抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥

抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征王某某，女，57歲。主因“進(jìn)行性消瘦、惡心嘔吐2月，加重1周”入院。病例分析患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性惡心嘔吐，無頭暈，頭痛，無腹痛，黑便，伴進(jìn)行性消瘦，體重減輕10斤。與本地醫(yī)院就診，查血鈉118.4mmol/l，未明確診療，予以限水補(bǔ)鈉對癥治療（詳細(xì)不詳）。近1周癥狀加重，為進(jìn)一步明確診療，收入本院病房。查體：體溫36.3℃，脈搏81次/分，血壓136/80mmHg，神志清楚言語流利，伸舌居中，頸軟，雙側(cè)甲狀腺未見明顯腫大及結(jié)節(jié)。心肺聽診未聞及明顯異常，腹平軟，雙下肢無凹陷性水腫。雙足背動(dòng)脈波動(dòng)可，四肢肌力肌張力正常，病理反射未引出。檢驗(yàn)回報(bào)：甲功FT3:3.98pmol/lFT4:15.86pmol/lTSH:1.3916uIU/ml血電解質(zhì)鈉121mmol/l↓鉀3.34mmol/l↓氯87mmol/l↓二氧化碳29.7mmol/l鈣2.03mmol/l磷1.08mmol/l尿電解質(zhì)：24H尿鈉330mmol/24h↑24H尿氯254mmol/24h↑24H尿磷10.47mmol/24h↓腫瘤標(biāo)志：CA19-911.7U/mlCEA0.85ng/mlAFP4.27ng/mlNSE14.08ng/ml

腎功能：尿素3.7mmol/l肌酐35umol/l↓尿酸112umol/l↓性激素全套：黃體生成素16.45mlU/ml卵泡刺激素56.50mlU/ml催乳素8.64ng/ml雌二醇＜10pg/ml孕酮＜0.1ng/ml睪酮0.32ng/ml游離睪酮0.28pg/ml性激素結(jié)合球蛋白84.20nmol/l脫氫表雄酮13.20ug/dl血皮質(zhì)醇6.51ug/dl↓血去甲腎上腺素66.4pg/ml血腎上腺素31.2pg/ml促腎上腺皮質(zhì)激素23.40pg/ml尿游離皮質(zhì)醇202.80ug/24h尿↑備注：尿量0.9L垂體CT無明顯異常胸片：主動(dòng)脈迂曲，兩肺紋理增多增粗模糊，左肺門增大增濃，提議結(jié)合臨床，進(jìn)一步做CT檢驗(yàn)。胸部CT：左肺門占位，縱隔淋巴結(jié)腫大；肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，提議進(jìn)一步增強(qiáng)檢驗(yàn)，左肺上葉炎癥，右肺中下葉支擴(kuò)伴感染。PPD試驗(yàn)：（-）其他檢驗(yàn)無異常。診療：抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合癥（SIADH）診療根據(jù)：1.有原發(fā)疾病：肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能。2.低鈉血癥癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、軟弱無力，無水腫。3.血鈉121mmol/l↓，尿鈉330mmol/24h↑，血肌酐、尿素氮濃度降低。4.腎、腎上腺皮質(zhì)功能正常。鑒別診療：1.腎失鈉性低鈉血癥：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、失鹽性腎病、醛固酮降低癥、利尿劑治療等均可引起腎小管重吸收鈉減低，尿鈉排出增多，造成低鈉血癥。但常有有原發(fā)病及失水旳體現(xiàn)，血尿素氮常升高。2.胃腸消化液喪失：如腹瀉、嘔吐及胃腸膽道胰腺造瘺等可失去大量消化液而致低鈉血癥。常有原發(fā)病史，且尿鈉＜30mmol/l。3.頑固性心力衰竭、晚期肝硬化伴腹水或腎病綜合癥：可出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，但有相應(yīng)原發(fā)病特征，且常伴明顯水腫、腹水，尿鈉常降低。4.腦性耗鹽綜合征（CSWS）:因?yàn)轱B內(nèi)疾病如動(dòng)脈瘤引起旳蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭部外傷等可引起鈉從尿中大量流失，并帶走大量水分。體現(xiàn)為低鈉血癥，尿鈉增高和低血容量。另外，CSWS對補(bǔ)鈉補(bǔ)水治療有效，而限水治療會(huì)加重病情。治療：1.病因治療

2.對癥治療：限制水?dāng)z入，因SIADH細(xì)胞外液容量增長，故應(yīng)該限水，解除對醛固酮分泌旳限制，液量控制在1000ml/d左右。輕者2-3d血鈉尿鈉異?？杉m正。補(bǔ)鈉：因?yàn)椴∪梭w內(nèi)并不是真正缺鈉，故補(bǔ)鈉不能糾正低鈉血癥反而興奮ADH旳釋放。一般待尿鈉下降時(shí)，可補(bǔ)充0.9﹪氯化鈉250ml/d。但對危重低鈉病人，不論病因怎樣，都應(yīng)迅速糾正，可給與3﹪氯化鈉，按5-10ml/kg予以，待血鈉升至130mmol/l為止。

利尿：對單限水不能控制病情者，可同步予以呋塞米20-40mg，不但增進(jìn)利尿，降低細(xì)胞外液量，同步能夠降低低滲引起旳細(xì)胞水腫。藥物治療：療效不太肯定，可試用。（1）地美環(huán)素：可克制ADH對腎小管旳作用，促水排出。使用方法：0.3g，口服，tid。用藥過程