達(dá)比加群房顫卒中II級(jí)預(yù)防

主要內(nèi)容房顫卒中二級(jí)預(yù)防更應(yīng)關(guān)注獲益和風(fēng)險(xiǎn)的平衡房顫卒中二級(jí)預(yù)防指南及現(xiàn)狀新型口服抗凝藥在房顫卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用目前一頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)卒中分類房顫所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。卒中缺血性卒中出血性卒中大動(dòng)脈疾病小動(dòng)脈疾病心源性其他病因未明房顫心力衰竭心肌梗死其他1.SongS,etal.StrokeResTreat.2012;2012;735097.doi:1155/2012/735907.Epub2012May7.2.KelleyRE,MinagarA.SouthMedJ.2003;96(4):343-3493.AmJGeriatrCardiol.2005;14(2):56-61目前二頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)我國每年由房顫導(dǎo)致的卒中患者約23.7萬例中國年齡標(biāo)化的房顫患病率為0.77%，基于2010年的人口普查數(shù)據(jù)，中國房顫患者約526萬1如果未經(jīng)抗凝治療，10萬例房顫患者中每年約出現(xiàn)卒中45,00例2我國房顫患者華法林的使用率僅為10%據(jù)此估算，中國每年由房顫導(dǎo)致的卒中患者約為23.7萬例1.LiY,etal.BiomedEnvironSci.2013;26(9):709-7162.Atrial

fibrillation

investigators.

Ann

Intern

Med

1994;

154:1449-14573.OldgrenJ,etal.Circulation.2014Jan24.[Epubaheadofprint]目前三頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)卒中史也是房顫患者大出血和顱內(nèi)出血的高危因素4FribergL,etal.2012;33(12):1500-1510;各種顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)比≥75歲顱內(nèi)出血史缺血性卒中任何血栓事件各種大出血危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)比≥75歲顱內(nèi)出血史缺血性卒中任何血栓事件目前四頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)卒中史是房顫患者卒中復(fù)發(fā)的高危因素51.GageBF,etal.Circulation.2004;110(16):2287-2292;2.FribergL,etal.EurHeartJ.2012;33(12):1500-1510;卒中患者數(shù)(每100患者年)無既往腦梗死的房顫患者2014例既往卒中/TIA的房顫患者566例各種缺血性卒中危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)比目前五頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)2010年中國房顫相關(guān)缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):154-160推薦推薦類別證據(jù)級(jí)別對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0-3.0。IA對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林。IIAA目前六頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)2011年AHA/ASA房顫相關(guān)缺血性卒中二級(jí)預(yù)防指南FurieKL,etal.Stroke.2011;42(1):227-276推薦推薦類別證據(jù)級(jí)別對(duì)于既往缺血性卒中或TIA的陣發(fā)性或永久性房顫患者，推薦使用維生素K拮抗劑抗凝治療(目標(biāo)INR2.5，范圍2.0-3.0)。

IA對(duì)于不能應(yīng)用華法林的房顫患者，推薦阿司匹林單藥治療。因?yàn)槁冗粮窭?阿司匹林治療與華法林抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)相似，不予推薦。IIIIAB伴有房顫的卒中高危患者(近3個(gè)月內(nèi)有卒中或TIA，CHADS2評(píng)分5~6分，有機(jī)械性或風(fēng)濕性瓣膜病)如需暫時(shí)中斷口服抗凝藥，可以皮下注射低分子肝素(LMWH)作為橋接治療。IIaC目前七頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)2012年AHA/ASA非瓣膜性房顫卒中預(yù)防指南FurieKL,etal.Stroke.2012;43(12):3442-3453新的推薦推薦類別證據(jù)級(jí)別預(yù)防非瓣膜性房顫患者的卒中首次發(fā)作和復(fù)發(fā)，可選用以下藥物：

華法林

達(dá)比加群

阿哌沙班

利伐沙班IIIIIaABBB具有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素且CrCl>30mL/min的非瓣膜性房顫患者的卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，達(dá)比加群150mg是一種有效的華法林替代品。IB因?yàn)槿狈_(dá)比加群在嚴(yán)重腎功能衰竭患者中的使用證據(jù)，不推薦達(dá)比加群用于CrCl<15mL/min的患者。IIIC達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班與一種抗血小板藥物聯(lián)用的安全性和有效性尚未確定。IIbC目前八頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)國際房顫卒中二級(jí)預(yù)防達(dá)到58%SAFEII是在歐洲5個(gè)國家的40個(gè)中心進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性觀察研究，入選了因急性缺血性/出血性卒中或TIA入院且在24個(gè)月內(nèi)經(jīng)ECG確認(rèn)存在房顫的患者。本研究是評(píng)價(jià)320例缺血性卒中患者出院時(shí)未使用口服抗凝藥的原因。在320例患者中，260例（81.3%）應(yīng)該使用口服抗凝藥且不存在禁忌癥。1.DeplangueD,etal.CerebrovascDis.2006;21(5-6):372-379房顫卒中患者出院時(shí)使用口服抗凝藥的比例

（N=35)(N=19)(N=114)(N=125)(N=27)(N=186)%目前九頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)抗凝治療（包括與抗血小板藥聯(lián)用）的使用率GARFIELD（全球抗凝藥物實(shí)地登記研究）是一項(xiàng)正在進(jìn)行的前瞻性國際多中心觀察研究，于2009年12月至2011年10月在19個(gè)國家的540個(gè)中心連續(xù)納入新診的具有額外至少1項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜性房顫5525例，其中730例有既往卒中或TIA病史。1.KakkarAK,etal.PLoSOne.2013;8(5):e634792.KakkarAK,etal.2013ESCPoster.最新國際房顫卒中二級(jí)預(yù)防增加到65%65%目前十頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)中國房顫卒中二級(jí)預(yù)防華法林使用率僅為10%左右GaoQ,etal.IntJStroke.2013;8(3):150-154中國多中心(62家醫(yī)院)前瞻性的注冊(cè)研究(QUEST研究)：在4782例急性缺血性卒中患者中，499例具有明確的房顫病史，在這些合并房顫的卒中患者中，抗凝藥的總體使用率僅為20%。在卒中后3個(gè)月，抗凝藥的使用率僅為13%，卒中后12個(gè)月，抗凝藥的使用率為10%。百分比（%）目前十一頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)主要內(nèi)容房顫卒中二級(jí)預(yù)防更應(yīng)關(guān)注獲益和風(fēng)險(xiǎn)的平衡房顫卒中二級(jí)預(yù)防指南及現(xiàn)狀新型口服抗凝藥在房顫卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用目前十二頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中，華法林均可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)比較劑量校正華法林和安慰劑的研究的薈萃分析一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防所有研究研究數(shù)量516患者人數(shù)

(n)24614392900華法林

vs.安慰劑的ARR(%)華法林

vs.安慰劑的RRR(%)626864NNT371232ARR=絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降幅;NNT=1年預(yù)防1例卒中所需治療人數(shù);RRR=相對(duì)危險(xiǎn)度降幅

HartRGetal.AnnInternMed1999;131:492–501&AnnInternMed2007;146:857–67目前十三頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)華法林主要出血安慰劑顱內(nèi)出血AFASAKSPAFBAATAFSPINAFCAFAEAFT年發(fā)生率(%)3.02.52.01.51.00.50.0AlbersGWetal.Chest2001;119:194S–206SMajorbleeds=transfusionorhospitalizationrequired,orcriticalanatomiclocation(racranial,perispinal),withtheexceptionofBAATAFwheremajorbleeds=intracranialbleed,fatalbleedorbleedleadingtotransfusionof4Uofbloodwithin48hours華法林增加了主要出血/顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)目前十四頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)藥物-食物相互作用華法林的局限性傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林的局限性影響其臨床應(yīng)用目前十五頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)房顫卒中二級(jí)預(yù)防更應(yīng)關(guān)注獲益和風(fēng)險(xiǎn)的平衡Fuster

V

et

al.Circulation.2013;127:1916-1926CharidimouA,etal.FrontNeurol.2012;3：133出血未來缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)vs獲益評(píng)估個(gè)體化抗栓治療策略選擇治療藥物：安全-有效？目前十六頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)主要內(nèi)容房顫卒中二級(jí)預(yù)防更應(yīng)關(guān)注獲益和風(fēng)險(xiǎn)的平衡房顫卒中二級(jí)預(yù)防指南及現(xiàn)狀新型口服抗凝藥在房顫卒中二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用目前十七頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)需要常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)抗凝效果不可預(yù)測(cè)狹窄的治療窗（INR范圍）緩慢起效/失效藥物-食物相互作用藥物-藥物相互作用華法林抵抗頻繁的劑量調(diào)整傳統(tǒng)的口服抗凝藥華法林穩(wěn)定、可預(yù)測(cè)的抗凝效果不受治療窗限制起效迅速無需常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)無食物相互作用藥物相互作用少特異性阻斷凝血途徑新型口服抗凝藥泰畢全?

新型口服抗凝藥克服了華法林的固有局限目前十八頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)卒中亞組

泰畢全?卒中或全身性栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與華法林類似Lancet.2010;9:1157-1163卒中和系統(tǒng)性栓塞的發(fā)生率(%/年)華法林達(dá)比加群110mgBID達(dá)比加群150mgBID事件數(shù)/患者數(shù)65/119555/119551/1233

達(dá)比加群110mg和150mg預(yù)防卒中和系統(tǒng)性栓塞的療效與既往卒中和TIA之間無顯著交互作用(交互P值分別為0.62和0.34)，提示在這類患者中，110mg達(dá)比加群不劣于華法林，150mg達(dá)比加群優(yōu)于發(fā)華林目前十九頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)卒中亞組

泰畢全?大出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與華法林類似Lancet.2010;9:1157-1163大出血的發(fā)生率(%/年)華法林達(dá)比加群110mgBID達(dá)比加群150mgBID事件數(shù)/患者數(shù)97/119565/1195102/1233

目前二十頁\總數(shù)二十二頁\編于十九點(diǎn)卒中亞組

泰畢全?較華法林均可顯著降低顱內(nèi)出血的發(fā)生率顱內(nèi)出血的發(fā)生率(%/年)華法林達(dá)比加群110mgBID達(dá)比加群150mgBID事件數(shù)/患者數(shù)30/11956/119513/1233

RR0.41(0.08-0.47)RRR80%RR