抗菌藥物處方權(quán)培訓(xùn)

抗菌藥物處方權(quán)培訓(xùn)第一頁，共54頁。背景及現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》目標(biāo)第二頁，共54頁。背景及現(xiàn)狀衛(wèi)生部決定自2011年至2013年，在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動?！?011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案》

第三頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理規(guī)定《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004年11月衛(wèi)生部頒布的第一個藥物使用方面的指導(dǎo)原則衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知2009年3月衛(wèi)生部下發(fā)的衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號衛(wèi)生部臨床路徑管理第四頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用管理規(guī)定2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

第五頁，共54頁?？咕幬锇ǎ褐委熂?xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括抗病毒藥物、抗寄生蟲病藥物、抗結(jié)核藥物、抗麻風(fēng)藥物。第六頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度

（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理

第七頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動重點(diǎn)內(nèi)容（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估

（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測

（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理

（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度

第八頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動重點(diǎn)內(nèi)容（十一）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度

（十三）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

第九頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用第一責(zé)任人，衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。第十頁，共54頁。抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額用量排名前10位的抗菌藥物品種住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率門診抗菌藥物處方比例。第十一頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度

醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。第十二頁，共54頁?？咕幬锓旨壒芾碇贫瓤咕幬锓譃椋横t(yī)師處方權(quán)限：

非限制使用級執(zhí)業(yè)醫(yī)師（住院醫(yī)師）限制使用級主治醫(yī)師（中級）特殊使用級副主任醫(yī)師及以上（高級）第十三頁，共54頁?？咕幬锓旨壒芾碇贫?/p>

臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量。第十四頁，共54頁。

抗菌藥物分級目錄

以下藥物作為“特殊使用級”抗菌藥物第四代頭孢菌素：如頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；

多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。第十五頁，共54頁。我院抗菌藥物分級目錄第十六頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規(guī)。第十七頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下第十八頁，共54頁。19住院患者使用抗菌藥物的百分率釋義住院患者使用抗菌藥物的百分率此項(xiàng)是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計(jì)算的，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計(jì)為1例使用抗菌藥物例數(shù)。第十九頁，共54頁。20門診患者抗菌藥物處方比例釋義

目的：在總體水平上，考查抗菌藥物使用情況。就診使用抗菌藥物人次：指使用的抗菌藥物人次，無論其用了幾種抗菌藥物，即一個病人掛一次號就診時使用了抗菌藥物，就計(jì)為：就診使用抗菌藥物1人次同期就診總?cè)舜危褐冈谕粋€抽樣時間段內(nèi)，病人就診總?cè)舜?，即在同一個抽樣時間段內(nèi)掛號的病人人次統(tǒng)計(jì)：將每次就診使用抗菌藥物的例數(shù)除以就診總?cè)藬?shù)乘100。第二十頁，共54頁。21抗菌藥物使用強(qiáng)度釋義抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)DDD值：按照WHO推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算：（defineddailydoses,DDD），同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同累計(jì)DDD數(shù)：某個抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量（克/DDD值）抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù)＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積第二十一頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時第二十二頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制第二十三頁，共54頁。細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施

細(xì)菌耐藥率

＞30%預(yù)警通報。＞40%慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。＞50%參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。＞75%暫停臨床應(yīng)用。第二十四頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。第二十五頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報。點(diǎn)評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。第二十六頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。第二十七頁，共54頁?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

第二十八頁，共54頁?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（必須遵循）抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理（必須遵循）各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)（供參考）各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療（供參考）第二十九頁，共54頁。一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1、抗菌藥物臨床應(yīng)用正確、合理的判斷依據(jù)

有無指征應(yīng)用選用的藥品及給藥方案是否正確、合理第三十頁，共54頁?？咕幬镌谔厥馍?、病理狀況患者中

應(yīng)用的基本原則腎功能減退患者肝功能減退患者老年患者新生兒患者小兒患者妊娠期和哺乳期患者第三十一頁，共54頁。（一）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明感染病原，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選藥藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）藥代動力學(xué)（吸收、分布、代謝、排泄）綜合患者病情、病原菌種類和藥物特點(diǎn)制訂治療方案第三十二頁，共54頁。制訂個體化給藥方案

品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

聯(lián)合用藥第三十三頁，共54頁?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少第三十四頁，共54頁。（二）抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則

1、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥2、外科手術(shù)預(yù)防用藥第三十五頁，共54頁。1、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌侵入體內(nèi)引起的感染預(yù)防一段時間內(nèi)發(fā)生的感染患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者第三十六頁，共54頁。2、外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染預(yù)防手術(shù)部位感染預(yù)防術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染區(qū)分三個概念：創(chuàng)口感染窄手術(shù)部位感染↓手術(shù)后感染寬第三十七頁，共54頁。用不用？用什么？何時用？怎么用？用多久？第三十八頁，共54頁。

用不用

38號文規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。第三十九頁，共54頁。用不用？預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥切口分類：是決定預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的重要依據(jù)

Ⅰ類：清潔切口（1%）

Ⅱ類：清潔—污染切口（7%）

Ⅲ類：污染切口（20%）

Ⅳ類：污穢—污染切口（40%）（治療性應(yīng)用）第四十頁，共54頁。

清潔手術(shù)：

手術(shù)前為無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及人體與外界相通的器官。手術(shù)后無污染，通常不需預(yù)防用藥。以下情況可以考慮用藥：

（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加（2）手術(shù)涉及重要臟器，如頭顱、心臟、眼等（3）異物植入手術(shù)（4）高齡或免疫缺陷等高危人群第四十一頁，共54頁。用什么？藥物選用及治療方案

根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類別、病人有無易感染因素綜合考慮原則上應(yīng)選廣譜、有效（殺菌劑而非抑菌劑)、能覆蓋手術(shù)部位感染大多數(shù)病原菌的抗菌藥物，同時兼顧安全、價廉。第四十二頁，共54頁。

38號文規(guī)定：加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況。對具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見附件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥第四十三頁，共54頁。常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第四十四頁，共54頁。病人對青霉素過敏時：

針對葡萄球菌、鏈球菌（克林霉素）針對革蘭陰性桿菌（氨曲南）必要時可聯(lián)合使用第四十五頁，共54頁。何時用？（給藥時機(jī)）術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥。手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑（術(shù)中追加）。

第四十六頁，共54頁。怎么用？30min內(nèi)靜脈給藥（100ml液體中靜脈滴注）治療方案應(yīng)根據(jù)藥物藥代動力學(xué)特點(diǎn)制訂時間依賴型抗菌藥物