臨床藥師的臨床思維

臨床藥師的臨床思維金壇市人民醫(yī)院藥劑科王文濤臨床藥師制度醫(yī)院以病人為中心，以臨床合理用藥為目的，制定本院臨床藥師培養(yǎng)計(jì)劃，建立臨床藥師參與臨床藥物治療，與醫(yī)生、護(hù)士共同組成治療團(tuán)隊(duì)?，F(xiàn)狀在我國是一個(gè)新生事物，沒有成功的經(jīng)驗(yàn)，也沒有成熟的模式，只有在探索中前進(jìn)，在爭論中完善。臨床藥師進(jìn)入臨床時(shí)，由于看問題的思維方式和角度與醫(yī)師不同，在疾病的診療過程中很難與他們溝通并達(dá)成一致臨床思維（Clinicalthinking）醫(yī)師對(duì)患者疾病進(jìn)行診治過程中的認(rèn)識(shí)活動(dòng)和思維方法。

臨床思維是指包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中對(duì)疾病的預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后等的思維過程或思維活動(dòng)。在醫(yī)院藥學(xué)向“以病人為中心”轉(zhuǎn)型的趨勢下，越來越多的醫(yī)院強(qiáng)調(diào)藥師培養(yǎng)臨床思維的重要性。實(shí)際存在的困難醫(yī)生經(jīng)常不聽藥師的，不愿意修改處方病人對(duì)醫(yī)生唯命是從，根本聽不進(jìn)藥師的意見有的情況下藥師更是兩難，如普通疾病病人為節(jié)省時(shí)間看急診，醫(yī)生開出超出3天用量的急診處方，這種臨床上認(rèn)為“合理”的處方，上級(jí)部門卻會(huì)認(rèn)定為不合格處方謹(jǐn)防臨床藥學(xué)流于形式目前，有條件的醫(yī)院都在積極開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，但是有些醫(yī)院開展的這項(xiàng)工作僅流于形式，如藥師查房、整理藥歷等，真正由藥師進(jìn)行臨床合理用藥干預(yù)，制定出合理用藥實(shí)施細(xì)則的并不多，臨床藥師的作用當(dāng)然也難以得到醫(yī)生的認(rèn)可。從藥學(xué)思維轉(zhuǎn)向臨床思維臨床思維：在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者疾病的診斷和治療，特別是患者治療效果的一種思維過程藥學(xué)思維：在提供藥學(xué)服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理、藥動(dòng)、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥價(jià)等內(nèi)容的一種思維過程兩者最本質(zhì)的區(qū)別：前者注重患者在治療過程中的各種反應(yīng)，以臨床指標(biāo)來衡量藥物治療的效果；而后者側(cè)重于理論上的研究結(jié)果，注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與臨床癥狀、指標(biāo)的結(jié)合。對(duì)普通的房顫患者而言，選擇適宜劑量的洋地黃是很安全的，而在房顫伴預(yù)激時(shí)就不能用洋地黃類藥物來終止房顫，而應(yīng)選擇胺碘酮或者心律平。因?yàn)檠蟮攸S類藥物對(duì)房室結(jié)有抑制作用，但對(duì)房室旁路沒有作用，從而促使心房沖動(dòng)從旁路下傳，引起室性心動(dòng)過速，甚至室顫，而胺碘酮或者心律平不僅對(duì)房室結(jié)有抑制作用，同樣對(duì)旁路也有抑制作用，適合此類患者的治療。

正視藥師臨床思維的不足從醫(yī)師視角培養(yǎng)臨床思維1.跟隨臨床醫(yī)生一起查房，學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生診斷、治療的基本思路。2.獨(dú)立或參與患者病史的采集，學(xué)會(huì)正確的問診方法。3.學(xué)會(huì)該?？瞥Ｒ?guī)的體檢方法，正確掌握視、觸、叩、聽的操作，這有利于以后對(duì)患者病情的觀察和判斷。4.參與醫(yī)療文書的書寫，比如入院病歷、會(huì)診單等，有利于藥師盡快掌握專業(yè)術(shù)語以及熟悉所管患者的病情變化。5.掌握該?？瞥Ｓ玫妮o助檢查和生化檢驗(yàn)知識(shí)，熟知各指標(biāo)變化的臨床意義。6.掌握該專科常見疾病的臨床治療原則、相關(guān)藥物知識(shí)和藥物選擇。7.對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，提高患者的用藥依從性。一名合格的臨床藥師在疾病的診斷和治療的過程中，應(yīng)遵循以下幾項(xiàng)原則：1.尊重醫(yī)生2.尊重患者3.安全第一4.明確目標(biāo)尊重醫(yī)生一名醫(yī)師從接觸患者開始收集資料、調(diào)查研究到分析歸納、加工整理，既需要廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、靈活敏捷的思維、符合邏輯的分析，還需要高尚的醫(yī)德。臨床的任何一個(gè)診斷結(jié)果，都是醫(yī)師智慧和學(xué)識(shí)的結(jié)晶。由于疾病的表現(xiàn)是復(fù)雜而多樣的，同一種疾病在不同時(shí)間、不同地域以及不同個(gè)體上有著不同的表現(xiàn)，而每個(gè)人觀察問題、分析問題的角度和方法又不完全一致，因而得出的結(jié)論就可能有偏差。因此，作為一名臨床藥師，要充分尊重醫(yī)師的勞動(dòng)，不要輕易懷疑和指責(zé)臨床的診斷結(jié)果。尊重患者尊重患者不僅僅是對(duì)患者表面上的尊敬，而是對(duì)生命和健康的敬畏。在臨床實(shí)踐中，臨床藥師不僅需要強(qiáng)烈的社會(huì)責(zé)任感和事業(yè)心，還需廣博的愛心。一個(gè)沒有愛心的醫(yī)師肯定不是一名好醫(yī)師，同樣，沒有愛心的藥師也一定不是一名好的臨床藥師。比如，VitB1注射液除了會(huì)引起過敏反應(yīng)外，還會(huì)造成注射部位的疼痛，若沒有急需補(bǔ)充的必要時(shí)，臨床藥師應(yīng)建議醫(yī)師改為口服，這么做不僅遵循了給藥的一般原則，也可以體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)愛。

安全第一臨床藥師在臨床治療的思維過程中，首先要考慮的是患者用藥后的安全性，如仔細(xì)評(píng)估藥物之間是否有配伍禁忌、相互作用，是否有各臟器的損害、不良反應(yīng)的疊加和嚴(yán)重程度，以及對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響等等。然后再考慮藥物使用的適應(yīng)證、有效性及經(jīng)濟(jì)性。明確目標(biāo)臨床藥師在思維過程中應(yīng)做到：抓住主要矛盾，明確治療目標(biāo)，選擇主要的治療藥物，同時(shí)對(duì)每種藥物要有明確的治療終點(diǎn)；盡量參照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》，對(duì)凡是療效不確切、耐受性差的藥物盡量考慮不用，以減少用藥的數(shù)目；選擇多適應(yīng)證的藥物；重視非藥物治療，如早期糖尿病患者可以采取控制飲食、適量運(yùn)動(dòng)等治療措施掌握臨倆床方法綢發(fā)揮詠藥師優(yōu)討勢醫(yī)師更多住關(guān)注的是較藥物治療直的效果，厘卻容易忽米視藥物本謹(jǐn)身的屬性矛，即藥物稠之間的相壁互作用、予不良反應(yīng)搬、藥代動(dòng)峰力學(xué)特點(diǎn)稅等，而這亞些正是藥楚師的專長徒所在。臨床藥燃師在實(shí)衡踐中，燈除了應(yīng)勺掌握醫(yī)腎師的治克療思路托外，還脊應(yīng)學(xué)會(huì)疊逆向推匯理。所戰(zhàn)謂逆向盼推理是燥指，藥健師根據(jù)認(rèn)藥物的捉主要作郊用機(jī)制樹來推理貞是否能踏改變病屈理生理咐的一般笨規(guī)律，紹在一個(gè)芒治療方伴案中，穩(wěn)運(yùn)用所卸學(xué)的知柿識(shí)，全曲面綜合劇地評(píng)估爺藥物治挎療的風(fēng)徹險(xiǎn)和效委果，并兔適時(shí)地乘提出合喪理性建選議。酒石酸美勻托洛爾，漏屬選擇性熄β受體阻煤斷劑，不餐僅能阻斷辯β1受體踢，減弱心藍(lán)肌收縮力懂，減慢心跌率，抑制惕血管緊張察素的生成低；還能阻卵斷β2受陡體，降低熱外周交感它神經(jīng)活性枝，誘發(fā)支專氣管哮喘待。所不同與的是，其聚對(duì)β1受婦體的選擇川性強(qiáng)于β越2受體，騰關(guān)鍵要看刃臨床是如魄何來選擇紫。在制訂一存?zhèn)€藥物治沒療方案時(shí)擺，可以把厘臨床治療烘思維概括直為以下幾本個(gè)步驟：1.該盡方案是亞否符合搭相關(guān)指增南、循眨證醫(yī)學(xué)屑的治療鑄原則？售是否是禾指南或棉循證醫(yī)某學(xué)推薦黨的？2.方梳案中的謀藥物是溝否存在錦配伍禁知忌、理夫化反應(yīng)偷、酶系館統(tǒng)相互協(xié)作用？衰不良反闖應(yīng)有哪麗些？嚴(yán)衰重程度現(xiàn)和發(fā)生寸率是多步少？3.藥物籃的作用機(jī)洋制能否拮寨抗疾病的功病理過程鄭？能否改取善患者的濟(jì)生理功能感和預(yù)后？猛效價(jià)比（導(dǎo)治療效果趟與成本的嬸比值）是濕多少？4.方妹案中是按否存在孩可以不漂用的藥告物？有雹否選擇內(nèi)的余地結(jié)？5.方案禽中的藥物扣是否可以惠調(diào)整給藥葵途徑、給暫藥劑量？6.方案六中哪些藥平物需要做氧藥學(xué)監(jiān)護(hù)怒？監(jiān)測指涌標(biāo)是什么眠？監(jiān)測周詠期是多長賞？謝謝觀看/歡迎下址載BY銷FAI均TH疫IM食EAN啞A巾VIS能ION納OF熱GO既OD錫ONE縫CH會(huì)ERI渣SHE姻SA汁ND號(hào)THE濤EN蜻