阿司匹林在心腦血管疾病防治的地位從循證到指南

（優(yōu)選）阿司匹林在心腦血管疾病防治的地位從循證到指南目前一頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報

惡性腫瘤腦血管疾病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內(nèi)分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙死亡專率（1/10萬）心腦血管疾?。何覈饕滤涝蚰壳岸揬總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)上醫(yī)醫(yī)未病之病—重在預(yù)防

一級預(yù)防是減少心腦血管疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵措施美國哈佛大學(xué)的一項研究顯示，改善高危因素：卒中全球發(fā)生率

缺血性心臟病全球發(fā)生率85%75%Majidezzati.Lancet;2003.目前三頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)心腦血管事件共同發(fā)病土壤：血栓形成血栓形成目前四頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)血栓性疾病-人類健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南

二級預(yù)防一級預(yù)防安全性問題規(guī)范使用的若干問題小結(jié)阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用目前五頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)二級預(yù)防——ATC薈萃分析287項隨機(jī)對照研究的薈萃分析

135,000例—抗血小板治療與安慰劑比較*

77,000例—不同抗血小板治療方案的比較

觀察終點(diǎn)：各種心腦血管事件*2/3試驗為阿司匹林

BMJ2002;324:71–86

目前六頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險下降約1/3二級預(yù)防療效毋庸置疑單用阿司匹林帶來巨大獲益阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險下降約1/6AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86目前七頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)二級預(yù)防指南推薦動脈粥樣硬化疾病患者如無禁忌癥，無限期使用阿司匹林75-162mg/d（I級推薦，A級證據(jù)）2004～2010AHA/ASA

慢性穩(wěn)定性心絞痛：建議口服阿司匹林100mg/d（75～150mg/d），長期應(yīng)用。2005中國專家共識既往有心血管疾病的高血壓患者，如無額外的出血風(fēng)險，應(yīng)該使用小劑量阿司匹林。2005～2010ESH目前八頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)二級預(yù)防指南推薦動脈粥樣硬化性外周動脈疾病患者，阿司匹林75-325mg/d可降低心梗、卒中等心血管事件發(fā)生風(fēng)險，是安全有效的抗血小板藥物（I級推薦，A級證據(jù)）2006～2010AHA/ACC非心源性腦梗死/TIA患者推薦口服阿司匹林預(yù)防卒中復(fù)發(fā)及其他心血管事件（I級推薦，A級證據(jù)）2006～2010AHA/ASA目前九頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)血栓性疾病-人類健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預(yù)防

一級預(yù)防

安全性問題規(guī)范使用的若干問題小結(jié)阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用目前十頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)2006年美國預(yù)防醫(yī)學(xué)會預(yù)防措施排序PreventativeCare.ANationalProfileonUse.2007AmJPrevMed2006;31(1):52–61健康獲益評分和經(jīng)濟(jì)效益評分滿分為5分預(yù)防醫(yī)學(xué)措施排序阿司匹林是最有效的預(yù)防措施之一目前十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)22,071名男性醫(yī)師既往無心肌梗死、卒中、TIA病史隨機(jī)化分組0隨訪期60.2月研究設(shè)計NEnglJMed1989,321:129-35阿司匹林組：n=11,037;325mg/次,1次/隔日安慰劑組：n=11,034;1次/隔日內(nèi)科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)目前十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)Physicians’HealthStudy

高質(zhì)量的臨床研究一項高質(zhì)量、令人信服的大規(guī)模臨床研究研究對象全部為臨床醫(yī)生、用藥依從性極高隨訪率極高：事件隨訪率99.7%，死亡隨訪率100%威尼斯NEnglJMed1989,321:129-35希臘在世界每個角落，都隨身攜帶、服用研究藥物目前十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)Physician’sHealthStudy,NEnglJMed1989,321:129-35

首次致死性MI

66％P=0.007102030致死性心肌梗死病例數(shù)2610安慰劑組阿司匹林組首次MI44％P<0.00001100200250心肌梗死病例數(shù)239139安慰劑組阿司匹林組10.14心肌梗死發(fā)病率%51015安慰劑組阿司匹林組糖尿病組首次MI

61%糖尿病亞組PHS,N=22071,ASA325mg/隔日vs.Placebo，5yrs內(nèi)科醫(yī)生健康研究

Physicians’HealthStudy(PHS)目前十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)HOT–高血壓患者獲益事件RR(95%CI)P主要心血管事件0.85(0.73-0.99)0.0315%心肌梗死0.64(0.49-0.85)0.00236%00.51利于阿司匹林利于安慰劑HOT，Lancet,1998N=18790,50-80yrsoldHPTpatients,ASA75mg/dvs.Placebo,2.8yrs阿司匹林顯著減少DBP控制良好的HT患者心血管事件目標(biāo)DBP<90mmHg目前十五頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)

血壓控制的患者推薦使用阿司匹林高血壓無心血管疾病患者，如大于50歲或肌酐中度增高，或心血管風(fēng)險增加，則獲益大于風(fēng)險（心梗降低獲益大于出血風(fēng)險），應(yīng)考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林。（ESH2004-2010）血壓控制的高血壓患者考慮使用阿司匹林。（JNC7）小劑量阿司匹林對50歲以上、血清肌酐中度升高或10年總心血管風(fēng)險大于20%的高血壓病人有益（中國高血壓防治指南2005）高血壓患者，血壓控制穩(wěn)定（<150/90mmHg），合并一項高危因素應(yīng)該使用阿司匹林（中國專家共識2010）目前十六頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)高血壓患者簡易評估法50歲以上血壓控制的高血壓患者，無禁忌癥，推薦使用阿司匹林50歲以下血壓控制的高血壓患者，合并任一其它危險因素，且無禁忌癥，推薦使用阿司匹林①年齡在50歲以上；②具有靶器官損害，包括血漿肌酐中度增高；③糖尿病。目前十七頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)血栓性疾病-人類健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預(yù)防一級預(yù)防安全性問題規(guī)范使用的若干問題小結(jié)阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用目前十八頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險心血管事件/每1000名患者–12–10–8–6–4–202總死亡率心血管性死亡心梗總卒中缺血性卒中嚴(yán)重出血獲益風(fēng)險16個試驗55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量273mg/day，平均治療時間37個月

目前十九頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)小劑量阿司匹林出血發(fā)生率最低ASA<100mg13337ASA100-325mg43489ASA>325mg1409雙嘧達(dá)莫3304氯吡格雷18574IVGPIIb/IIIa22501口服GPIIb/IIIa20529VictorLetal.AmJHematol.2004,75:40–47,.患者數(shù)共納入51個隨機(jī)臨床試驗，338191例患者60％50％40％30％20％10％0％出血事件發(fā)生率目前二十頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)血栓性疾病-人類健康的主要威脅阿司匹林防治心腦血管疾病的循證和指南二級預(yù)防急性期治療一級預(yù)防安全性問題規(guī)范使用的若干問題小結(jié)阿司匹林在心腦血管疾病防治中的應(yīng)用目前二十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)阿司匹林劑量(mg/d)血管事件(%)

阿司匹林對照危險降低(%)500–150014.517.219±3160–32511.514.826±375–15010.915.232±6<7517.319.413±8所有劑量12.916.023±200.51.01.52.0有利于阿司匹林不利于阿司匹林AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ.2002;324:71-86.最佳劑量100mg/d是長期服用最佳劑量治療獲益P<.0001目前二十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)最佳劑型—精確腸溶的拜阿司匹靈0拜阿司匹靈國產(chǎn)腸溶阿司匹林1國產(chǎn)腸溶阿司匹林2國產(chǎn)腸溶阿司匹林3體外酸性環(huán)境中的溶出率%拜阿司匹靈：胃內(nèi)不溶解，更少胃腸刺激酸性環(huán)境中容出率為國產(chǎn)腸溶阿司匹林4國產(chǎn)腸溶阿司匹林5中國臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期。6種市售阿司匹林腸溶片的體外溶出試驗比較目前二十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)溶解點(diǎn)與普通阿司匹林比較胃腸道不良反應(yīng)減少60%精確腸溶的拜阿司匹靈，最大限度降低胃腸道不良反應(yīng)拜阿司匹靈

精確腸溶，更多受益目前二十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十九點(diǎn)服用拜阿司匹靈?100mg

兩年的依從性仍高達(dá)2739例心血管疾病患者平均65歲大多數(shù)患者因其他ASA不耐受轉(zhuǎn)而接受拜阿司匹靈