中管局中醫(yī)藥標準化項目-04糖尿病視網(wǎng)膜病變

糖尿病中醫(yī)防治指南-4.糖尿病視網(wǎng)膜病變概述糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，病程較長的糖尿病患者幾乎都會出現(xiàn)不同程度的視網(wǎng)膜血管病變，其最早出現(xiàn)的眼底改變包括微血管瘤和出血。血管的改變可以發(fā)展為毛細血管無灌注，導(dǎo)致出血數(shù)量增加、棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(IRMA)等臨床特征。持續(xù)的無灌注最終可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管的閉塞和病理性增殖，表現(xiàn)為視乳頭或視網(wǎng)膜其他部位的新生血管。在DR的病程中，血管通透性的增加導(dǎo)致了視網(wǎng)膜增厚(水腫)。視力下降通常由于黃斑水腫、黃斑毛細血管無灌注、玻璃體積血或牽拉性視網(wǎng)膜脫離引起。DR的發(fā)生發(fā)展與糖尿病的類型、病程、發(fā)病年齡及血糖控制情況等密切相關(guān)，高血壓、高血脂、腎病、肥胖、吸煙等可加重DR。我國糖尿病發(fā)病率近年來逐漸增高，DR致盲者也呈上升趨勢。糖尿病人群中30％～50％合并DR，其中1／4有明顯視力障礙，生存質(zhì)量與健康水平嚴重下降，其致盲率為8％～12％。DR分屬于“視瞻昏渺”、“云霧移睛”、“暴盲”及“血灌瞳神”等內(nèi)障眼病范疇。2病因病機2．1發(fā)病因素素體稟賦不足，陰虛體質(zhì)；或飲食不節(jié)，脾胃受損；或勞傷過度，耗傷肝脾腎，陰虛燥熱，日久則氣陰兩虛或陰陽兩虛，夾瘀而致病。2．2病機及演變規(guī)律DR為糖尿病日久，肝腎虧虛，目失濡養(yǎng)；陰虛致虛火上擾，灼傷目絡(luò)；日久耗氣傷陰，氣陰兩虛，瘀阻于目；陰損及陽，致陰陽兩虛，寒凝血瘀，目絡(luò)阻滯，痰瘀互結(jié)，最終均傷及于目。2．3病位、病性本病病位在目，涉及五臟，以脾、肝、腎為主，涉及心、肺；病性為本虛標實，虛實夾雜，寒熱并見。本虛為氣陰兩虛、陰陽俱虛，標實為瘀血阻絡(luò)。3診斷3．1臨床表現(xiàn)3．1．1癥狀早期眼部多無自覺癥狀，病久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，或視物變形，甚至失明。3．1．2體征DR的眼底表現(xiàn)包括微動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、IRMA、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血等。3．1．3并發(fā)癥DR的并發(fā)癥有玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等。3．1．3．1牽拉性視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜增殖膜及新生血管膜收縮，是引發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離的主要原因。3．1．3．2虹膜新生血管及新生血管性青光眼DR廣泛的視網(wǎng)膜缺血，誘生血管生長因子，刺激虹膜及房角產(chǎn)生新生血管。虹膜新生血管表現(xiàn)為虹膜表面出現(xiàn)的細小彎曲、不規(guī)則血管，多見于瞳孔緣，可向周邊發(fā)展；房角新生血管阻塞或牽拉小梁網(wǎng)，或出血，影響房水引流，導(dǎo)致眼壓升高，形成新生血管性青光眼。3．2眼科檢查3．2．1視力裸眼視力(遠近視力)和矯正視力。3．2．2眼壓3．2．3裂隙燈顯微鏡檢查3．2．4眼底檢查散瞳后進行眼底檢查。3．2．5輔助檢查3．2．5．1彩色眼底照相彩色眼底照相發(fā)現(xiàn)DR的重復(fù)性比臨床檢查要好，對于記錄DR的明顯進展和治療的反應(yīng)方面是有其價值的。但發(fā)現(xiàn)黃斑水腫的視網(wǎng)膜增厚及細微的新生血管方面，臨床檢查更具有優(yōu)越性。3．2．5．2眼底熒光血管造影(FFA)檢眼鏡下未見DR眼底表現(xiàn)的患者，F(xiàn)FA檢查可出現(xiàn)異常熒光，如微血管瘤樣強熒光、毛細血管擴張或滲漏、視網(wǎng)膜無血管灌注區(qū)、新生血管及黃斑囊樣水腫等。因此，F(xiàn)FA可提高DR的診斷率，有助于評估疾病的嚴重程度，并指導(dǎo)治療，評價臨床療效。3．2．5．3相干光斷層掃描(OCT)獲得玻璃體視網(wǎng)膜交界面、視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜間隙的高分辨圖像?？陀^測量視網(wǎng)膜增厚，監(jiān)測黃斑水腫。3．2．5．4超聲檢查對于屈光間質(zhì)渾濁，如DR引起的白內(nèi)障、玻璃體積血，超聲檢查很有價值。屈光間質(zhì)渾濁的阻擋，可導(dǎo)致間接檢眼鏡檢查無法除外視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)當(dāng)進行超聲檢查。3．3診斷標準3．3．1診斷要點3．3．1．1糖尿病病史糖尿病病程、既往血糖控制水平、用藥史等。3．3．1．2眼底檢查可見微動脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及玻璃體積血等。3．3．1