14調(diào)查取證-監(jiān)督檢查抽樣單及樣式

/質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督監(jiān)督檢查抽樣單被檢查單位單位名稱(chēng)地址郵編負(fù)責(zé)人職務(wù)電話被抽樣產(chǎn)品情況產(chǎn)品名稱(chēng)型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)日期或出廠批號(hào)產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)產(chǎn)品等級(jí)包裝方式產(chǎn)品生產(chǎn)許可證編號(hào)：產(chǎn)品質(zhì)量認(rèn)證編號(hào)：是否為合格待銷(xiāo)產(chǎn)品:□是□否抽樣及樣品情況抽樣方法□按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定抽樣（抽樣依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)）：□按雙方約定以隨機(jī)的方式抽樣（注明約定的抽樣方法，可使用附頁(yè)）：樣本量檢驗(yàn)樣本數(shù)量備用樣本數(shù)量抽樣基數(shù)樣本等級(jí)抽樣地點(diǎn)抽樣樣品是否要求返還□是□否封樣情況包裝方式封條數(shù)量備用樣本封存地點(diǎn)封條部位抽樣人:(印章)年月日對(duì)抽樣過(guò)程和上述內(nèi)容有無(wú)異議？供樣人：(印章)年月日備注本文書(shū)一式三份。一份送達(dá)當(dāng)事人，一份隨檢驗(yàn)委托書(shū)交檢驗(yàn)機(jī)構(gòu),一份行政部門(mén)存檔.質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督執(zhí)法檢查抽樣單(樣式一)被檢查單位名稱(chēng)地址電話負(fù)責(zé)人職務(wù)被抽查產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱(chēng)產(chǎn)品總量(最小外包裝單位*最小包裝的產(chǎn)品數(shù)量)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（*或未標(biāo)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn),說(shuō)明書(shū)產(chǎn)品廣告以及實(shí)物樣品所作承諾為附件)出廠批號(hào)或生產(chǎn)日期(產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn),該計(jì)劃文件名稱(chēng)，隨機(jī)抽樣）型號(hào)規(guī)格（填寫(xiě)不完可制附頁(yè))包裝方式（包裝材料、方式及無(wú)包裝)樣品情況抽樣依據(jù)樣本量(單位）抽樣方法（隨機(jī)數(shù)骰子方法、分層法、系統(tǒng)法）抽樣地點(diǎn)樣品等級(jí)（優(yōu)等、一等、合格、處理品）封樣情況包裝方式（采用的包裝材料和方法)封條數(shù)量封條部位封條編號(hào)抽樣人：(簽名、證件號(hào)、章）(章）年月日供樣單位陪同人:(法定代表人或單位陪同人員)(章）年月日備注（1、生產(chǎn)者或銷(xiāo)售者對(duì)該產(chǎn)品作出的特殊技術(shù)承諾，2、國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章的專(zhuān)門(mén)規(guī)定，３、封條上有相對(duì)人＊**、執(zhí)法人***、＊*＊＊簽字，4、*臺(tái)送檢，＊臺(tái)復(fù)檢用等。）本抽樣單一式三份,一份入卷，一份交被抽樣單位，一份交檢驗(yàn)機(jī)構(gòu).質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督執(zhí)法檢查抽樣單（樣式二)被檢查單位名稱(chēng)開(kāi)源助劑廠地址臨海市古城街道電話負(fù)責(zé)人馬忠良職務(wù)被抽查產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱(chēng)磷酸三鈉產(chǎn)品總量執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)出廠批號(hào)或生產(chǎn)日期型號(hào)規(guī)格５０KG/袋包裝方式袋裝樣品情況抽樣依據(jù)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)樣本量(單位）２KG抽樣方法四分法抽樣地點(diǎn)成品庫(kù)樣品等級(jí)合格品封樣情況包裝方式抽樣袋封條數(shù)量2封條部位中間封條編號(hào)0000000１、0000００2本次抽樣自始自終在本人陪同下進(jìn)行，上述記錄正確無(wú)誤，現(xiàn)予簽字確認(rèn)。企業(yè)陪同人：被抽樣單位公章：２011年12月*日本次抽樣完全按國(guó)家規(guī)定和產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。抽樣人：2０11年12月*日備注1