DB22T 3469-2023 醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范

ICS11.020CCSC05

DB22發(fā)布發(fā)布吉林省市場監(jiān)督管理廳2023052320230425吉 林 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB22/T3469—2023醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范SpecificationsforwritingnursingdocumentsinmedicalinstitutionsDB22/T3469DB22/T3469—2023II前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的定起草。請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識別專利的責(zé)任。本文件由吉林大學(xué)提出。本文件由吉林省衛(wèi)生健康委員會歸口。本文件起草單位：吉林大學(xué)。本文件主要起草人：程遠(yuǎn)娟、殷艷玲、張春苗、郭愛華、張力、史媛媛、王艷軍、劉文平、郭曉敏。DB22/T3469DB22/T3469—2023DB22/T3469—20234.4DB22/T3469—20234.4手寫記錄過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期從其他信息系統(tǒng)提取內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無誤，打印病歷格式應(yīng)符合病歷保存的要求。4.5當(dāng)經(jīng)過具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊資質(zhì)的帶教老師審閱、修改并簽名。4.6用電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識別，保存歷次操作痕跡，標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時間和操作人信息。4.74.84.9用于教學(xué)、科研等目的的病歷資料，應(yīng)保護(hù)患者隱私。護(hù)理文書應(yīng)妥善保存與管理，保存時間應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況統(tǒng)一要求。電子護(hù)理文書與紙質(zhì)護(hù)理文書應(yīng)遵循具有同等效力的原則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范范圍和手術(shù)護(hù)理記錄單要求。本文件適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性文件。術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1護(hù)理文書 nursingdocument護(hù)士在護(hù)理活動中對獲得的客觀資料的文字記錄。3.2體溫單 temperaturelist記錄病人的生命體征及其他情況，是病人出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入量、身高、體重的記錄單。3.3護(hù)理評估單 nursingassessmentlist指標(biāo)以及身心健康狀況。3.4護(hù)理記錄單 nursingrecordlist護(hù)理記錄單是護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序的方法為病人解決問題的記錄?；疽髸r、完整、規(guī)范，如手寫記錄，應(yīng)使用藍(lán)黑或黑色中性筆。記錄應(yīng)當(dāng)使用中文，疾病名稱、診斷、術(shù)式應(yīng)當(dāng)使用全稱，通用的外文縮寫可以使用外文。24h1體溫單要求眉欄區(qū)A。161-日”。逢新的年份或月份，應(yīng)記錄為“年-月-日”或“月-日”。1天，連續(xù)記錄直至出院或死亡。114d；如在14內(nèi)二次手術(shù)，記錄方式應(yīng)為Ⅱ-0、Ⅱ-1……，如三次手術(shù)記錄為Ⅲ-0，Ⅲ-1……，以此類推。5.2 40℃～42℃橫線之間40℃～42用紅色字體記錄，時間精確到分鐘，手術(shù)可不記錄具體時間，兩項信息之間以短豎線連接。繪圖區(qū)記錄時機(jī)5.3.1.1 4(06:00、10:00、14:00、18:00)，3d（分娩當(dāng)日除外）。114(06:0010:00、14:00、18:00)，3d。因手術(shù)未測得體溫，該時間點(diǎn)可不記錄，手術(shù)后返回病房后測得的體溫應(yīng)在鄰近時間點(diǎn)記錄。1次，14:00監(jiān)測。5.3.1.4 發(fā)熱患者（腋溫≥37.5℃）4(06:00、10:00、14:00、18:00)，體溫正常后再連續(xù)測3d（發(fā)熱當(dāng)日除外）。體溫4目為體溫、心率，小兒外科記錄項目為體溫、脈搏。0.2“×”表示腋溫，藍(lán)“●”表示口溫，藍(lán)“○”以藍(lán)直線自動連接。手術(shù)期間未測得體溫時，手術(shù)前后兩段體溫應(yīng)不予連接。230min“○”顯示，且以紅虛線與物理降溫前的數(shù)值連接。下次測得的溫度應(yīng)以藍(lán)虛線與常規(guī)時間測得的體溫連接。3535患者住院期間每天都應(yīng)有體溫記錄。外出返回后應(yīng)及時測量并補(bǔ)記。脈搏、心率脈搏以紅心實(shí)點(diǎn)“·”表示，心率以紅圈“○”表示。兩次脈搏或心率間可不連線。示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏。脈搏短絀時，相鄰脈率或心率用紅線相連，在脈率與心率之間用紅筆畫線填滿。呼吸內(nèi)，相鄰的兩次呼吸次數(shù)上下錯開記錄，每頁首記呼吸從上開始記錄。??。底欄血壓（mmHg）5專科要求自行規(guī)定。壓一欄。需要每日多次測量血壓的，應(yīng)在護(hù)理記錄單上記錄。身高身高以cm為單位記錄，新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量身高并記錄。體重kg1間因病情不能測體重時，體溫單上應(yīng)記錄“臥床”。新生兒應(yīng)每日記錄體重，如病情危重，體重一欄應(yīng)填寫“臥床”。大便次數(shù)7:00～7:00。示；灌腸后應(yīng)以“E”做分母，排便次數(shù)做分子。示例：1/E1次；0/E；11/E1次，灌腸后又排便14/2E2次后排便4次；3/3E3次后排便3次。3DB22/T3469DB22/T3469—2023DB22/T3469DB22/T3469—202344入院評估單患者入院時評估，并填寫入院評估單，記錄格式見附錄B。構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況增加護(hù)理查體、資料來源。護(hù)理風(fēng)險專項評估應(yīng)根據(jù)患者病情選擇相應(yīng)的風(fēng)險評估單進(jìn)行評估。入院評估應(yīng)在當(dāng)班完成。自理能力評估單應(yīng)在患者入院、手術(shù)后、出院以及病情發(fā)生變化或護(hù)理等級發(fā)生改變時進(jìn)行評估。6 護(hù)理評估單要求其他出量應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑記錄其他出量，如引流量、嘔吐量。24h24h1次。記錄區(qū)間宜為：前一7:00～7:00。5.4.9 空格欄格欄中予以體現(xiàn)。7:00～7:00。尿量根據(jù)醫(yī)囑記錄尿量。24h24h17:00。小便24h24h1次。記錄區(qū)間宜為：前一7:00～7:00。導(dǎo)尿（持續(xù)導(dǎo)尿）后的尿量應(yīng)以“C”表示。尿失禁應(yīng)以“※”表示。示例：1500/C表示導(dǎo)尿病人排尿1500ML。液體總?cè)肓繎?yīng)根據(jù)醫(yī)囑記錄總?cè)肓俊?4h24h17:00～7:00。7h示例：500/3000。55Waterlow見附錄B對患者進(jìn)行動態(tài)評估和記錄。轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室重新評估。B，時記錄在護(hù)理記錄單上。跌倒風(fēng)險評估表者出院前，應(yīng)再次評估。3。Barthel（BIB表1 自理能力分級自理能力等級等級劃分需要照護(hù)程度重度依賴0分～40分全部需要他人照護(hù)中度依賴41分～60分大部分需要他人照護(hù)輕度依賴61分～99分少部分需要他人照護(hù)無需依賴100分無需他人照護(hù)所有住院患者均應(yīng)進(jìn)行評估。評估結(jié)果及采取的措施應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上。壓力性損傷風(fēng)險評估表應(yīng)在患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、病情變化時評估。BradenB。評估方法如表2表2 Braden評估量表評估方法量表得分危險程度評估頻次＞18分無危險無需連續(xù)評估15分～18分低危每周評估1次13分～14分中危每3d評估1次10分～12分高危每天評估1次≤9分極高危每班評估1次轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室重新評估。轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室重新評估。評估結(jié)果及采取的措施應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上。6轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室重新評估。B，的措施應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上。非計劃性拔管風(fēng)險評估單B。評估方法見表5。表5 非計劃性拔管風(fēng)險評估方法表3 跌倒風(fēng)險臨床判定法跌倒風(fēng)險等級患者情況跌倒低風(fēng)險昏迷或完全癱瘓跌倒中風(fēng)險存在以下情況之一：——過去24h內(nèi)曾有手術(shù)鎮(zhèn)靜史；——使用2種及以上高跌倒風(fēng)險藥物跌倒高風(fēng)險存在以下情況之一：——年齡≥80歲；——住院前6個月內(nèi)有2次及以上跌倒經(jīng)歷，或此次住院期間有跌倒經(jīng)歷；——存在步態(tài)不穩(wěn)、下肢關(guān)節(jié)和/或肌肉疼痛、視力障礙等；——6h內(nèi)使用過鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安眠藥物6.4.3 Morse4。表4 Morse跌倒風(fēng)險評估方法評估得分風(fēng)險等級＜25分低風(fēng)險25分～45分中風(fēng)險＞45分高風(fēng)險評分得分危險程度評估頻次1分～3分輕度危險每3d評估一次4分～7分中度危險每1d評估一次＞7分高度危險每班評估一次77轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室重新評估。評估結(jié)果及采取的措施應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上。深靜脈血栓風(fēng)險因素評估表護(hù)士應(yīng)在患者入院、手術(shù)后、轉(zhuǎn)科、病情變化、出院時進(jìn)行評估。CapriniB，PaduaB，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況由護(hù)士完成初步評估。轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室重新評估。評估結(jié)果及采取的措施應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上?；杳栽u分表患者出現(xiàn)意識障礙或使用藥物鎮(zhèn)靜時應(yīng)進(jìn)行評估。（GLasgowComa8。表7 燙傷風(fēng)險評估表評估方法患者走失風(fēng)險評估表B。評估方法見表6。表6 患者走失風(fēng)險表評估方法評分得分風(fēng)險等級＜5分低度風(fēng)險5分≤評分＜10分中度風(fēng)險≥10分高度風(fēng)險注：中度風(fēng)險及以上者，應(yīng)每周評估1次。轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室再次重新評估。評估結(jié)果及采取的措施應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上。住院患者燙傷風(fēng)險評估表B。評估方法見表7。評分得分風(fēng)險等級評估頻次＜6分低度風(fēng)險無需連續(xù)評估6分≤評分＜10分中度風(fēng)險每周評估一次≥10分高度風(fēng)險每日評估一次表8 GCS評分表評分方法評分得分意識障礙程度15分正常14分～12分輕度意識障礙11分～9分中度意識障礙8分～3分重度意識障礙注：至少每班評估1次。轉(zhuǎn)科患者應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室重新評估。評估結(jié)果及采取的措施應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上。RASS躁動-鎮(zhèn)靜評分表應(yīng)在患者使用鎮(zhèn)靜藥物治療期間評估。RASSB1h10min～30min1次。評估結(jié)果及采取的措施應(yīng)及時記錄在護(hù)理記錄單上。護(hù)理記錄單要求分為一般護(hù)理患者記錄單和危重癥患者護(hù)理記錄單，記錄格式見附錄C。記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者的基本信息、病情變化、護(hù)理觀察、護(hù)理措施。若有輸血、病情突然變化、一般患者生命體征監(jiān)測過程中應(yīng)記錄患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧、吸氧、用藥1h囑。危重癥患者應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑及病情需要隨時記錄，記錄內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療及危急值處置后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。記錄后護(hù)士應(yīng)簽名，加蓋名章。手術(shù)護(hù)理記錄單要求術(shù)前訪視記錄單準(zhǔn)確記錄，記錄格式見附錄D。手術(shù)患者交接單899手術(shù)室護(hù)理清點(diǎn)記錄單手術(shù)器械、敷料應(yīng)在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后進(jìn)行數(shù)目核查并登記，記錄格式見附錄D。1010附 錄 A（規(guī)范性）體溫單體溫單見表A.1。表A.1日期x年x月x日x日x日x日x日x日x日腋溫×肛溫○口溫●脈搏●心率○住院天數(shù)1234567手術(shù)后天數(shù)時間脈搏體溫次/分（℃）17042℃15041℃13040℃11039℃9038℃7037℃5036℃3035℃10疼痛86強(qiáng)度420呼吸（次/分）大便（次）小便（次）血壓（mmHg)身高（cm）體重值（kg）總?cè)肓浚╩l）24h尿量（ml）附 錄 B（規(guī)范性入院評估單見表B.1。表B.1基本信息基本信息療區(qū)： 床號： 姓名： 性別： 年齡： 民族： 入院時間： 入院診斷： 住院號： 婚姻狀況： 文化程度： 宗教信仰：口否認(rèn)過敏史：藥物：食物：口有（口佛教口基督教口天主教口道教口伊斯蘭教口其他 ）口否認(rèn)口否認(rèn)其他過敏原：口否認(rèn)口有藥物名稱： 食物名稱： 過敏源名稱： 既往史：病史：手術(shù)史：個人習(xí)慣：吸煙史：飲酒史：口否認(rèn)口否認(rèn)口否認(rèn)口否認(rèn)口有（口高血壓口糖尿病口心臟病口腎病口其它 ）口有口曾經(jīng)口偶爾口現(xiàn)在口經(jīng)常口每天其它： 護(hù)理查體T _℃ P _次／分 BP _mmHg 體重： _Kg 身高：_cm呼吸：口正?？诤粑щy口端坐呼吸口氣管切開口其他 意識：口清醒口嗜睡 口意識模口中度昏迷 口深度昏迷口昏睡口譫妄口方言口輕度昏迷口鎮(zhèn)靜口外語口全麻未醒語言表達(dá)：口清晰口含糊口失語皮膚：口正?？谄茡p視力：口正常聽力：口正常睡眠：口正常排尿：口正常排便：口正?？谏n白口發(fā)紺口黃染口皮疹口壓力性皮膚損傷口障礙口失明口障礙口失聰口障礙（口不服藥口動靜脈痿口水腫口其他 口手術(shù)切口口少尿口便秘口無尿口腹瀉口服藥口尿頻口失禁口焦慮 口恐懼 口易怒主要藥名口失禁口造口口絕望）口尿潴留口其它口留置導(dǎo)尿 口造痿心理狀態(tài)：口穩(wěn)定護(hù)理風(fēng)險評估項目口其它 壓力性損傷危險因素評估： 分跌倒、墜床危險因素評估： 分帶管情況：口無 口有 根自理能力： 分 口無需依賴口輕度依賴 口中度依賴口重度依賴住院患者燙傷風(fēng)險評估表： 分患者走失風(fēng)險評估表： 分資料來源口患者 口家屬 口其他 評估護(hù)士： 評估日期： 111212Barthel指數(shù)（BI）評定量表見表B.2。表B.2: 號: 序號項目完全獨(dú)立部分獨(dú)立極大獨(dú)立完全依賴1進(jìn)食1050-2洗澡50--3修飾50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050-1313Braden壓力性損傷危險評估表見表B.3。表B.3科室: 床號: 姓名: 性別: 年齡: 院號: 項目評估內(nèi)容分值感覺未受損傷4輕度受損3受損嚴(yán)重2完全受損1潮濕罕見潮濕4偶爾潮濕3經(jīng)常潮濕2持續(xù)潮濕1活動經(jīng)常步行4偶爾步行3局限于輪椅2臥床不起1移動未受限4輕度受限3嚴(yán)重受限2完全受阻1食物攝入豐富4適當(dāng)3可能不足2非常差1摩擦力和剪切力無明顯問題3有潛在問題2存在問題11414Waterlow評估量表見表B.4。表B.4科室: 床號: 姓名: 性別: 年齡: 號: 項目評估內(nèi)容分值體型正常0超過正常1肥胖2低于正常3失禁情況完全控制0偶爾失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3皮膚類型正常0紙樣/干燥/水腫/潮濕/溫度升高1變色2破損或有斑點(diǎn)3年齡14-49歲150-64歲265-74歲375-80歲4=81歲5性別男1女2移動自如0煩躁1淡漠2受限3遲鈍或牽引4固定5飲食食欲良好0差1鼻飼/流質(zhì)2禁食/厭食3組織營養(yǎng)吸煙1貧血2單個器官衰竭或外周血管疾病5惡病質(zhì)/多器官衰竭8神經(jīng)缺陷糖尿病/心腦血管疾病/運(yùn)動感覺缺陷/癱瘓4-6手術(shù)整形外科/脊柱/手術(shù)時間>2h5手術(shù)時間>6h8特殊用藥細(xì)胞毒性藥物/大劑量類固醇/抗菌藥41515住院患者自帶/難免壓力性損傷知情告知書見表B.5。表B.5： : : : 一、經(jīng)過評估，發(fā)現(xiàn)患者存在以下情況，因此該患者屬于發(fā)生壓力性損傷的高危人群胖 弱 人 良 血 腫 病 礙 礙 熱 禁 礙 ）/記位 號部 10體 部 部 頰 跟 胛 踝 峰 趾 房 棘 器 節(jié) 部 部 上 部 尾 班 蓋 膚爽 系: ： 年 月 ： 月 日1616Morse跌倒風(fēng)險評估量表見表B.6。表B.6: : 項目評分標(biāo)準(zhǔn)分值跌倒史無0有25超過一個疾病診斷無0有15使用助行器具沒有需要/臥床休息/坐輪椅/護(hù)士幫助0拐杖/手杖/助行器15依扶家具30靜脈輸液否0是20步態(tài)正常/臥床休息/輪椅0虛弱10受損20精神狀態(tài)正確評估自我能力0高估/忘記限制15注：<25分為跌倒低風(fēng)險，25～45分為跌倒中風(fēng)險，>45分為跌倒高風(fēng)險1717下，切勿翻越。睡覺時請將床欄拉起，活動不便的患者離床活動時應(yīng)有人陪護(hù);請家屬勿與患者擠睡一張病床。如您頭暈、服用鎮(zhèn)靜、安眠藥物、降壓藥、臥床時間較長等情況時，下床前先坐于床沿，再由照顧者扶下床。303030如您在行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動時，立即原地坐(蹲)下或靠墻，呼叫他人幫助。請將您的常用物品盡量收入固定位置，凳子定位放置，保持過道寬敞。預(yù)防患者跌倒告知書見表B.7。表B.7科室: 床號: 姓名: 性別: 年齡: 住院號: 尊敬的 病友(或家屬):根據(jù)您(您的家人)目前的疾病程度用藥情況及身體狀況等我們根據(jù)跌倒危險因素評估患者評分為 分，于跌倒高風(fēng)險人群，特給予告知。事項:24請勿將水潑灑地面,濕性拖地后避免不必要的走動。當(dāng)?shù)孛媾獫駮r，請立即告訴護(hù)理員或繞開行走。告知護(hù)士簽名: 告知時間: 年 月 日患者簽名: 時間: 年 月 日患者授權(quán)親屬簽名: 與患者關(guān)系: 時間: 年 月 日評估者導(dǎo)尿管盆、腹腔引流管評估者導(dǎo)尿管盆、腹腔引流管DB22/T3469—2023非計劃性拔管風(fēng)險評估單見表B.8。B.8床號: 姓名: 年齡: 性別: 住院號: III管年齡意識狀態(tài)耐受程度管路情緒III預(yù)防措施7＞＜~77700歲歲T管220321021021020111111111111111111111xx年xx月xx日xx年xx月xx日18DB22/T3469DB22/T3469—2023DB22/T3469DB22/T3469—20231919患者走失風(fēng)險評估表見表B.9。表B.9床號: 姓名: 年齡: 性別: 住院號: 日期年齡家屬陪護(hù)有無走失現(xiàn)象精神疾病史或因疾病出現(xiàn)精神癥狀力記憶或認(rèn)知功能障礙夜游癥總分風(fēng)險等級預(yù)防措施護(hù)士簽名≥65歲＜65歲有無有無有無有無有無有無密切觀察病情，加強(qiáng)巡視，及時與醫(yī)師溝通重點(diǎn)床頭交接，做好護(hù)理記錄，懸掛標(biāo)識加強(qiáng)與患發(fā)現(xiàn)心理問題及時疏導(dǎo)加強(qiáng)告知家屬不要讓患者單獨(dú)留在病房或單獨(dú)活動10015050305030例xx年xx月xx日XXX（1）＜5分為低度風(fēng)險；5≤評分＜10為中度風(fēng)險；≥10分為高度風(fēng)險。評分≥5新入院患者需要評估，當(dāng)病情變化時，動態(tài)評估，直至患者出院。2020住院患者燙傷風(fēng)險評估表見表B.10。表B.102121Caprini風(fēng)險預(yù)測量表見表B.11。表B.11科室: 床號: 姓名: 性別: 年齡住院號 危險因素：1分危險因素：2分□年齡41-60□年齡61-74□有下肢腫脹□關(guān)節(jié)鏡手術(shù)□BMI>25kg/m2□惡性腫瘤（既往或現(xiàn)存）□大手術(shù)（1個月內(nèi)，>45min）□腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘）□肺功能異常（COPD）□中心靜脈通路□嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）□石膏固定□急性心肌梗死□充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）□需臥床休息患者□腸炎病史□敗血癥（1個月內(nèi)）□口服避孕藥或激素替代治療□2次以上自然流產(chǎn)或無法解釋的死產(chǎn)、早產(chǎn)史□靜脈曲張□小手術(shù)計劃□其他危險因素：3分危險因素：5分□年齡75歲以上□腦卒中（1個月內(nèi)）□DVT/PE病史□多發(fā)傷（1個月內(nèi)）□因子VLeiden陽性□擇期髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)□血清同型半胱氨酸升高□髖、骨盆、股骨、膝關(guān)節(jié)周圍骨折手術(shù)□肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥（I（肝素和低分子肝素禁用）□急性脊髓損傷（1個月內(nèi)）□VTE家族史□凝血酶原20210A陽性□狼瘡抗凝物陽性□抗心磷脂抗體升高低度危險：<3分；中度危險：3-4分；高度危險：5-8分；超高危險：>8分2222Padua風(fēng)險預(yù)測量表見表B.12。表B.12科室: 床號: 姓名: 性別: 年齡: 住院號: 危險因素分?jǐn)?shù)活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi)接受過化療和放療3分既往靜脈血栓栓塞癥病史3分制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3天3分有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，Leidenv因子、凝血酶原G20210A3分突變，抗磷脂抗體綜合征近期（≤一個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2分年齡≥70歲1分心臟和（或）呼吸衰竭1分急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1分急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病1分肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2）1分正在進(jìn)行激素治療1分注a：該評分量表將患者分為高危和低危兩組：高危≥4分，低危<4分。注b：此量表由意大利帕多瓦大學(xué)血栓栓塞中心專家Barbara等于2010年在整合了Kucher模型的基礎(chǔ)上設(shè)計開發(fā)。2323GCS昏迷量表見表B.13。表B.13科室: 床號: 姓名: 性別: 年齡: 住院號: 檢查項目患者反應(yīng)評分睜眼反應(yīng)任何刺激不睜眼1疼痛刺激時睜眼2語言刺激時睜眼3自己睜眼4言語反應(yīng)無語言1難以理解2能理解，不連貫3對話含糊4正常5非偏癱側(cè)運(yùn)動反應(yīng)對任何疼痛無運(yùn)動反應(yīng)1痛刺激時有伸展反應(yīng)2痛刺激時有屈曲反應(yīng)3痛刺激時有逃避反應(yīng)4痛刺激時能撥開醫(yī)生的手5正常（執(zhí)行指令）6總分2424RASS躁動-鎮(zhèn)靜評分表見表B.14。表B.14科室: 床號: 姓名: 性別: 年齡: 住院號: 分值描述+4有攻擊性非常有攻擊性，暴力傾向，對醫(yī)務(wù)人員造成危險+3非常躁動非常躁動，拔除各種導(dǎo)管+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮緊張，但身體活動不強(qiáng)烈0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，聲音刺激后有眼神接觸，可保持清醒超過10s-2輕度鎮(zhèn)靜聲音刺激后能清醒，有眼神接觸，無法維持清醒超過10s-3中度鎮(zhèn)靜聲音刺激后能睜眼，但無眼神接觸-4深度鎮(zhèn)靜聲音刺激后無反應(yīng)，但疼痛刺激能睜眼或運(yùn)動-5不可喚醒對聲音及身體刺激均無反應(yīng)附 錄 C（規(guī)范性一般患者護(hù)理記錄單見表C.1。表C.1252626危重癥患者護(hù)理記錄單①（正面）見表C.2。表C.2危重癥患者護(hù)理記錄單①（背面）見表C.3。表C.3272828危重癥患者護(hù)理記錄單②（正面）見表C.4。表C.42929危重癥患者護(hù)理記錄單②（背面）見表C.5。表C.5ICU護(hù)理計劃重癥監(jiān)護(hù) 心電監(jiān)護(hù) 觀察意識瞳孔肢體活動24h出入量 氣墊床 健康教育 氣道濕化 晨晚間護(hù)理靜脈置管護(hù)理： □留置針護(hù)理 □深靜脈置管護(hù)理 □PICC置管護(hù)理□人工鼻護(hù)理 □保護(hù)性約束 □鎮(zhèn)痛泵 □氣壓治療 □機(jī)械排痰□血糖監(jiān)測qh □洗胃qh□呼吸機(jī) □氣管切開護(hù)理bid □吸痰護(hù)理prn □口腔護(hù)理 吸氧第 天 □更換吸氧管引流管護(hù)理： □尿管 □胃管 □胃腸減壓 □腹腔 □胸腔 □腦室 靜脈置管 留置時間 第 天 靜脈置管 留置時間 第 天氣管插管 留置時間_ _第 天 白班_ cm 前夜_ cm 后夜_ cm 氣管切開 留置時間 第 天留置胃管 留置時間_ 第 天 白班 cm 前夜 cm 后夜_ cm 更換胃管時間留置尿管 留置時間 第 天 更換尿管時間 □更換尿袋□禁食 □流質(zhì) □軟食 □普食 □糖尿病飲食 □低鹽飲食 □低脂飲食□其他飲食更改醫(yī)囑：時間護(hù)理記錄簽名3030危重癥患者護(hù)理記錄單③（正面）見表C.6。表C.63131危重癥患者護(hù)理記錄單③（背面）見表C.7。表C.7附 錄 D（規(guī)范性）術(shù)前訪視記錄單見表D.1。表D.132手術(shù)患者交接單見表D.2。表D.2日期： 姓名： 性別：

年齡：

科室： 33床號： 住院號： 術(shù)前診斷： 擬行手術(shù)方式： 33一、病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接記錄術(shù)前交接藥物過敏史：口無 口有 藥物名稱： 身份確認(rèn)：口患者姓名核實(shí) 口病歷核實(shí) 口腕帶核實(shí)手術(shù)標(biāo)識：口無 口有生命體征：T _℃ P _次／分 R _次/分BP _mmHg意識狀態(tài)：口清醒口嗜睡口意識模糊 口躁動口譫妄 口昏迷皮膚情況：口正常 口破損 口壓力性損傷口其他 破損情況：部位 面積： × ㎡ 部位 面積： × ㎡留置管路：口無口中心靜脈置管口動脈置管口氣管插管口胃管口尿管 口引流管外周靜脈通路： 條口右上肢 口右下肢 口左上肢 口左下肢確認(rèn)事項