臨床用藥管理與藥學(xué)保健

第六節(jié)藥物臨床應(yīng)用及藥學(xué)保健一、藥物臨床應(yīng)用管理概述藥物臨床應(yīng)用，是用藥物預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過(guò)程。醫(yī)師和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員在藥物臨床應(yīng)用時(shí)須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。醫(yī)師應(yīng)尊重患者對(duì)應(yīng)用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療的知情權(quán)（一）臨床用藥管理發(fā)展過(guò)程用藥管理(drugusecontrol，drugusemanagement)是集知識(shí)、理解；判斷；操作過(guò)程、技能、管理和倫理為一體的系統(tǒng)，目的在于保證藥物使用的安全性藥師臨床用藥管理最重要和有效的方法，就是對(duì)藥品的獲得、開處方、給藥和全程進(jìn)行監(jiān)測(cè)并有效管理20世紀(jì)70年代，隨著臨床藥學(xué)的興起和發(fā)展，藥師逐漸涉足臨床用藥領(lǐng)域臨床藥師主要任務(wù)參加查房，對(duì)病人的藥物治療方案提出合理建議；對(duì)特殊藥物進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)(TDM)，確保藥物使用有效和安全；向醫(yī)護(hù)人員和其他藥學(xué)人員提供藥物情報(bào)咨詢服務(wù)；監(jiān)測(cè)和報(bào)告藥物不良反應(yīng)和有害的藥物相互作用；培訓(xùn)藥房在職人員和實(shí)習(xí)學(xué)生等這些任務(wù)始終貫臨床用藥管理主題藥學(xué)保健90年代開始嶄露頭角，開創(chuàng)了醫(yī)院藥學(xué)的新時(shí)代醫(yī)院藥學(xué)工作模式由以“藥品為中心”向“以病人為中心”的根本轉(zhuǎn)變藥學(xué)保健基本原則以病人為中心面向用藥結(jié)果其目標(biāo)不只是治愈疾病，而是強(qiáng)調(diào)通過(guò)實(shí)現(xiàn)藥物治療的預(yù)期結(jié)果，改善病人的生存質(zhì)量藥師向病人提供藥學(xué)保健的具體任務(wù)發(fā)現(xiàn)、防止和解決用藥過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題藥師不僅對(duì)所提供的藥品質(zhì)量負(fù)責(zé)，而且要對(duì)藥品使用的結(jié)果負(fù)責(zé)，即由傳統(tǒng)的管理藥品提高到管理藥品的使用及其結(jié)果用藥管理是現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)工作的中心(二)合理用藥(rationaldruguse)是臨床用藥管理的基本出發(fā)點(diǎn)、核心和歸宿；合理用藥最起碼的要求：將適當(dāng)?shù)乃幬铮赃m當(dāng)?shù)膭┝?，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩?，給適當(dāng)?shù)牟∪耸褂眠m當(dāng)?shù)寞煶?，達(dá)到適當(dāng)?shù)闹委熌繕?biāo)合理用藥以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幤钒踩?、有效?qiáng)調(diào)以最小的治療風(fēng)險(xiǎn)獲得盡可能大的治療效益；而經(jīng)濟(jì)則強(qiáng)調(diào)以盡可能低的治療成本取得盡可能好的治療效果，合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕病人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)臨床合理用藥涉及到醫(yī)療衛(wèi)生大環(huán)境的綜合治理，依賴于國(guó)家相關(guān)方針政策的制定和調(diào)整，受到與用藥有關(guān)各方面人員的道德情操、行為動(dòng)機(jī)、心理因素等影響。當(dāng)前，臨床用藥管理已經(jīng)成為醫(yī)院藥事管理研究討論的重要課題合理用藥是臨床用藥的理想境界，臨床用藥管理首先必須正視臨床不合理用藥的現(xiàn)狀，分析造成這種現(xiàn)狀的各種因素，然后有針對(duì)性地尋求解決的辦法（一）不合理用藥的主要表現(xiàn)1．用藥不對(duì)癥

多數(shù)情況屬于選用藥物不當(dāng)，也有是開錯(cuò)、配錯(cuò)、發(fā)錯(cuò)、服錯(cuò)藥物造成。無(wú)用藥適應(yīng)證而為保險(xiǎn)或安慰性用藥，或有用藥適應(yīng)證而得不到藥物治療則屬兩側(cè)極端情況2．使用無(wú)確切療效的藥物受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，給病人使用療效不確切的藥物。有些情況屬于宣傳報(bào)道的療效與實(shí)際療效不符3.用藥不足

首先指劑量偏低，達(dá)不到有效治療劑量。再就是療程太短，不足以徹底治愈疾病，導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，耗費(fèi)更多醫(yī)藥資源4．用藥過(guò)分

（1）給藥劑量過(guò)大（2）療程過(guò)長(zhǎng)（3）無(wú)病用藥，指長(zhǎng)期使用以保健為目的的藥品，及不必要的預(yù)防用藥（4）輕癥用重藥，“重”有兩層含義，一層指貴重藥，另一層指用藥分量重，治療普通感冒也要主治藥、輔助藥形成系列，預(yù)防藥、對(duì)癥藥、保健藥配套使用5.使用毒副作用過(guò)大的藥物

無(wú)必要地讓病人承受較大的治療風(fēng)險(xiǎn)，容易發(fā)生可避免的藥物不良反應(yīng)或藥源性疾病

6．不適當(dāng)合并用藥合并用藥又稱聯(lián)合用藥，指在一個(gè)病人身上同時(shí)或相繼使用兩種或兩種以上的藥物，治療一種或多種同時(shí)存在的疾病合并用藥不適當(dāng)無(wú)必要地合并使用多種藥物；不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥，導(dǎo)致不良的藥物相互作用7．不合理給藥方案未在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間、間隔，經(jīng)適當(dāng)?shù)耐緩浇o藥8．重復(fù)給藥

多名醫(yī)生給同一病人開相同的藥物或者提前續(xù)開處方（二）不合理用藥因素1．醫(yī)師因素

醫(yī)師是疾病診斷和治療的主要責(zé)任者，掌握著是否用藥和如何用藥的決定權(quán)，即只有具有法定資格的醫(yī)師才有處方權(quán)。因此，臨床用藥不合理，醫(yī)師有不可推卸的責(zé)任醫(yī)生個(gè)人的醫(yī)藥知識(shí)、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)、藥物信息掌握程度、職業(yè)道德、工作作風(fēng)、服務(wù)態(tài)度，都會(huì)影響其藥物治療決策和開處方行為，導(dǎo)致不合理用藥2．藥師因素

藥師在整個(gè)臨床用藥過(guò)程中是藥品的提供者和合理用藥的監(jiān)督者藥師對(duì)不合理用藥的主要責(zé)任調(diào)配處方時(shí)審方不嚴(yán)；對(duì)病人的正確用藥指導(dǎo)不力；缺乏與醫(yī)護(hù)人員的密切協(xié)作與倍息交流3．護(hù)士因素

護(hù)理人員負(fù)責(zé)給藥操作，住院病人口服藥品也經(jīng)護(hù)士之手發(fā)給病人。給藥環(huán)節(jié)發(fā)生的問(wèn)題也會(huì)造成臨床不合理用藥，如未正確執(zhí)行醫(yī)囑，使用了失效的藥品，臨床觀察、監(jiān)測(cè)、報(bào)告不力，給藥過(guò)程操作不規(guī)范等

4．病人因素

病人積極配合治療，遵照醫(yī)囑正確服藥是保證合理用藥的另一個(gè)關(guān)鍵因素。病人不遵守醫(yī)生制定的藥物治療方案的行為稱為病人不依從性(non-compliance)。病人產(chǎn)生不依從的原因主要有：對(duì)藥物療效期望過(guò)高；理解、記憶偏差；—不能耐受藥物不良反應(yīng)；經(jīng)濟(jì)承受能力不足；濫用藥物等5．藥物因素

藥物本身的作用是客觀存在的，無(wú)合理與不合理的問(wèn)題，關(guān)鍵是藥物的一些特性容易造成不合理用藥藥物固有性質(zhì)導(dǎo)致的不合理用藥(1)藥物作用和使用，因人而異采用《藥典》規(guī)定的常用劑量，病人獲得的療效可能各不相同。而嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)往往是個(gè)別現(xiàn)象，只發(fā)生在極少數(shù)病人身上。有些病人對(duì)某些藥品會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，甚至危及生命(2)多藥并用，使藥物不良相互作用發(fā)生機(jī)率增加藥物相互作用分體外相互作用(又稱藥物配伍禁忌)和體內(nèi)相互作用。前者由藥物之間的理化反應(yīng)，藥物與賦形劑之間的相互作用造成。后者包括藥動(dòng)學(xué)相互作用和藥效學(xué)相互作用藥動(dòng)學(xué)相互作用可影響合并使用的其他藥物的吸收、分布、代謝和排泄，使受影響藥物毒性增強(qiáng)，或者療效減弱藥效學(xué)相互作用①生理活性的相互作用，療效增強(qiáng)或拮抗②藥物作用部位的相互作用，如競(jìng)爭(zhēng)受體或靶位，增敏受體，改變作用部位遞質(zhì)及酶的活力等6．社會(huì)因素主要是藥品營(yíng)銷過(guò)程中的促銷活動(dòng)、廣告宣傳以及經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)等（三）不合理用藥后果1．延誤疾病治療

有些不合理用藥直接影響到藥物治療的有效性，輕者降低療效，治療失敗或得不到治療2．浪費(fèi)醫(yī)藥資源

不合理用藥可造成藥品乃至醫(yī)療衛(wèi)生資源(物資、資金和人力)有形和無(wú)形的浪費(fèi)3．發(fā)生藥物不良反應(yīng)甚至藥源性疾病

藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病的病原都是藥物，差別在于對(duì)病人機(jī)體損害的程度藥源性疾病指人類在治療用藥或診斷甩藥過(guò)程中，因藥物或者藥物相互作用所弓I起的與治療目的無(wú)關(guān)的不良反應(yīng)，致使機(jī)體某一（幾)、個(gè)器官或某一(幾)個(gè)局部組織產(chǎn)生功能性或器質(zhì)性損害而出現(xiàn)各種臨床癥狀4.藥療事故因用藥不當(dāng)所造成的醫(yī)療事故不合理用藥的不良后果被稱為事故的，一方面是發(fā)生了嚴(yán)重的甚至是不可逆的損害，如致殘致死；另一方面是涉及到人為的責(zé)任藥療事故分級(jí)三等藥療事故：因用藥造成嚴(yán)重毒副反應(yīng)給病人增加重度痛苦者二等藥療事故：因用藥造成病人殘廢者一等藥療事故：因用藥造成病人死亡者

四、藥學(xué)坊保健(p擋harm珠aceu獎(jiǎng)tica咳lca炭re)又稱藥療尚監(jiān)護(hù)或藥倒療保健藥師工遺作模式以保障這供應(yīng)藥灣品移向眉以臨床霸為主以藥品為巾中心轉(zhuǎn)向欄以病人為累中心藥學(xué)保店?。╬脈har云mac攪eut卡ica王lc肌are邁）20世紀(jì)惱90年代胡，“以屆病人為中飼心”的醫(yī)更院藥學(xué)服扶務(wù)模式率丟先在美國(guó)凱宣傳推行爆這就是藥憲學(xué)保健，姑它在醫(yī)院訪藥學(xué)發(fā)展丸史上具有襖重要的意冊(cè)義醫(yī)院藥學(xué)夢(mèng)實(shí)行藥學(xué)熱保健模式氧，并不只賊是增加幾色項(xiàng)面向病盒人的業(yè)務(wù)秩；而是必軋須對(duì)醫(yī)院簡(jiǎn)藥劑科的桐整個(gè)業(yè)務(wù)茫，尤其是逮藥師職業(yè)畏，進(jìn)行重炭新設(shè)計(jì)傳統(tǒng)的醫(yī)娛院藥劑科亞工作直接軍對(duì)象是藥幸品制劑，蔬基本功能棍是滿足臨思床醫(yī)療對(duì)壞藥品的需氏求藥學(xué)保缸健要求吉藥劑科位工作的親直接對(duì)唉象是病升人，基項(xiàng)本功能胸是通過(guò)給藥師直撇接向病賓人提供潮稱職和顫負(fù)責(zé)的隙藥物治陷療，保勒證獲得普預(yù)期的好用藥結(jié)過(guò)果，進(jìn)元而改善納病人的孔健康相器關(guān)生存雁質(zhì)量(獵hea松lth慣re用lat系ed螺qua倆lit松yo釣fl扔ife赤，HR洋QOL坑)，滿甚足病人欲對(duì)降低糾治療成裁本、提捕高藥物菜治療質(zhì)惕量的要掃求藥學(xué)保健紗與傳統(tǒng)醫(yī)冊(cè)院藥學(xué)服龍務(wù)模式區(qū)枕別傳統(tǒng)的駕醫(yī)院藥粘學(xué)服務(wù)放模式中橋，藥師樓一方面夫?qū)Ρ９軜?、制備歸和調(diào)配區(qū)的藥品克制劑質(zhì)所量負(fù)責(zé)掠，另一距方面對(duì)學(xué)調(diào)配處勤方藥品谷的準(zhǔn)確艇性負(fù)責(zé)核，即直映接對(duì)醫(yī)型生負(fù)責(zé)在藥學(xué)倡保健中嘴，藥師階直接對(duì)稅病人負(fù)士責(zé)(建冒立契約界關(guān)系)繭，對(duì)病祖人委托至的藥物垂治療過(guò)玻程和結(jié)董果負(fù)責(zé)犧。藥師被有固定違的病區(qū)柜和病人唉，面對(duì)費(fèi)面接觸葬病人，濕直接參祖與病人刺藥物治雕療方案葉的制定漲實(shí)施、喬監(jiān)控和欣結(jié)果評(píng)劃價(jià)；與焰醫(yī)生一即道負(fù)責(zé)慕與病人挎用藥有排關(guān)的一確切事務(wù)時(shí)，并對(duì)洽藥物治驕療結(jié)果失負(fù)有法閥定的責(zé)騙任（一）嫩藥學(xué)保智健定義藥師任務(wù)終是提供藥俊學(xué)保健藥學(xué)保健炕是直接、刪負(fù)責(zé)地提磁供與藥物閣治療相關(guān)魂的保健，螺其目的是營(yíng)達(dá)到改善競(jìng)病人生命駝質(zhì)量的確西切效果（蘿美國(guó)藥劑混師協(xié)會(huì)）藥學(xué)保晉健囊括節(jié)了藥師居、病人切和其他恥衛(wèi)生專翁業(yè)人員碎協(xié)作設(shè)探計(jì)實(shí)施瞧、監(jiān)測(cè)蘇藥物治魚療計(jì)劃虹的過(guò)程灘，為病尤人創(chuàng)造川特定的怨治療結(jié)胃果，包幅括3項(xiàng)漿主要功簡(jiǎn)能1.確認(rèn)飽潛在或?qū)嵏峨H存在的德與藥物治撈療相關(guān)的軋問(wèn)題2.解允決實(shí)際存悲在的與藥青物治療相賤關(guān)的問(wèn)題3.預(yù)窗防潛在的捉與藥物治蛇療相關(guān)的芹問(wèn)題藥學(xué)保健總是衛(wèi)生保雁健的組成嚷部分應(yīng)與其他波部分相結(jié)傳合在藥學(xué)綿保健中肯，藥師究給病人拌帶來(lái)直粘接的利廚益，并槳直接對(duì)層提供給隊(duì)病人的岡保健質(zhì)秒量承擔(dān)若責(zé)任藥學(xué)保健灑最基本關(guān)可系是一種共撲同的互益渡關(guān)系，病商人承認(rèn)提里供者(藥坦師)的權(quán)箏威性，藥纏師以其能劫力接受責(zé)股任并承擔(dān)督義務(wù)藥學(xué)保健雨基本目標(biāo)處理過(guò)虹程和相劑互關(guān)系獻(xiàn)不受實(shí)適踐場(chǎng)所退的影響（二）耽藥學(xué)保使健的功攏能作用努及方法1．收集指和整理具套體病人的遭信息①病人基舞本情況②病人管票理信息③醫(yī)學(xué)指院標(biāo)④藥物治犯療情況⑤病人療行為及犁生活方診式⑥病人社溜會(huì)狀況及歪經(jīng)濟(jì)情況藥師應(yīng)通哀過(guò)各種途賣徑收集病約人當(dāng)前的薪全面的信蝴息。其中星，與病人羅進(jìn)行直接炮交流，建沫立起一種棵直接的聯(lián)粗系尤為重槍要，這可隔讓藥師理?yè)]解病人的滲需要和期款望建議使用注計(jì)算機(jī)信辣息管理系雁統(tǒng)，以利無(wú)于信息能遍為其他衛(wèi)鉗生專業(yè)人削員共享，興為病人的捕治療帶來(lái)抖更大便利2.枝確定存解在的藥蘭物治療拿問(wèn)題⑴沒(méi)有醫(yī)頃療指征語(yǔ)用藥⑵該病情經(jīng)沒(méi)有處遷方的藥⑶處方藥物完不適合特渡定的醫(yī)療來(lái)情況⑷劑量、劑偽型、給藥雕途徑、服序用方法、洲不良反應(yīng)定等⑸重復(fù)治絨療⑹病人對(duì)處遺方藥物過(guò)膜敏⑺急性或欲潛在的賢藥物不添良反應(yīng)⑻有臨床政意義的叨急性或餅潛在的手藥物與雞藥物、呀藥物與亂疾病、潤(rùn)藥物與跪營(yíng)養(yǎng)品蠻、藥物辯與實(shí)驗(yàn)額室檢測(cè)盲的相互顯作用⑼社交性或栗娛樂(lè)性藥廟物使用對(duì)叔醫(yī)療的干雄擾⑽未能達(dá)液到藥物博治療的錫全部效不果⑾由于經(jīng)班濟(jì)條件的久影響產(chǎn)生爹的對(duì)病人要藥物治療懲的問(wèn)題⑿病人香缺乏對(duì)啟藥物治別療的理洗解⒀病人沒(méi)祝有堅(jiān)持藥較物治療方鑄案3．確熟定衛(wèi)生截保健需霸要確定和記棍錄與藥物霸治療相關(guān)丘的保健要末素時(shí)，應(yīng)里考慮病人勞總體上的刻需要和期那望的結(jié)果晨，以及其威他衛(wèi)生人潔員的評(píng)估院、目標(biāo)和篩治療計(jì)劃匹，以此改材善或阻止紋病人健康吩的惡化4．明北確藥物榜治療目駛標(biāo)藥物治脆療應(yīng)綜即合反映尊藥物、舟疾病、誘實(shí)驗(yàn)室駁檢查以遺及具體忽病人的通信息，善同時(shí)要撇考慮到值倫理和泰生命質(zhì)法量5．設(shè)脂計(jì)藥物抬治療方勝案治療方勿案應(yīng)適沈合前述匯的藥物情治療目椒標(biāo)，還伴要適應(yīng)恥藥物經(jīng)奪濟(jì)學(xué)原驕則，遵額守衛(wèi)生讀系統(tǒng)中列的用藥吹政策，竊如臨床幻玉保健計(jì)喊劃和疾叛病管理津計(jì)劃等稅。方案宣設(shè)計(jì)應(yīng)肚能從衛(wèi)寨生系統(tǒng)櫻和病人駕的能力偉及財(cái)政叨來(lái)源兩張方面實(shí)形現(xiàn)最佳辨的藥物菌使用6．制伍定方案俱監(jiān)測(cè)計(jì)有劃監(jiān)測(cè)計(jì)劃齒應(yīng)能有效花地評(píng)價(jià)具裹體病人韻解藥物治療謎目標(biāo)的結(jié)營(yíng)果，發(fā)現(xiàn)丑實(shí)際存在苗的和潛在割的不良影鉤響。對(duì)每濃厶目標(biāo)均崗應(yīng)確定可冤測(cè)量和可夜觀察的參剩數(shù)，要確為立目標(biāo)的攝終點(diǎn)以評(píng)辛估目標(biāo)是鄙否實(shí)現(xiàn)7．發(fā)卡展藥物購(gòu)治療方鋼案與病人夸和其他飲衛(wèi)生專蒙業(yè)人員掙合作發(fā)城展的方義案和計(jì)瀉劃，應(yīng)沒(méi)系統(tǒng)而袍有邏輯械，并應(yīng)陽(yáng)代表病民人、處母方者、京藥師的活一致意制見。治秩療方案慌和監(jiān)測(cè)督計(jì)劃應(yīng)校記錄在響病人的晉健康檔舉案中，梳從而確牢保所有水衛(wèi)生保雀健組成鮮員都能餡夠了解筋這些信圖息8．實(shí)施扯藥物治療衛(wèi)方案依靠方案習(xí)和計(jì)劃，暑藥師可適博時(shí)實(shí)施全仁部或部分肉藥物治療腦