轉(zhuǎn)子間骨折的個手術(shù)技巧

優(yōu)選轉(zhuǎn)子間骨折的個手術(shù)技巧目前一頁\總數(shù)二十頁\編于一點隨著老齡化社會的降臨，轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率在逐步升高，由于這類骨折的特殊性，使得其治療成為一個難點，臨床上時有轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的病例報道。目前二頁\總數(shù)二十頁\編于一點TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以測量螺釘距離股骨頭的深度和確定螺釘?shù)闹行奈恢茫▓D1）。目前TAD已經(jīng)成為轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的有效預測因素。理論上認為，螺釘深度和中心位置距離股骨頂點均在10mm以內(nèi)是最為恰當?shù)模▓D2），兩者相加TAD<25mm被認為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認為TAD<20mm更為恰當。手術(shù)技巧1：用好尖頂距（tiptoapexdistance，TAD）

目前三頁\總數(shù)二十頁\編于一點圖1：TAD計算方法

目前四頁\總數(shù)二十頁\編于一點圖2：良好的復位，髖關(guān)節(jié)螺釘在股骨頭正中；圖3：反斜行轉(zhuǎn)子間骨折，DSH固定失敗，遠端股骨斷端向內(nèi)側(cè)移位目前五頁\總數(shù)二十頁\編于一點累及外側(cè)壁的股骨近端骨折通常為反斜行或轉(zhuǎn)子間橫行骨折，因這類骨折在外側(cè)壁沒有骨性支撐，使用髖關(guān)節(jié)螺釘固定時容易出現(xiàn)股骨遠端向內(nèi)側(cè)移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延遲愈合或螺釘切除（圖3）。有文獻報道[5]，對股骨近端反斜行骨折患者，使用髖關(guān)節(jié)螺釘固定后的內(nèi)固定失敗率高達56%，因此對這類患者髓內(nèi)釘是更好的選擇。手術(shù)技巧2：沒有外側(cè)壁就不能使用滑動髖關(guān)節(jié)螺釘

目前六頁\總數(shù)二十頁\編于一點對不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折患者，骨折未愈合前下地行走時應力支撐點在內(nèi)固定上而非骨折斷端。不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折包括：反斜行轉(zhuǎn)子間骨折，轉(zhuǎn)子橫行骨折，轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)壁缺損，轉(zhuǎn)子間骨折累及轉(zhuǎn)子下（圖4-7）。這類骨折，建議使用具有更好力學性質(zhì)的髓內(nèi)釘而不是髖關(guān)節(jié)螺釘。對兩種內(nèi)固定而言，髓內(nèi)釘?shù)某兄亓Ρ鄹?，出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的概率更低。小轉(zhuǎn)子骨折不是判定骨折不穩(wěn)定的標準，對較多的三部分或四部分轉(zhuǎn)子間骨折，即使存在小轉(zhuǎn)子的骨折也可以具有很好的穩(wěn)定性。當臨床醫(yī)生對患者骨折類型存在疑問時，應首選髓內(nèi)釘。手術(shù)技巧3：鑒別不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，選擇使用髓內(nèi)釘

目前七頁\總數(shù)二十頁\編于一點圖4：反斜行轉(zhuǎn)子間骨折；圖5：轉(zhuǎn)子橫行骨折目前八頁\總數(shù)二十頁\編于一點圖6：四部分骨折，后內(nèi)側(cè)骨折塊分離；圖7：轉(zhuǎn)子間骨折延及轉(zhuǎn)子下目前九頁\總數(shù)二十頁\編于一點隨著人年齡的增大，股骨髓腔增大，前弓變大。使用直行的股骨髓內(nèi)釘?shù)囊粋€主要問題在于插入髓內(nèi)釘時會對股骨前側(cè)造成撞擊，在某些患者中甚至出現(xiàn)撞擊部位的股骨穿破（圖8）；股骨遠端鎖定后因力學軸線不一致，容易造成鎖釘部位的應力增高。因此目前大部分的髓內(nèi)釘開始注重股骨干前弓設(shè)計，一般要求髓內(nèi)釘?shù)那肮霃?lt;2m。在置入髓內(nèi)釘時需要注意，若置入時遇到阻力，需考慮是否存在股骨前弓和髓內(nèi)釘弧度不匹配，行側(cè)位X片可明確，此時切忌暴力敲擊髓內(nèi)釘。手術(shù)技巧4：注意股骨干前弓目前十頁\總數(shù)二十頁\編于一點圖8：直髓內(nèi)釘插入有前弓的股骨內(nèi)，釘頭頂住股骨前臂，敲擊易至前壁醫(yī)源性骨折目前十一頁\總數(shù)二十頁\編于一點患者的軟組織，手術(shù)鋪巾等會對髓內(nèi)釘置入造成阻擋，同時在擴髓，插入髓內(nèi)釘過程中會造成開口位置向外側(cè)擴大，由此可能造成置釘?shù)狞c偏外而造成骨折復位后的內(nèi)翻畸形。因此，在置釘開口時建議將開口適當偏向大轉(zhuǎn)子尖的內(nèi)側(cè)部分（圖9）。手術(shù)技巧5：確定髓內(nèi)釘插入點時，盡可能靠近股骨大轉(zhuǎn)子尖端以里目前十二頁\總數(shù)二十頁\編于一點圖9：髓內(nèi)釘進針點在大轉(zhuǎn)子尖端以里，圖示髓內(nèi)釘導針進針位置良好；圖10：未獲得骨折復位的轉(zhuǎn)子間骨折在插入髓內(nèi)釘時并不能復位目前十三頁\總數(shù)二十頁\編于一點和股骨干骨折擴髓的原則不同，轉(zhuǎn)子間骨折在骨折復位沒有完成時禁忌進行擴髓，因為轉(zhuǎn)子間骨折骨折斷端移位在插入髓內(nèi)釘后并不能骨折復位。對轉(zhuǎn)子間骨折斷端錯位的患者，推薦在肌肉完全松弛的情況下進行骨折牽引復位。若牽引不能完成骨折復位，則可考慮小切口開放或克氏針翹撥等輔助復位技術(shù)（圖10-12）。手術(shù)技巧6：骨折未復位時禁忌擴髓目前十四頁\總數(shù)二十頁\編于一點圖11：通過微創(chuàng)外側(cè)切口放置持骨鉗輔助骨折復位；圖12：通過持骨鉗輔助復位轉(zhuǎn)子下骨折，復位時無需過度剝離軟組織目前十五頁\總數(shù)二十頁\編于一點插入髓內(nèi)釘時需要保持髓內(nèi)釘和股骨骨干平行。在插入髓內(nèi)釘時最好使用手部力量，輕微旋轉(zhuǎn)插入，或使用小重量器械進行輕度敲擊插入，在遇到阻力時不推薦使用榔頭猛烈敲擊，因為過度暴力可能造成醫(yī)源性的股骨骨折；在確保遠端股骨髓腔和髓內(nèi)釘大小匹配，髓內(nèi)釘弧度和股骨前弓匹配后可以使用爛透進行敲擊。手術(shù)技巧7：注意插入髓內(nèi)釘軌跡，遇阻力時切忌榔頭過度敲擊目前十六頁\總數(shù)二十頁\編于一點近端股骨內(nèi)翻成角會造成股骨頸水平力矩變長，從而增加內(nèi)固定物的負荷；同時造成髓內(nèi)釘螺釘頭偏向股骨頭上方而增加后期螺釘切除概率。轉(zhuǎn)子間骨折患者很難確定出合適的頸干角，大部分臨床醫(yī)生在選擇髓內(nèi)釘時傾向使用130度髓內(nèi)釘（圖13-14）。術(shù)中可以通過以下方法確定是否存在軸線排列紊亂：大轉(zhuǎn)子間，股骨頭中點，兩者應在同一平面上，若股骨頭中點遠離大轉(zhuǎn)子尖，則股骨內(nèi)翻，反之則股骨外翻。術(shù)前行健側(cè)髖關(guān)節(jié)X片有助于術(shù)中判斷。手術(shù)技巧8：避免近端骨折塊內(nèi)翻——巧妙使用大轉(zhuǎn)子尖和股骨頭中點關(guān)系

目前十七頁\總數(shù)二十頁\編于一點圖13：復位頸干角良好的轉(zhuǎn)子間骨折，注意此時大轉(zhuǎn)子尖端和股骨頭中點部位在同一水平面上；圖14：骨折復位后內(nèi)翻畸形。注意大轉(zhuǎn)子尖端和股骨頭中點不在同一水平面上，股骨頭中點遠離大轉(zhuǎn)子尖端。目前十八頁\總數(shù)二十頁\編于一點對不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)釘術(shù)后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或分離并不少見（圖15）。骨折斷端分離位鎖定時，斷端不能形成有效的接觸，從而降低了骨折愈合的可能性。長時間骨折不愈合可以造成髓內(nèi)釘在脆弱部位斷裂（圖16）。為避免上述情況發(fā)生，在置入髓內(nèi)釘前需放松下肢牽引，同時透視，確保骨折斷端接觸。手術(shù)技巧9：當使用