意識(shí)障礙的診斷思路

意識(shí)障礙

(DisordersofConsciousness)

指大腦的覺(jué)醒程度中樞神經(jīng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激應(yīng)答反應(yīng)能力機(jī)體對(duì)自身&周?chē)h(huán)境感知&理解能力可通過(guò)語(yǔ)言\軀體運(yùn)動(dòng)&行為表達(dá)出來(lái)該能力減退或喪失即不同程度的意識(shí)障礙,包括:意識(shí)水平(覺(jué)醒或清醒)受損意識(shí)內(nèi)容(認(rèn)知功能)改變意識(shí)(Consciousness)--概念1.腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)

(ascendingreticularactivatingsystem)2.廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性

(中樞整合機(jī)構(gòu))維持意識(shí)清醒的重要結(jié)構(gòu)

意識(shí)(Consciousness)--概念以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)最輕的意識(shí)障礙患者處于睡眠狀態(tài)，可被喚醒喚醒后定向力基本完整,能配合檢查，能正確回答停止刺激后很快再入睡(1)嗜睡(somnolence)以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙較深的睡眠狀態(tài)，不易被喚醒強(qiáng)烈刺激（壓框、搖動(dòng)身體）可喚醒，很快又入睡答話含糊或答非所問(wèn)，(2)昏睡(stupor)以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(3)昏迷(coma)嚴(yán)重的意識(shí)障礙意識(shí)水平嚴(yán)重下降,是一種病理性睡眠狀態(tài)對(duì)刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng),不能被喚醒分為淺\中\(zhòng)深昏迷以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)分級(jí)對(duì)疼痛反應(yīng)喚醒反應(yīng)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作腱反射對(duì)光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+++穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+++穩(wěn)定昏迷(coma)

淺昏迷+可有++無(wú)變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化以意識(shí)水平改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，活動(dòng)減少，語(yǔ)言缺乏連貫性定向力障礙,對(duì)外界反應(yīng)遲鈍2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙(1)意識(shí)模糊(acuteconfusionstate)定向力、認(rèn)知受損,注意力渙散,不能與外界正常接觸常有錯(cuò)覺(jué)\幻覺(jué),睡眠覺(jué)醒周期紊亂→恐懼、緊張、興奮不安甚至有傷人行為急性譫妄狀態(tài)--高熱、中毒(如阿托品類(lèi))、腦炎、腦外傷等(2)譫妄狀態(tài)(deliriumstate)--較前者嚴(yán)重2.以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙3.特殊類(lèi)型意識(shí)障礙雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，而皮質(zhì)下功能仍保存意識(shí)喪失，覺(jué)醒-睡眠周期存在(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼光\角膜反射\咀嚼、吞咽存在,對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)去皮層強(qiáng)直狀態(tài),四肢肌張力增高，錐體束征(+)常見(jiàn)于缺氧性腦病,腦炎、中毒、嚴(yán)重腦外傷（1）去皮層綜合征(decorticatesyndrome)去大腦強(qiáng)直常提示中腦功能?chē)?yán)重受損,腦功能障礙更嚴(yán)重去皮層強(qiáng)直見(jiàn)于大腦皮層廣泛受損3.特殊類(lèi)型意識(shí)障礙腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害，大腦半球傳出通路無(wú)病變能注視周?chē)h(huán)境及人物,不能言語(yǔ)及活動(dòng)，對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)肌張力減低，無(wú)錐體束征,睡眠-醒覺(jué)周期存在常見(jiàn)于腦干梗死（2）無(wú)動(dòng)性緘默癥(akineticmutism)（3）植物狀態(tài)3.特殊類(lèi)型意識(shí)障礙大腦半球嚴(yán)重受損而腦干功能相對(duì)保留對(duì)自身和外界的認(rèn)知功能全部喪失，不能與外界交流有自發(fā)或反射性睜眼存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射覺(jué)醒—睡眠周期存在大小便失禁4意識(shí)障礙的鑒別診斷多見(jiàn)于腦橋基底部病變(雙側(cè)皮質(zhì)延髓束&皮質(zhì)脊髓束受損)幾乎全部運(yùn)動(dòng)功能喪失(四肢癱\中腦以下腦神經(jīng)癱),

不能講話\吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動(dòng)示意看似昏迷,實(shí)為清醒,EEG正常與昏迷鑒別:讓患者“睜開(kāi)你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鑒別（1）閉鎖綜合征4意識(shí)障礙的鑒別診斷（2）木僵狀態(tài)見(jiàn)于精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁癥不言不語(yǔ)、對(duì)外界刺激缺乏反應(yīng)，甚至大小便潴留多有蠟樣屈曲、違拗癥言語(yǔ)刺激其痛處可有流淚、心率增快等情感反應(yīng)（3）癔病性不反應(yīng)狀態(tài)4意識(shí)障礙的鑒別診斷常有精神刺激，既往可有發(fā)作史雙目緊閉、呼之不應(yīng)、肢體松軟或強(qiáng)直，甚至對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)常有眼瞼眨動(dòng)，對(duì)突然刺激可有瞬目反應(yīng)、或開(kāi)眼反應(yīng)，拉其眼瞼有抵抗感，放開(kāi)后雙眼迅速緊閉4意識(shí)障礙的鑒別診斷（4）意志缺乏癥多由雙側(cè)額葉病變所致處于清醒狀態(tài)，運(yùn)動(dòng)感覺(jué)存在，因缺乏始動(dòng)性而不言語(yǔ)，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)、無(wú)欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)可有額葉釋放反射如掌頜反射、吸允反射昏迷患者(Patientwithcoma)的檢查病情危重,監(jiān)測(cè)生命體征，詢(xún)問(wèn)病史，同時(shí)進(jìn)行體格檢查,

以及必要的輔助檢查盡快明確病因問(wèn)診重點(diǎn)要點(diǎn)起病時(shí)間、發(fā)病前后情況、誘因、病程有無(wú)發(fā)熱、頭痛、嘔吐、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙等有無(wú)高血壓、肝、心、腎、肺疾病、糖尿病、有無(wú)服毒、毒物接觸及外傷等昏迷患陷者一般魔檢查高熱--感染性憂疾病，織腦炎、煮腦膜炎密、敗血班癥等體溫過(guò)頓高--中暑或擴(kuò)中樞性第高熱(腦干或下完丘腦病變)體溫過(guò)擱低--休克\甲狀腺功飾能低下\低血糖\凍傷或鎮(zhèn)靜安暗眠藥(如巴比騰妥類(lèi))過(guò)量1.體溫緩慢有泛力:顱內(nèi)壓增耍高過(guò)緩(<4困0次/mi序n):房室傳導(dǎo)淹阻滯\奧史綜抱合征、雙甲減過(guò)速:休克\心力衰削竭\(yùn)高熱\甲亢危象微弱無(wú)力:休克\內(nèi)出血2.脈搏昏迷患頃者一般階檢查3.呼吸規(guī)律呼殃吸呼吸深厘快:糖尿病容酸中毒害、代謝眼性酸中塑毒、腦羊干病變呼吸淺仁慢：顱潛內(nèi)壓增暴高、鎮(zhèn)賣(mài)靜劑中向毒不規(guī)律販性呼吸：潮式呼身吸、間君停呼吸中樞病百變：腦搖炎、腦停膜炎、皺顱內(nèi)壓絡(luò)增高及戲某些中鏈毒昏迷患者晝一般檢查望診可搏見(jiàn)①眶周樂(lè)淤斑或金稱(chēng)浣熊倍眼(ra鴉cco倉(cāng)on巾eye灑s)②Bat檢tle征:耳后乳突持區(qū)皮下瘀吼血③鼓膜獵血腫:鼓膜后積爬血④腦脊液煙鼻漏或耳弊漏:顱底骨杰折觸診可銹證實(shí)凹陷性顱挖骨骨折或千軟組織腫檢脹浣熊眼7.頭顱外匯傷體征昏迷患圈者一般陣檢查昏迷患頌者神經(jīng)救系統(tǒng)檢郵查①瞳孔一側(cè)瞳裝孔散大\固定--該側(cè)動(dòng)籮眼神經(jīng)秀受損,常見(jiàn)于肌鉤回疝雙側(cè)瞳孔捧散大\固定--中腦受損\腦缺氧&阿托品牲類(lèi)中毒菊等雙瞳孔針顫尖樣縮小--腦橋被蓋濕損害如腦橋絕出血\有機(jī)磷中街毒&嗎啡類(lèi)中泰毒一側(cè)瞳孔偵縮小--Ho著rner征如延髓嬌背外側(cè)康綜合征昂或頸內(nèi)全動(dòng)脈閉蜻塞瞳孔散大瞳孔縮霞小瞳孔散大1.眼征②眼底有否視湊乳頭水鑒腫、出雨血③眼球講位置一側(cè)凝禍視，刺斬激性向級(jí)對(duì)側(cè)；昌破壞性景向同側(cè)雙眼球分痰離說(shuō)明雙揪動(dòng)眼神經(jīng)殼受損眼球內(nèi)聚職提示雙外旬展神經(jīng)受刻損視乳頭水宗腫視乳頭水袋腫、出血昏迷患者疲神經(jīng)系統(tǒng)紹檢查1.眼征定位腦效功能障頁(yè)礙水平姑或判斷里昏迷程欲度單側(cè)或擴(kuò)不對(duì)稱(chēng)護(hù)性姿勢(shì)熄反應(yīng),對(duì)側(cè)大腦悟半球或腦底干病變健側(cè)上肢襪防御反應(yīng),病側(cè)無(wú)澡可判斷榮有無(wú)偏星癱面部疼薪痛表情青可判斷輸有無(wú)面每癱2.疼痛反宿應(yīng)昏迷患室者神經(jīng)碑系統(tǒng)檢串查用力壓絮眼眶上虛緣并觀滲察昏迷岔患者的竊疼痛反侍應(yīng)觀察昏顧迷患者露自發(fā)活剖動(dòng)減少--判定肢哨體癱偏癱側(cè)下較肢常呈外卷旋位墜落試驗(yàn)(揚(yáng)鞭征):將患者逢雙上肢規(guī)同時(shí)托客舉后突師然放開(kāi),任其墜何落,癱瘓側(cè)上填肢墜落較傻快船帆征:呼氣時(shí)諸面頰鼓商起,吸氣時(shí)陷藥入,提示該粗側(cè)面肌癱瘓3.癱瘓?bào)w裝征昏迷患糾者神經(jīng)堂系統(tǒng)檢覽查常見(jiàn)于中甘樞神經(jīng)系煉統(tǒng)感染\蛛網(wǎng)膜下囑腔出血\顱內(nèi)高蓮壓癥但深昏迷心時(shí)消失4.腦膜刺受激征屈頸試唐驗(yàn)克匿格(Ke寒rni漂g)征布魯津久斯基(Bru靜dzin堤ski)征昏迷患村者神經(jīng)算系統(tǒng)檢謎查病理反射披：提示錐西體束損害巴彬斯口基征昏迷患講者神經(jīng)峽系統(tǒng)檢盲查巴彬斯熄基等位睜征昏迷患汪者神經(jīng)祥系統(tǒng)檢違查診斷檢查罰思路按有無(wú)局顆早定位癥難狀、有無(wú)卸腦膜刺激撥征分三類(lèi)一、無(wú)局葵灶定位癥以狀、無(wú)腦植膜刺激征二、有局被早定位癥尊狀、無(wú)腦女膜刺激征三、有鑄腦膜刺句激征一、無(wú)舍局灶定喂位癥狀潛、無(wú)腦載膜刺激紀(jì)征（一）根錫據(jù)既往病存史慢性肝病----源-肝昏迷、切電解質(zhì)紊到亂腎臟疾病---便--尿毒癥、粒電解質(zhì)紊教亂心臟疾病----鄉(xiāng)豐-心率失昏常、心蠻梗、奧挎史綜合鋸征糖尿病---最--酮癥酸中槽毒、高滲葛性昏迷、逃低血糖昏袋迷慢性肺都部疾病----肺性腦病內(nèi)分泌茄疾病---甲減（粘三液水腫昏仰迷）、甲蝦亢危象、和腎上腺危詞象毒物接觸----各種中毒一、無(wú)前局灶定乓位癥狀效、無(wú)腦灰膜刺激努征（二）溉血壓改楊變低血壓：杏休克、心很梗、高滲侄性昏迷、諒低血糖、聰中毒等高血壓：集高血壓腦餡病、顱內(nèi)劑壓增高（叔腦水腫等醋）一、無(wú)遭局灶定寸位癥狀疤、無(wú)腦練膜刺激狀征（三）攝血糖異連常血糖降低績(jī)：低血糖謀昏迷、粘閥液水腫昏獄迷等血糖增青高：酮祝癥酸中作毒、高治滲性昏罰迷一、無(wú)乎局灶定攏位癥狀錯(cuò)、無(wú)腦校膜刺激動(dòng)征（四）酸嗓堿失衡代謝性衫酸中毒悲（PH<神7.3株0,俱PCO2<35）呼吸性酸筍中毒（PH<7疲.35,廣PCO2>45）代謝性堿寺中毒（PH>7勵(lì).45，45<址PCO2<55）呼吸性住堿中毒腰（PH>7亦.45,摘PCO2<30）低鈉血癥二、有局呆早定位癥陶狀、無(wú)腦傾膜刺激征（一）外葉傷性昏迷腦挫傷：抬持續(xù)昏迷削，CT低密度水患腫、散在沈出血點(diǎn)硬膜外沸血腫：機(jī)短暫昏乳迷—清醒—昏迷，CT顱骨內(nèi)板鈴下梭形高維密度影硬膜下血邁腫：持續(xù)騙昏迷或數(shù)柏日后昏迷破，CT硬膜下新摔月形或半鼠月形高密擁度影硬膜下啦出血硬膜外出憐血二、有吃局早定國(guó)位癥狀蔽、無(wú)腦社膜刺激華征（二）非顛外傷性昏不迷1、急性箏起病腦出血：CT可見(jiàn)高望密度出秒血影腦梗塞：CT可見(jiàn)低叮密度病施灶，或虧無(wú)明顯顯病灶2、亞急頭性起病腦炎、腦賤膿腫3、慢性清起病腦腫瘤三、有掏腦膜刺主激征（一）抵腦膜刺敲激征陽(yáng)流性伴血垮性腦脊絮液1、不伴間局灶定偽位癥狀自發(fā)性蛛殼網(wǎng)膜下腔望出血原發(fā)性腦某室出血2、伴局項(xiàng)灶定位探癥狀腦出血并常蛛網(wǎng)膜下偵腔積血腦外傷娛繼發(fā)蛛喉網(wǎng)