反應，少數病例可伴發(fā)腦炎。第25頁/共51頁【流行病學】

以熱帶與亞熱帶多見，如南美、西印度、東西非、東南亞及北美洲。在印度馬德拉斯占STD中的6％，在尼日利亞、贊比亞及盧薩卡占2％。溫帶國家較少，我國少見。發(fā)病年齡多在30歲左右，男女比例為5：1。第26頁/共51頁【癥狀】潛伏期一般為5～21天，平均7～12天，病程可分為三期：一、初期為原發(fā)損害期。男性龜頭、冠狀溝或包皮內側。女性的前庭、小陰唇、子宮頸和后穹隆等處，發(fā)生針尖至黃豆大小的丘皰疹、膿瘡，很快破潰形成邊緣清楚的圓形表淺潰瘍，直徑1～4mm，周圍有紅暈，不痛。本病10～20天自行消退，不留瘢痕，因不產生疼痛，常被忽略不被發(fā)現。第27頁/共51頁二、中期為淋巴播放期

男性易發(fā)腹股溝淋巴病，即腹股溝橫痃。腹股溝淋巴結逐漸腫大，疼痛，大多為一側，少數兩側。腫大的淋巴結孤立散在，繼而相互融合，并與皮膚周圍組織粘連成塊。女性病變可直接傳到直腸引起直腸炎和直腸周圍炎，即所謂生殖器肛門直腸綜合征。時而腹瀉、里急后重、腹痛、大便有膿血；時而便秘，但全身癥狀一般不重。直腸鏡檢可見到直腸炎、潰瘍等。第28頁/共51頁三、后遺癥期表現為慢性淋巴管炎引起的橡皮腫和瘢痕收縮引起的直腸狹窄，常在數年至十余年后發(fā)生。①外生殖器橡皮腫：可發(fā)生在男性陰莖和女性大小陰唇及陰蒂，呈堅實的腫脹肥厚，陰蒂可腫大如雞蛋。②肛門直腸綜合征：直腸因狹窄逐漸產生排便困難，糞便細如鉛筆。

本病尚可引起其他病變，如皮膚上多行性紅斑、結節(jié)性紅斑、或于腹股溝淋巴結附近出現紅斑、結節(jié)、膿腫、潰瘍眼。部分視神經乳頭周圍水腫、眼底靜脈擴張彎曲（治愈可消失），結膜炎、骨膜炎、關節(jié)炎等。第29頁/共51頁【診斷】一、有不潔性交史。二、在生殖器部位出現過表淺性糜爛與潰瘍。三、1～4周后出現兩側腹股溝淋巴結炎。有槽溝征及“噴水壺”狀多數瘺管，愈后留瘢痕。四、發(fā)生淋巴結炎時，有發(fā)熱、惡寒、關節(jié)痛等癥狀。五、實驗室檢查六、病理檢查七、補體結合試驗八、Frei試驗（因常出現假陽性現已廢棄）第30頁/共51頁【鑒別】一、生殖器皰疹為表淺性小水皰，可破潰糜爛或成淺表潰瘍。需與性病性淋巴肉芽腫初期鑒別，不同點是生殖器皰疹數目較多、疼痛或灼熱感較重，多為在發(fā)性。二、軟下疳軟下疳橫痃疼痛明顯，化膿時為單腔性，穿孔時只有一個瘺管，同時發(fā)熱畏寒等反應較重，鏈桿菌苗試驗陽性，而Frei試驗陽性。第31頁/共51頁【鑒別】三、梅毒性橫痃橫痃引起的腹股溝淋巴結腫大為孤立性，不融合，很少化膿破潰，有生殖下疳或下疳史。生殖器硬下疳為糜爛性丘疹，較大，直徑約1厘米，表面平坦，周圍略高，呈紐扣狀。四、直腸癌性病性淋巴肉芽腫至晚期有類似直腸癌的直腸包塊，為瘢痕組織而非菜花狀腫塊，必要時活檢可鑒別。第32頁/共51頁【鑒別】五、直腸克羅恩病早期可有左下腹疼痛，多在餐后加重，排便及排氣后減輕，伴有里急后重，便次增多，便質稀或腹瀉。后期直腸可有環(huán)狀狹窄環(huán)。病理可以鑒別（為慢性炎癥組織）。第33頁/共51頁【治療】

磺胺藥物對本病有良好效果，常口服磺胺嘧啶或磺胺異惡唑或復方磺胺異惡唑（SmECo）

四環(huán)素或強力霉素或紅霉素急性直腸炎可服氟哌酸或二甲胺四環(huán)素淋巴結化膿時（有波動感）應抽出膿液，但禁止切開排膿。晚期直腸狹窄者（環(huán)狀狹窄）可用直腸擴張器擴張，重者（管狀狹窄）需作直腸切除術，有包皮及陰囊橡皮腫，亦可手術切除。第34頁/共51頁第四節(jié)梅毒

梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性傳染病，屬于性病的一種。初起時即是全身性感染，病程緩慢。在發(fā)展過程中可以侵及人體任何器官和組織，在肛腸方面多表現為肛周梅毒疹、肛門部下疳、肛門扁平濕疣、梅毒性直腸炎和直腸梅毒瘤等。第35頁/共51頁【病因】梅毒的病原體系梅毒螺旋體，亦稱蒼白螺旋體。傳播途徑：直接傳染的途徑有間接傳染的途徑有第36頁/共51頁【病理】

梅毒螺旋體從破傷處進入人體后，先侵入皮膚淋巴間隙，數小時內即可侵入附近淋巴結，再經2～3日即進入血液循環(huán)而播散全身。此時機體尚未發(fā)生反應，故無任何癥狀。大約經3周左右的潛伏期，才在梅毒螺旋體進入處產生梅毒初期損害稱做下疳。第37頁/共51頁【病理】

下疳發(fā)生約1周后，局部淋巴結腫大，約在傳染后6周血清反應呈陽性。由于局部的免疫反應，下疳可以“不治自愈”?；颊弑砻嫔峡磥硭坪跆幱诮】禒顟B(tài)，直到第二期早發(fā)梅毒疹的發(fā)生。自下疳發(fā)生之日起至第二期早發(fā)梅毒疹的發(fā)生這一段時間稱為第一期梅毒。第38頁/共51頁

潛伏在機體內的梅毒螺旋體繼續(xù)繁殖，在感染后8～10周進入血液循環(huán)產生全身廣泛性第二期早發(fā)梅毒疹?？伞安恢巫杂?，使患者的梅毒處于暫時靜止狀態(tài)。免疫力不能將所有的梅毒螺旋體消滅，而殘留的梅毒螺旋體仍可伺機活動，一旦機體的抵抗力下降時，潛伏在體內的梅毒螺旋體又進入血液循環(huán)而產生第二期復發(fā)性梅毒疹（約在傳染后1～2年內出現）。人體在斗爭的過程中又將梅毒螺旋體大部殺滅，使復發(fā)性梅毒疹“自行痊愈”，患者又一次進入了靜止的潛伏的狀態(tài)。這個階段稱為第二期隱性梅毒。第二期的早發(fā)梅毒疹、復發(fā)梅毒疹及第二期隱性梅毒，統稱為第二期梅毒。第39頁/共51頁第三期梅毒（晚期梅毒）：

梅毒疹在四年以上復發(fā)者稱為第三期梅毒，又稱晚期梅毒。第三期梅毒的損害不僅限于皮膚粘膜，并可侵犯任何內臟器官或組織，傳染力雖小，梅毒螺旋體亦不易找到，但破壞性大，病程長，可危及生命，血清反應大多陽性。三期梅毒可有結節(jié)型梅毒疹和梅毒瘤。第三期梅毒治療不徹底，患者的病情又可處于靜止的狀態(tài)，此時稱為第三期隱性梅毒。

第40頁/共51頁【癥狀】一、肛門部下疳：肛門部下疳多發(fā)生在肛門邊緣，初起為一小塊糜爛，以后生成潰瘍，形圓。3～5周后，兩側腹股溝部可有數個不相聯合的堅硬淋巴結。第41頁/共51頁二、肛周梅毒疹：

梅毒疹是梅毒螺旋體傳播至皮膚的最初局部反應。在發(fā)疹前2～3天常有低熱，頭痛，肌肉、骨和關節(jié)疼痛等先驅癥狀，梅毒疹不痛不癢，損害對稱、廣泛和稠密，無融合傾向。玫瑰疹型或斑疹型梅毒疹慣發(fā)于軀干前面、側面及上肢，肛門部亦可發(fā)生。發(fā)生于肛門部者則稱為肛周梅毒疹。第42頁/共51頁三、肛門扁平濕疣：

肛門扁平濕疣是肛門直腸梅毒的第二期損害。生在肛管或肛門周圍皮膚上，呈扁平突起，有時單個，有時群生。感染甚快，初起在皮膚上生一圓形白色斑點，漸次增生、長大、蔓延，圍繞肛門，也可蔓延到陰唇或陰囊。突起扁平，底寬，常蓋有灰色壞死薄膜，分泌物有臭味，表面常形成潰瘍。先在肛門一側，以后傳到對側。肛門部潮濕，瘙癢或刺痛。第43頁/共51頁四、梅毒性直腸炎：

第二、三期梅毒，有時在直腸內發(fā)現。梅毒螺旋體先累及粘膜下層，使組織脆弱。后因動脈炎，粘膜壞死，形成潰瘍。潰瘍邊緣突起，向外翻轉，底硬，常蓋有黃綠色分泌物。直腸壁厚，變硬，彈性消失。因有纖維組織增生，收縮而致狹窄梅毒性直腸炎的癥狀與其他直腸炎相同，排便不凈，里急后重，糞便內混有膿血。第44頁/共51頁五、直腸梅毒瘤：