深靜脈血栓防治策略

深靜脈血栓防治策略.第一頁，共57頁。DVT靜脈血栓栓塞癥VTEPTE深靜脈血栓肺栓塞第二頁，共57頁。PE:美國死亡的主要原因在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故導致死亡的總數(shù)。美國一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過

200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病459,841第三頁，共57頁。住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞第四頁，共57頁。股青腫股白腫第五頁，共57頁。深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ第六頁，共57頁。血栓形成24~36小時臨床癥狀20%第七頁，共57頁。發(fā)病率第八頁，共57頁。美國報道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬例(Coon1973年)外科手術(shù)（美國1990）50%以上的DVT發(fā)生并無癥狀婦科手術(shù)30%髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)50%腹部外科20%第九頁，共57頁。VTE—中國骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期第十頁，共57頁。病理生理第十一頁，共57頁。Virchow`striad靜脈損傷血流緩慢血液異常內(nèi)皮細胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!第十二頁，共57頁。血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈第十三頁，共57頁。缺氧血流緩慢第十四頁，共57頁。?第十五頁，共57頁。風險因子第十六頁，共57頁。內(nèi)科的高危險性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護病人嚴重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)第十七頁，共57頁。外科的高危險性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換高危的外科手術(shù)第十八頁，共57頁。

Cockett綜合征

第十九頁，共57頁。臨床表現(xiàn)第二十頁，共57頁。腫脹疼痛壓痛第二十一頁，共57頁。Homan征第二十二頁，共57頁。臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT第二十三頁，共57頁。診斷技術(shù)彩色超聲靜脈順行造影腘靜脈置管造影股靜脈置管造影靜脈壓測定CTVMRV靜脈容積描記I125標記纖維蛋白原掃描第二十四頁，共57頁。靜脈順行造影第二十五頁，共57頁。靜脈彩色超聲第二十六頁，共57頁。治療取栓抗凝溶栓第二十七頁，共57頁。髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞

醫(yī)院小腿靜脈血栓：20%向心蔓延第二十八頁，共57頁。?溶栓尿激酶UK鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA外周靜脈途徑VS血栓直接輸注血栓完全溶解率出血并發(fā)癥瓣膜功能恢復腔靜脈濾器價格第二十九頁，共57頁。機械性血栓消融？？？？第三十頁，共57頁。靜脈取栓術(shù)第三十一頁，共57頁。第三十二頁，共57頁。下腔靜脈濾器植入第三十三頁，共57頁。在亞洲國家，DVT的預防明顯低于西方第三十四頁，共57頁?？鼓委熎胀ǜ嗡氐头肿痈嗡厝A法令第三十五頁，共57頁。普通肝素半衰期:90分鐘給藥方法:

持續(xù)靜脈灌注

皮下注射首劑:

2000-5000IU或按80IU/kgiv維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注100U/kg：56分鐘400U/kg：152分鐘第三十六頁，共57頁。普通肝素的缺點肝素耐受APTT變異性，對肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低15~20%頻繁檢測血液活動受限必須住院出血、血小板減少癥等并發(fā)癥第三十七頁，共57頁。華法林肝素重疊4-5天連續(xù)2天監(jiān)測INR達到2.5(2.0-3.0)時停用肝素持續(xù)時間一般需3-6個月復發(fā)性VTE、高危因素者，抗凝時間延長至12個月當INR>3.0時,無助于提高療效,但出血的并發(fā)癥增加VitK拮抗第三十八頁，共57頁。華法林和肝素使用重疊

123456天濃度第三十九頁，共57頁。ＬＭＷＨ(速碧林)皮下注射生物利用度90~99%半衰期4小時可以門診治療一般無須監(jiān)測血小板減少癥發(fā)生率<1%尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)腎衰者仍需監(jiān)測！--抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）第四十頁，共57頁。不同條件下的推薦預防劑量ACCP方案實施方案普通預防劑量UFH5000uBID或LMWH3400u/dUFH60-80u/KgBID或LMWH0.3ml/d較高危預防劑量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/dUFH100/kgBID或LMWH0.4ml/d高危預防劑量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/d合并使用GCS或IPCUFH100/kgBID或LMWH0.6ml/d合并使用GCS第四十一頁，共57頁。對普通外科手術(shù)的預防建議ACCP方案實施方案低危手術(shù)小手術(shù),<40,無危無需預防（1C+）無需預防中危手術(shù)中手術(shù),40-60,有危大手術(shù)，<40，無危普通預防劑量（1A）普通預防劑量較高危中手術(shù)，＞60，有危大手術(shù)，＞40，有危較高危預防劑量（1A）較高危預防劑量高危多種高危因素高危預防劑量（1C＋）高危預防劑量高危因素＋出血風險僅物理預防措施24-48小時后開始普通預防劑量高危因素＋大的腫瘤根治術(shù)出院后繼續(xù)使用（2A）使用時間7-10天，下地活動后可停止第四十二頁，共57頁。對血管外科手術(shù)的預防建議ACCP方案實施方案無危險因素的一般手術(shù)無需預防（2B）無需預防合并危險因素的手術(shù)普通預防劑量（1C＋）由于多為搭橋或支架術(shù)后，抗凝方案≈全量預防劑量雙側(cè)下肢手術(shù)*－普通預防劑量下肢深靜脈瓣膜修補術(shù)*－較高危預防劑量第四十三頁，共57頁。對骨科手術(shù)的預防建議ACCP方案實施方案髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.5（1A）LWMH高危劑量，術(shù)后0-6小時開始膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.5（1A）LWMH高危劑量，術(shù)后0-6小時開始髖骨折LMWH（1C+），UFH（1B）高危劑量或華發(fā)林INR2.5（2B），術(shù)前開始預防LMWH，UFH高危劑量，2周后可改華法林INR2.0脊柱外科手術(shù)根據(jù)合并危險因素的情況給予預防劑量根據(jù)合并危險因素的情況給予預防劑量預防時間＞10天，可適當延長至28-35天(1A)10-14天可長達30天*在骨科手術(shù)后抗凝中注意預防和出血副作用的平衡第四十四頁，共57頁。對其他手術(shù)科室的預防建議ACCP方案實施方案婦科大手術(shù)＋無危險因素普通預防劑量（1A）普通預防劑量婦科惡性擴大根治性手術(shù)較高危預防劑量（1A）或高危預防劑量（1A）高危預防劑量婦科大手術(shù)＋高危因素高危預防劑量（1C）高危預防劑量開放性泌尿系手術(shù)較高?；蚋呶ｎA防劑量（1A）高危預防劑量普通腹腔鏡手術(shù)除合并高危因素外，無需預防（1A）一般無需預防第四十五頁，共57頁。對創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷的預防建議ACCP方案實施方案大創(chuàng)傷合并一項危險因素，即給予預防措施（1A），且盡早進行合并一項危險因素，即給予預防措施，且盡早進行大創(chuàng)傷合并有活動能力減退長期華發(fā)林INR2.5（2C）長期華發(fā)林INR2.5脊髓損傷明確止血后盡早進行預防措施（1B），以后為長期口服華發(fā)林INR2.5（1C）明確止血后盡早進行預防措施，以后為長期口服華發(fā)林INR2.5燒傷有一項危險因素，且無禁忌者，盡早預防（1C+)有一項危險因素，且無禁忌者，盡早LMWH預防第四十六頁，共57頁。預防第四十七頁，共57頁。不預防情況下,內(nèi)科DVT的危險性非常高一般內(nèi)科病人

10-26%卒中

11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰

20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護

25-42%

第四十八頁，共57頁。LMWH(速碧林)

替代UFH用于DVT的首選治療第四十九頁，共57頁。主要預防措施普通肝素低分子肝素口服抗凝劑間歇氣泵壓迫阿斯匹林預防靜脈血栓的效果較差第五十頁，共57頁。理想的預防措施比安慰劑有效安全病人、護士、醫(yī)生順從性高給藥方便無須實驗室監(jiān)測性價比高第五十一頁，共57頁。預防的手段－－現(xiàn)有的抗凝藥UFHLMWH（例如速碧林）華法林第五十二頁，共57頁。改進(選擇性)預防將會使：DVT和PE的發(fā)生率和患病率降低并發(fā)癥減少漏診減少醫(yī)療服務(wù)的負擔減輕速碧林?

DVT預防的益處第五十三頁，共57頁。速碧林?治療VTE:大量的資料Duroux1991:與UFH相比，速碧林?更有效Théry1992:治療PE的劑量范圍試驗Lopaciuk1992:至少和UFH同樣有效Prandoni1992:至少和UFH同樣有效TASMAN1996:家庭治療安全有效Boneu1998:速碧林?每日1次和每日2次的藥代動力學相等FRAXODI1998:速碧林?

濃縮劑型od至少和每日2次的用藥方案同樣安全有效Lopaciuk1999:長期二級預防的效果與OAC相等VAMIP2000:家庭治療的藥物經(jīng)濟學具有優(yōu)勢Meignan2000:速碧林?/Fraxodi對無臨床表現(xiàn)的PE有效第五十四頁，共57頁。速碧林?治療DVT和PE總結(jié)Lensing的薈萃分析證實：速碧林在預防血栓擴大和預防癥狀復發(fā)方面是唯一比UFH