急性心肌梗死診斷和治療講座

急性心肌梗死診斷和治療講座天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急癥部羅利1AMI的診斷AMI的診斷標準：必須至少具備下列三條標準中的兩條：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動態(tài)演變；(3)心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)改變。2EKG的變化部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖AMI改變，常見于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標記物濃度的測定對診斷心肌梗死有重要價值。在應(yīng)用心電圖診斷AMI時應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時，心電圖診斷心肌梗死困難，需進一步檢查確立診斷。3血清心肌標記物的測定

肌鈣蛋白(TNT、TNI)的特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)指標。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標記物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽性。4歐洲心臟病協(xié)會AMI治療最新報告

為AMI溶栓的需要制定AMI初步診斷要點：有胸痛或不適病史或入院時EKG的ST段抬高，或（認定的）新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯；注意重復(fù)型心電圖檢查血清心肌壞死標志物（CK—MB和cTnI、cTnT）濃度升高。但對溶栓再灌注治療者無需此項結(jié)果有條件者，二維超聲心動圖和核素心肌灌注顯像檢查對排除AMI有助診斷5急性缺血性胸痛及疑診AMI患者危險性的評估如伴有下列任何一項屬于高?；颊撸号愿啐g(＞70歲)既往梗死史、心房顫動前壁心肌梗死肺部啰音低血壓竇性心動過速糖尿病6急性缺血性胸痛及疑診AMI患者

危險性的評估

初始的18導(dǎo)聯(lián)心電圖來評估其危險性。患者病死率隨ST段抬高的心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加而增高。7急性缺血性胸痛及疑診AMI患者

危險性的評估血清心肌標記物對評估危險性可提供有價值的信息。血清心肌標記物濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān)。肌鈣蛋白水平越高，預(yù)測的危險性越大。CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略估計梗死面積和患者預(yù)后。8AMI的分型傳統(tǒng)觀點注重病程結(jié)果、梗塞范圍透壁型：EKG有病理Q波灶性心梗：此型臨床易漏診(R壓低）心內(nèi)膜下心梗：EKG無病理Q波9新概念：有助于再灌注治療

臨床觀察溶栓治療在ST段抬高病人或新發(fā)LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）病人（可掩蓋MI的EKG表現(xiàn)）非常有效而在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高MI病人及EKG正?；驘o特異性表現(xiàn)者無效對ST段壓低者，甚至有害。10急性冠脈綜合癥(ACS)無ST段抬高ST段抬高

(V1~3抬高≥0.2mv,余導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv)NSTEMI

UANQMIQ波MI11AMI的中醫(yī)辨證分型AMI屬于中醫(yī)中“真心痛”、“厥心痛”、“胸痹”范疇，為本虛標實之癥。氣血陰陽虛為本，血瘀、痰濁為標。12七個基本證型

心氣不足型：氣短乏力，胸悶心慌，甚則心痛、頭暈、目旋，自汗，舌質(zhì)淡苔白，脈沉細或數(shù)。心血瘀阻型：胸痛劇烈，如此如絞，痛有定處，痛徹肩背，面色晦暗，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗或可見斑點，舌下青筋，脈細弦澀或結(jié)代。痰濁閉阻型：胸悶、痛，形體肥胖，身重乏力或咯粘痰，苔白膩，脈滑。心陰虛損型：心痛時作，或灼熱疼痛，兼胸悶心悸，心煩不寐，頭暈盜汗，口干，大便干，舌紅少津，苔少或剝落，脈細數(shù)或結(jié)代。13七個基本證型氣滯心痛型：心胸滿悶，隱痛時作，痛無定處，心煩欲嘆息，情志不暢時誘發(fā)或加劇胸痛，噯氣覺舒，苔薄或白膩，脈弦細。寒凝心脈型：驟然心痛如絞，遇寒誘發(fā)，形寒肢冷，或出冷汗，心悸氣短，心痛徹背，苔薄白，脈沉緊。心陽衰脫型：胸痛劇烈，胸悶氣短，面色青灰，焦慮不安，四肢厥冷，冷汗不止，口唇青紫，舌質(zhì)紫暗，苔白滑，脈微細或結(jié)代。14AMI的治療原則和目標治療目標――避免患者死亡，力圖減少患者不適和痛苦。治療原則――盡量縮小缺血范圍，減少心肌受損程度，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，及時處理并發(fā)癥，保護、維持心臟功能。治療措施――如何盡可能迅速使心肌再灌注，盡可能減少心肌耗氧。15AMI患者從發(fā)病至治療存在時間延誤

患者就診延遲院前轉(zhuǎn)運、入院后診斷和治療準備所需的時間過長。因此，AMI院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運所需的時間。16院前救治

在冠心病人中普及有關(guān)AMI癥狀及初步適當處理措施?？s短呼救－就診－溶栓時間。停止任何主動活動和運動。立即舌下含服硝酸甘油0．5mg(1片)，每5min，可重復(fù)使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應(yīng)撥打急救電話。由急救中心派出配備有專業(yè)醫(yī)護人員、急救藥品和除顫器等設(shè)備的救護車，將其運送到附近能提供24h心臟急救的醫(yī)院。

17急診檢查

急診科對疑似AMI的患者立即按照診斷標準評估病情。應(yīng)爭取在10min內(nèi)完成臨床檢查（包括癥狀判斷，EKG，心肌酶標記物）。描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9、V3R—V5R)并進行分析，迅速評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖。入院時作常規(guī)血液檢查，包括血脂、血糖、凝血時間和電解質(zhì)等。18急診治療鼻導(dǎo)管吸氧舌下含硝酸甘油，（注意禁忌癥），輔以中藥速效救心丸含服靜脈緩?fù)茊岱瘸浞种雇?，解除焦慮立即口服阿司匹林150～300mg對有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)應(yīng)作溶栓治療（在急診室或入院CCU、ICU進行）。90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)19住院治療

AMI患者來院后應(yīng)立即開始一般治療，并與其診斷同時進行，重點是監(jiān)測和防治AMI的不良事件或并發(fā)癥。20一般治療灘--監(jiān)測在CC寺U或I朵CU進瓦行持續(xù)即心電、無血壓和柳血氧飽侵和度、命心肌壞卻死標記押物CK篇－MB背、TN母I、T叮NT監(jiān)沒測，必溪要時加觸血流動項力學(xué)監(jiān)盆測。及時發(fā)現(xiàn)野和處理心嗚律失常、近血流動力套學(xué)異常和絹低氧血癥晨。依病情低浸危病人2洽4～36死小時可以溪安全轉(zhuǎn)出關(guān)CCU，攀觀察12緊小時無M技I的高危唐病人3～袍7天轉(zhuǎn)出桐。21一般治療丙--必備問搶救措施瞎、藥品1）建立良靜脈通道辣：保持給杠藥途徑暢矮通，可先域以NS或個GIK維提持盡量避嫩免肌肉注臨射，減少奏對血清酶戲影響。2）阿惜托品、痕利多卡累因、腎柏上腺素朵、參脈穩(wěn)注射液縮慧、參附穩(wěn)注射液退。3）針灸剪針、經(jīng)皮承起搏電極癢或經(jīng)靜脈雨臨時起搏鄰器、除顫鼻器、呼吸金機、介入澇治療準備唯狀態(tài)。22一般治療掌--臥床赴休息臥床休境息可降問低心肌褲耗氧量乖，減少段心肌損等害。我院推屯薦10者天日程悲表，即勻?qū)ρ髟V動力學(xué)珍穩(wěn)定義貧無并發(fā)環(huán)癥的A張MI患昏者一般爛臥床休積息3天既，前2盆4小時朱絕對臥萍床，對謊病情不柿穩(wěn)定及蛛高?；忌日吲P床美時間應(yīng)涉適當延杠長。4集～6天辮間斷坐宵騎床旁擾活動，撤7～8憤天轉(zhuǎn)入呆普通病軋房，9許～10給天監(jiān)護撕下隨意稿自理活響動，是敏安全的啄。國外推薦貪12小時協(xié)絕對臥床襯后根據(jù)耐濁受程度逐娛漸增加活雙動，盡量志從開始就拆使用床旁俯衛(wèi)生設(shè)備原，以減少路長期臥床披的靜脈血晉栓并發(fā)癥慮。23一般治傘療--底吸氧AMI赤患者初億起即使釋無并發(fā)駛癥，也柿應(yīng)給予陪鼻導(dǎo)管招中量吸對氧（2墻～4L坑/mi送n），戚以糾正籍因肺瘀狠血和肺晌通氣／湊血流比磚例失調(diào)躍所致的確中度缺淘氧。如果出現(xiàn)所泵衰，氧膽流量＞5崗L時，S瞞aO2<93%伙時需面罩昏給氧或機蓬械通氣。秩常用模式卡有無創(chuàng)通墳氣（NP闊PV）、代持續(xù)氣道手正壓通氣翅（CPA駝P）。24一般治療度--飲食禁食到鋼疼痛消枝失，然洋后可少財量飲水匆，逐步依過渡到創(chuàng)對心臟儀有益的精飲食。以低熱誘量、低膠脂肪、因高維生自素、纖大維素，箭富含鉀貸、鎂的心食物。其中復(fù)合巖碳水化合懇物供熱卡年占50～布55％。賊不飽和脂族肪酸供熱名卡<30縫％，盡量瘡避免飽和牌脂肪酸的紋攝入。25一般治療斬--保持剩大便通暢對癥治羅療藥物尖有：開駝塞露、暫果導(dǎo)、甚番瀉葉睬，忌用褲高張力貞灌腸。中醫(yī)辨證惕治療：熱秘――含大腸燥熱臟，證見大鼻便干結(jié)。叨可使用麻因仁滋脾丸籌、復(fù)方蘆擠薈膠囊、拘大黃顆粒珠劑；虛秘―臭―津虧輸腸燥、稠氣血虧對虛，證德見大便午難行。嘗可使用怖益氣潤梯腸膏。26改善心僅肌缺血通的治療副--疼牲痛和焦離慮的緩察解AMI竿疼痛是舉存在或漢已受損李心肌持狐續(xù)缺血覽所致。跑故控制里疼痛的平措施涉代及到缺勿血治療禾。迅速鎮(zhèn)痛用是非常必差要的。緩解疼痛森可以解除齒或減輕交輩感神經(jīng)興春奮導(dǎo)致的柏血管收縮墳、血壓升冬高、心肌簡收縮增強懸的反應(yīng)。從而減少展心肌耗氧勺量，并減裂少快速性及室性心律喉失常。27鎮(zhèn)痛方趁法阿片類涉藥物：1）嗎啡吃4～8m銹g，靜脈律注射，速耐度1mg尺/min扣，從小劑徑量增加用宗藥，每隔財5分鐘允碌許增加2困mg，最辛大量可達懸25～3蔥0m，直睡至疼痛緩泄解。循環(huán)溝良好者，脊或緊急情掠況下也可側(cè)以皮下注敢射。注意不良呀反應(yīng)，有點惡心、嘔關(guān)吐、心動牌過緩、低驗血壓及呼景吸抑制等攏。尤其有神意識不清瓶、COP站D（慢性根阻塞性肺溫疾患）、店呼衰者禁做用。嗎啡禁肝用于肺襪心病患混者！28對抗嗎啡麻副作用的恒方法1.與沉制吐劑輸同用(貍胃復(fù)安臣)2.阿托釀品可以對過抗心動過析緩和低血隸壓3.發(fā)鈴生呼吸抑渾制，納洛辜酮，0.釀4mg，壟每隔3分殿鐘靜注一碌次，3次螺不緩解，點要緊急應(yīng)衣用呼吸機詠。4.針刺熱：回陽益趕氣，醒腦軋復(fù)蘇。氣舍為表足陽明虧經(jīng)腧穴糕，是氣蕉聚之舍賓，有恢猴復(fù)自主呼吸排維痰通氣撿之功。嚴水溝為燥蘇厥回畢陽要穴澡。氣舍―共―直刺椅1.5貞－2寸邪，捻轉(zhuǎn)月提插補惑法。水溝――個向鼻中隔鉛刺，施雀仿啄手法。29鎮(zhèn)痛劑2）罌粟鑒堿：30塑～60m兇g，稀釋偵后緩慢靜佳推，繼之謝以60m否g加入G警IK液靜叨點。也有購良好止痛脆效果。3）杜冷手?。阂蛴袚p明顯低血么壓副作用稿不首選，盜唯有下壁緩MI及心湖率較慢者勻可選用，昨50mg兔靜注。針刺：濕針刺鎮(zhèn)缺痛可以正選用。30鎮(zhèn)靜劑適用于順對心理漲安慰無波效的煩流躁病人賊，舒樂堆安定1欄mg屠tid睛和／或前2mg注QN嘗。一般應(yīng)急幫助病推人緩解扛情緒激番動，增那加有關(guān)閣知識。沿包括A復(fù)MI后描注意事戲項、危交險因素筍，應(yīng)對童缺血引村起的不煮適的方線法。31硝酸甘飯油硝酸酯辰類是松貸弛靜脈拾、動脈餡和小動社脈血管筍平滑肌斗而致血有管擴張捏的。在癢血管平們滑肌細濾胞的胞具漿膜附色近，和談硝酸酯遮代謝轉(zhuǎn)蜻化成N稠O，是談其擴血危管作用水的細胞信學(xué)基礎(chǔ)墳。NO脹是內(nèi)皮大源性松朗弛因子因（ED盟RF搭end唯oth午eli方um-頂der介ive恩dr章ela賣xin哥gf蹈act胞or）違是重要捧的內(nèi)源定性血管踩張力調(diào)贏節(jié)劑。冠心病病原人的ED晴RF通常爬減少，給域予硝酸酯兵類藥物可懷補充或恢單復(fù)EDR首F。32硝酸甘咬油用法1）早期買急救舌下晉含服0.屬5mg碰或硝酸甘相油貼劑，錘是常用的旱但改善預(yù)螞后的效果犬不肯定。2）AM泳I患者只硬要無禁忌陳證通常使護用硝酸甘柱油靜脈滴絮注24—抬48h，秘然后改用棵口服硝酸膚酯制劑。捉從10～倚20μg戒／min狀開始，以化后監(jiān)測血田壓、心率格、臨床癥登狀?？梢猿?～1付0μg／觸min，宏達到控制吊臨床癥狀議。允許血善壓正常還者平均壟動脈壓覽下降1仔0％，寺或高血忘壓者平版均動脈嶄壓下降滋30%等，肺動眠脈舒末走壓降低觀10～壁30％旨。33硝酸甘舍油使用騰注意事火項低血壓反你應(yīng)，收縮厚壓<90俘mmHg妄，平均血擇壓降至8賤0mmH遠g禁用或很停用，反射性否心率增錘快，允革許HR哥增加1杜0次／親分，但章不能超甜過11笑0次／壤分。國外報道憲此藥無絕姻對上限，勒若劑量>禾200μ售g／mi廳n滴注無眾效，則低捉血壓危險訓(xùn)極大。應(yīng)嗎考慮使用籃其他藥物逮替換。下壁心噸梗時常癢伴有右景心室梗容塞，病劣人依賴子右心室猛前負荷糾，維持蹤蝶心輸出鼠量。若彼發(fā)生低敵血壓、繁心動過消緩時應(yīng)絞終止用絲式藥，抬罷高下肢撓快速輸撒液，給脈予阿托蛋品；給蜂予中藥脫參脈注估射液，電參附注兩射液（驗首選）劑有良好凈效果。34β受體阻籌滯劑β受體阻外滯劑通過艘減慢心率奪，降低體額循環(huán)血壓廟和減弱心穩(wěn)肌收縮力腦來減少心搏肌耗氧量成。凡無治療拌禁忌癥的川病人，均享應(yīng)及早常慢規(guī)應(yīng)用。尤其對析高交感膜狀態(tài)，蘇血壓高平、心率嫂快的前佳壁心肌塌梗死有豆顯著效輛果。35β受體傻阻滯劑另外心玩率減慢喚導(dǎo)致的研舒張期糠延長可搭以增加箭心肌尤繼其是心柜內(nèi)膜下暢心肌灌榨注心率志<50奶次/分姜時當停殿藥（心焰率60哨次/分快時如無蹦不適而殘血壓降攜低可繼喊續(xù)使用航）對改善缺臥血區(qū)的氧弄供需失衡秩，縮小心魂肌梗死面帝積，降低文急性期病載死率有肯金定的療效。36β受體弄阻滯劑使未溶皇栓的病背人梗塞惰面積減獲小，并刑發(fā)癥發(fā)法生率降豬低。使溶栓病荒人再梗塞頁率及再缺覽血發(fā)生率們降低，并眾可以作梗穿塞后長期戒治療，數(shù)嬌月，數(shù)年錯，減少遠批期死亡率虹。37常用的宅β—受仁體阻滯塊劑美托洛丹爾（倍他若樂克）練初用截12.付5mg造,2少5-5態(tài)0mg貫，每日凳2次或福3次阿替洛爾6.25扒-25m禮g，每日贊2次用藥需嚴加密觀察，免使用劑量扣必須個體摩化。在較滋急的情況洪下，如前頃壁AMI融伴劇烈胸往痛或高血著壓者，β批受體阻滯權(quán)劑亦可靜萌脈使用。美托洛爾幫靜脈注射度劑量為5建mg／次塌，間隔5雹min后侄可再給予誘1-2次織，繼口服侵劑量維持轟。有關(guān)國人涌靜脈注射仗β—受體彎阻滯劑治湯療AMI從療效及安斧全性的大稅規(guī)模臨床婦試驗正在正進行中38β受體阻橡滯劑治療鑄的禁忌證心率＜醬60次拍／mi蹈n；動脈收疑縮壓＜供100碧mmH鑄g；中重度左輕心衰竭(毛≥Kil致liP晝Ⅲ級)，嗽輕度左心綱衰不是由霸于血壓高威，心率快蹤蝶的高交感蛙狀態(tài)所致蛙者，會加集重癥狀，堵要注意觀糟察；二、三墳度房室欲傳導(dǎo)阻執(zhí)滯或P巖R間期散＞0.倍24s瞞；嚴重慢星性阻塞聾性肺部股疾病或崇哮喘；末梢循環(huán)桿灌注不良。39相對禁賺忌證哮喘病史暮；周圍血泥管疾病代；胰島素對依賴性拘糖尿病王。40血管緊陵張素轉(zhuǎn)切換酶抑餅制劑(蕩ACE穴I)ACEI族主要作用筒機制是通過影響鎮(zhèn)心肌重塑斜；減輕心到室過度擴摟張而減少練充盈性心皺力衰竭的漆發(fā)生率和榴死亡率。血壓高于混90/6技0mmH閑g時才可需使用幾個大規(guī)走模臨床隨衣機試驗如邪ISIS向-4、G撤ISSI值—3、S封MILE晃和CCS但—1研究藝已確定AMI債早期使頂用AC頃EI能費降低死餃亡率，尤其墾是前6寺周的死摸亡率降洽低最顯挎著，而前壁心夢肌梗死園伴有左即心室功啟能不全容的患者丟獲益最淹大。41血管緊張海素轉(zhuǎn)換酶沿抑制劑(懇ACEI間)在無禁宰忌證的概情況下蒜，溶栓頂治療后辮血壓穩(wěn)棍定即可零開始使正用AC幅EI。窮ACE械I使用麻的劑量君和時限過應(yīng)視患旗者情況時而定，得一般來威說，AMI竭早期A論CEI度應(yīng)從低肝劑量開貓始逐漸腎增加劑搭量。例如初謙始給予俊卡托普掠利（首猴選）6含.25鎮(zhèn)mg作寸為試驗聽劑量，衡一天內(nèi)波可加至月12.顫5mg箏或25誕mg，背次日加濟至12隱.5-賢25m含g，每頂日2次幕或每日應(yīng)3次。對于4窮-6周攝后無并獻發(fā)癥和菌無左心鐮室功能你障礙的繡AMI摧患者，僵可停服卸ACE概I制劑假；若A灣MI特脖別是前口壁心肌隱梗死合呢并左心田功能不握全，A英CEI扁治療期遠應(yīng)延長灑。42ACE飛I的禁鉆忌證AMI急避性期動脈而收縮壓＜特90mm臂Hg；臨床出枕現(xiàn)嚴重門腎功能老衰竭(么血肌酐涂＞26灣5um騙ol／激L)；有雙側(cè)腎等動脈狹窄小病史者;對ACE憤I制劑過青敏者；妊娠、漂哺乳婦購女等。43再灌注己治療溶栓治療介入治療44溶栓治療20世紀弄80年代漸以來的研聽究表明，槍在冠狀動派脈粥樣硬裳化斑塊破截裂的基礎(chǔ)仆上血栓形味成，使冠座狀動脈急蝦性閉塞，孟是導(dǎo)致S耍T段抬高丸的AMI稈的原因。而冠狀陳動脈急半性閉塞諒至心肌劈燕透壁性資壞死有庫一時間窗，根據(jù)掛動物實鹿驗研究狀，這一裂時間窗獎大約為6h。在該時下間窗內(nèi)使繼冠狀動脈圍再通，可玩挽救瀕臨癥壞死的缺螺血心肌。45溶栓治療一系列瓶大規(guī)模顆隨機雙匙盲臨床鏡試驗結(jié)她果表明功，AM蘭I溶栓擱治療與額安慰劑愚對比可君明顯降蜘低病死府率。癥狀出?，F(xiàn)后越度早進行顛溶栓治甲療，降絡(luò)低病死點率效果糊越明顯，但對6－1汁2h仍有胸研痛及S刪T段抬德高的患打者進行夕溶栓治示療仍可獲櫻益。溶栓治療騾受益的機限制包括挽粒救心肌和采對梗死后每心肌重塑訊的有利作矛用。46溶栓治尺療的適蘭應(yīng)證（潔一）①兩個或貼兩個以上障相鄰導(dǎo)聯(lián)競ST段抬權(quán)高(胸導(dǎo)黑聯(lián)≥0.史2mV，屬肢體導(dǎo)聯(lián)樂≥0.1羨mV)或提示A霧MI病史蘋伴左束支途傳導(dǎo)阻滯渴(影響S吧T段分析無)，起病速時間＜1任2h，年存齡＜75殿歲。對前壁蠻心肌梗后死、低上血壓(羅收縮壓卸＜10怖0mm箏Hg)間或心率餐增快(蘇＞10糠0次／脫min元)患者刪治療意悲義更大朽。47溶栓治療養(yǎng)的適應(yīng)證型（二）②ST段寄抬高，年先齡≥75袋歲。對這類患陸者，無論獨是否溶栓尾治療，A僻MI死亡揮的危險性擇均很大。盡管研究晉表明，對辰年齡≥7厘5歲的患童者溶栓治榨療降低死話亡率的程噴度低于7絞5歲以下糾患者，治驗療相對益掠處降低，涉但對年齡吊≥75歲音的AMI臘患者溶栓渴治療每1痕000例蟲患者仍可傳多挽救1跡0人生命蝴，因此，師慎重權(quán)衡抹利弊后仍渡可考慮溶戲栓治療。48溶栓治療痛的適應(yīng)證所（三）③ST咽段抬高戒，發(fā)病寇時間1鋒2-2野4h。溶栓治嚼療收益酷不大，格但在有慌進行性跨缺血性喘胸痛和秤廣泛S鮮T段抬你高并經(jīng)杜過選擇秧的患者鑄，仍可滔考慮溶占栓治療轉(zhuǎn)。49溶栓治療僚的適應(yīng)證道（四）④高危心斤肌梗死，蔥就診時收溜縮壓＞1波80mm羞Hg和(脆或)舒張刺壓＞11配0mmH哭g。這類患者激顱內(nèi)出血丑的危險性傻較大，應(yīng)窯認真權(quán)衡檢溶栓治療偉的益處與置出血性卒穗中的危險想性。對這些祖患者首春先應(yīng)鎮(zhèn)舌痛、降悶低血壓智(如應(yīng)巧用硝酸輕甘油靜約脈滴注奸、β受驅(qū)體阻滯舞劑等)企，將血擾壓降至權(quán)150襯／90升mmH掠g時再賠行溶栓遍治療，撥但是否倍能降低蔬顱內(nèi)出騎血的危喜險性尚魄未得到是證實。犁對這類勺患者若些有條件午應(yīng)考慮家直接P助TCA珍或支架狡置入術(shù)略。50溶栓治療石的適應(yīng)證墻（五）雖有ST戰(zhàn)段抬高，盟但起病時瘡間＞24節(jié)h，缺血燥性胸痛已刑消失者或乘僅有ST乏段壓低者建不主張溶鬼栓治療。51溶栓治序療的絕唉對禁忌質(zhì)證出血性腦圍卒中或隨糟時可能發(fā)塔生的不明回原因的腦漆卒中最近6靈個月內(nèi)墻發(fā)生過縫缺血性戒腦卒中中樞性揉神經(jīng)系罰統(tǒng)損傷椒或腫瘤近期有較言大創(chuàng)傷或蠻手術(shù)史或駱3周內(nèi)有生頭顱損傷1月內(nèi)統(tǒng)有消化鉤道出血撿史已知有掃凝血障勾礙的疾絲式病主動脈牧夾層瘤52溶栓治療傭的相對禁慎忌證最近6般個月內(nèi)污有一過涂性缺血蜻發(fā)作正在接紫受口服職抗凝藥繩物治療妊娠或產(chǎn)車后一周不可壓臘迫部位社的穿刺創(chuàng)傷性復(fù)討蘇難治性高豆血壓（收狠縮壓>1爆80mm段Hg）晚期肝嶄臟疾病感染性編心內(nèi)膜俘炎消化性潰火瘍活動期53溶栓劑第一代：債尿激酶鏈激酶或驚重組鏈激擁酶第二代騰：組織保型纖溶南酶原激捉活劑(疑t—P川A)第三代層：重組組泳織型纖莫溶酶原輕激活劑童(rt礦—PA團)t—PA哨分子的多患位點突變搖體TNK—煤tPAn－P杏A54國內(nèi)常用翻溶栓藥物示加速性治語療方案55再通標裕準--四無創(chuàng)判康斷主要指企標1）溶步栓后2雹小時之虧內(nèi)或任簡何一個歡30分羞鐘間期翁的前后熔比較，透抬高的聾ST段窮回降幅卷度≥5皇0％2）C換K－M逝B或C向K峰值峽提前到身距發(fā)病塞后的1西4小時刺以內(nèi)56再通標佩準--妻無創(chuàng)判蠟斷次要指禮標1）開屑始輸入眾溶栓劑染的2小筋時之內(nèi)條，胸痛兄迅速及鍋顯著減禍輕或完航全緩解2）開始顫輸入溶栓擋劑的2小醒時之內(nèi)，雜出現(xiàn)再灌盞注性心律遠失常，如耽加速性室橫性自主心卡律或竇緩第，伴一過爭性低血壓傷或房室傳假導(dǎo)、束支名阻滯消失纖。具有以允上兩項和主要指鮮標，或版一項主晝要、兩頑項次要吹指標者鄰。臨床察上判斷姓為血管獎再通。57再通標準傾--冠脈性造影冠脈造疏影直接顯慰示溶栓撫后是否央再通的怒金指標屠。58介入治療膝（經(jīng)皮冠濤狀動脈成棕形術(shù)）直接P窮TCA直接P眠TCA科與溶栓駁治療比島較，梗卡死相關(guān)廉血管(坊IRA鄰)再通疤率高，該達到心論肌梗死愧溶栓試蜂驗(T梅IMI背)3級辭血流者簽明顯多壩，再閉腳塞率低償，缺血塔復(fù)發(fā)少渾，且出蘿血(尤踏其腦出爸血)的壟危險性截低。根據(jù)We常aver輪的匯總分子析資料表產(chǎn)明，如果拼PTCA訪的成功率蟻達到臨床守試驗的高吳水平，直緣瑞接PTC步A對AM介I的療效鑼優(yōu)于溶栓內(nèi)治療。59直接P磁TCA閘的適應(yīng)糖證a．在咽ST段焦抬高和緩新出現(xiàn)串或懷疑唐新出現(xiàn)閥左束支遭傳導(dǎo)阻杜滯的A牛MI患析者，直粗接PT麻CA作健為溶拴宏治療的研替代治臉療。b．A閉MI并窩發(fā)心原異性休克鉤患者年齡＜7頁5歲AMI循發(fā)病在奪36h波內(nèi)并且血絲式管重建億術(shù)可在減休克發(fā)耀生18受h內(nèi)完脖成者，窄應(yīng)首選教直接P陷TCA夾治療。60直接P檔TCA況的適應(yīng)煮證c．A寺MI患者衣適宜再灌味注治療而種有溶拴治稼療禁忌證芳者，直接蓄PTCA罪可作為一魄種再灌注洲治療手段剃。d．非跳ST段斬抬高，烈但梗死備相關(guān)動逆脈嚴重討?yīng)M窄、穩(wěn)血流減建慢(T戰(zhàn)IMI塵血流≤喬2級)怨，如可刪在發(fā)病眉12h鐮內(nèi)完成膚可考慮銷進行P道TCA蛇。61直接P島TCA至的注意才事項a．在A象MI急性概期不應(yīng)對既非梗死相給關(guān)動脈行臨選擇性P兩TCA;律（過度治核療）b．發(fā)把病12宇h以上拍或已接庸受溶栓脈治療且按已無心行肌缺血路證據(jù)者變，不應(yīng)夫進行P兩TCA秒。c．直舒接PT帶CA必裝須避免案時間延友誤，必規(guī)須由有吸經(jīng)驗的齡術(shù)者進離行，否亮則不能瘋達到理渡想效果辮，治療商的重點胖仍應(yīng)放盡在早期腐溶拴。近年來，黨AMI患代者用介入服治療達到蝦即刻再灌于注的最新蹄進展是原塔發(fā)性支架捎置入術(shù)。62補救性染PTC昌A對溶栓役治療未蠶再通的零患者使嗽用PT顆CA恢擠復(fù)前向止血流即游為補救籠性PT糕CA。其目的在拜于盡早開從通梗死相盼關(guān)動脈，土挽救缺血輩但仍存活離的心肌，鉆從而改善棚生存率和摘心功能。63補救性P枝TCA建議對倦溶栓治刺療后仍炊有明顯狠胸痛，投ST段脾抬高無教顯著回避落，臨今床提示笛未再通叔者，應(yīng)棄盡快進另行急診躁冠狀動飼脈造影僵，若T淹IMI競血流0潮-2級界應(yīng)立即花行補救慕性PT猜CA，判使梗死腐相關(guān)動滑脈再通塔。尤其對滲發(fā)病1樂2h內(nèi)邀、廣泛程前壁心產(chǎn)肌梗死纖、再次繡梗死及退血流動近力學(xué)不昨穩(wěn)定的洲高?；甲逭咭饬x險更大。64溶拴治于療再通熄者PT沒CA的眉選擇這些試弄驗結(jié)果膛均表明斃溶栓治癢療成功介后即刻與對梗死格相關(guān)動膊脈的殘陜余狹窄茅行PT快CA并蔥無益處紐奉。這一治畏療方案換并不能舍完全挽根救心肌康，預(yù)防熄再梗死曲或死亡禾，且接聰受PT梳CA者疲不良事仇件發(fā)生膀率可能遵增加。因此，補建議對溶栓治秀療成功的達患者，若孕無缺血復(fù)驗發(fā)，應(yīng)在瓦7-10倚d后進行扣擇期冠狀季動脈造影隆，若病變?nèi)边m宜可行泉PTCA付。65抗血小棄板聚集死治療冠狀動葉脈內(nèi)斑鞏塊破裂料誘發(fā)局塊部血栓觀形成是貨導(dǎo)致A章MI的奧主要原輛因。在急性盞血栓形樹成中血忌小板活凍化起著記十分重星要的作鵝用，抗莊血小板歡治療已汗成為A恩MI的蓄常規(guī)治娃療，溶惹栓前即屬應(yīng)使用津。阿司匹林巷和噻氯匹廈定或氯吡飾格雷(c粱Iopi袖dogr委el)是羊目前臨床重上常用的釣抗血小板健藥物。66阿司匹蟲林通過抑胳制血小姥板內(nèi)的李血栓素污A2(婦TxA跟2)合黎成減少惡，達到軌抑制血冠小板聚泛集的作瘡用。阿司匹捕林的上悟述抑制松作用是悔不可逆邁的。由于每日醒均有新生無的血小板釣產(chǎn)生，而推當新生血蜓小板占到辱整體的1并0％時，謠血小板功粗能即可恢劫復(fù)正常，悶所以阿司武匹林需每倆日維持服好用。67阿司匹抬林阿司匹厲林口服云的生物齡利用度年為70斧％左右跪，1－蝕2h內(nèi)吳血漿濃蒼度達高問峰，半嘗衰期隨斤劑量增斗加而延叢長。AMI急描性期，阿饞司匹林使嫂用劑量應(yīng)太在150效－300諒mg/d露之間，首秀次服用時棕應(yīng)選擇水彎溶性阿司朋匹林或腸顛溶阿司匹曠林嚼服以爭達到迅速謝吸收的目怨的。3d后改筑為小劑量咽50-1娘50mg虹／d維持稼。68噻氯匹肯定和氯政吡格雷噻氯匹定主要抑制世ADP誘零導(dǎo)的血小奸板聚集?？诜竽?4－熊48h冶起作用秋，3－浪5d達縱高峰。仇開始服極用的劑窯量為2躲50m功g，每替日2次鄰，1－跪2周后信改為2賴50m避g,每籍日1次漢維持。該藥起晶作用慢芬，不適筆合急需貞抗血小王板治療易的臨床蓄情況(槐如AM眉I溶栓失前)，嬌多用于撲對阿司序匹林過取敏或禁貞忌的患哄者或者即與阿司薦匹林聯(lián)劉合用于域置入支袍架的A枝MI患干者。該藥的主呆要副反應(yīng)祖是中性粒面細胞及血牙小板減少銷，應(yīng)用時水需注意經(jīng)棵常檢查血艇象，一旦氏出現(xiàn)上述筋副作用應(yīng)亮立即停藥倡。69氯吡格泳雷氯吡格雷（波力喝維）是嚷新型A肢DP受輛體桔抗儉劑，其嫁化學(xué)結(jié)挑構(gòu)與噻鋤氯匹定筆十分相拆似，與亂后者不懶同的是脾口服后宰起效快發(fā)，副反女應(yīng)明顯嶄低于噻絡(luò)氯匹定筒，現(xiàn)已疊成為噻熄氯匹定糟替代藥絡(luò)物。初始劑量塞300m災(zāi)g，以后椒劑量75射mg/d鉗維持。STEN貨T術(shù)前予聲300m井g，以后洲75mg通維持三個得月。70抗凝治革療－普良通肝素肝素作為購對抗凝血覽酶的藥物賤在臨床應(yīng)鋼用最普遍固。對于ST島段抬高的表AMI，釣肝素作為鄉(xiāng)豐溶栓治療奸的輔助用幣藥。對于非S維T段抬高除的AMI渴，靜脈滴盞注肝素為方常規(guī)治療鵝。一般使提用方法翻是先靜何脈推注燥500標0U沖匆擊量，稀繼之以碗100呀0U／縣h維持譽靜脈滴宏注，每榆4—6獸h測定轉(zhuǎn)1次a齊PTT?；駻C遇T，以泰便于及原時調(diào)整銷肝素劑稈量，保藝持其凝泉血時間況延長至騙對照的想1.5叢-2.劉0倍。71普通肝懲素不同鹽用法對于因辯就診晚圍已失去觸溶拴治飯療機會扛，臨床翅未顯示謎有自發(fā)加再通情賄況，或呼雖經(jīng)溶斧栓治療駛臨床判近斷梗死紅相關(guān)血漲管未能芬再通的齒患者，嶄肝素靜鋤脈滴注釘治療是集否有利層并無充郊分證據(jù)省。相反對襪于大面勿積前壁臘心肌梗擦死的患殃者有增邀加心臟戀破裂的迅傾向。漸此情況銹下以采夏用皮下萍注射肝茄素治療錢較為穩(wěn)這妥。72低分子悟量肝素低分子千量肝素響為普通慈肝素的捉一個片子段，平榮均分子扣量約在挖400福0-6菌500陸之間，掏其抗因編子Ⅹa略的作用晚是普通售肝素的芹2-4眨倍，但累抗Ⅱa允的作用勁弱于后呼者。由城于倍增圣效應(yīng)，叮1個分咬子因子梢Ⅹa可島以激活果產(chǎn)生數(shù)市千個分植子的凝隸血酶，靠故從預(yù)防血踐栓形成吵的總效牽應(yīng)方面圓低分子熟量肝素恐應(yīng)優(yōu)于果普通肝霞素。國際多中縱心隨機臨念床試驗研貿(mào)究研究已滴證明低分子失量肝素葵在降低魔不穩(wěn)定竊性心絞至痛患者限的心臟慌事件方橡面優(yōu)于貢或者等遲于靜脈料滴注普籍通肝素。73肝素與鮮低分子顛量肝素鑒于低分筋子肝素較疫肝素有應(yīng)約用方便、孕不需監(jiān)測無凝血時間胸、出血并箭發(fā)癥低等踐優(yōu)點。建議可打用低分鞭子量肝稠素代替鉤普通肝哄素。74鈣拮抗劑鈣拮抗宇劑在A粱MI治還療中不扶作為一過線用藥右。臨床量試驗研被究顯示圣，無論槽是AM展I早期技或晚期跳、Q波級或非Q陶波心肌盡梗死、鼠是否合蜂用β—返受體阻碧滯劑，許給予速飼效硝苯朝地平均不能降低思再梗死率儲和死亡率匙，對部分村患者甚至零有害，這可做能與該職藥反射克性增加嗓心率，普抑制心從臟收縮青力和降逃低血壓劇有關(guān)。因此，在背AMI常映規(guī)治療中懸鈣拮抗劑輔被視為不宜使膚用的藥算物。75洋地黃制好劑AMI驗24h之質(zhì)內(nèi)一般不軋使用洋地殺黃制劑，六對于AM筐I合并左塞心衰竭的棉患者24堂h后常規(guī)膜服用洋地漂黃制劑是島否有益也滋一直存在吃爭議。目前一儉般認為泥，AM嶼I恢復(fù)兔期在A披CEI鼠和利尿課劑治療姻下仍存抱在充血者性心力潮衰竭的雪患者，?？墒褂锰训馗咝烈?。對于A斑MI左淹心衰竭獲并發(fā)快燃速心房冬顫動的鋤患者，冠使用洋恐地黃制拾劑較為易適合，熱可首次璃靜脈注捏射西地蔥蘭0.濕4mg父，此后華根據(jù)情暗況追加睛0.2犬-0.塵4mg港，然后否口服地堡高辛維祝持。76其他藥物鎂目前不主礎(chǔ)張常規(guī)補賓鎂治療。以下臨躍床情況良補充鎂肯治療可煎能有效莊：①AMI晝發(fā)生前使座用利尿劑稀，有低鎂鑄、低鉀的咽患者。②AMI決早期出現(xiàn)談與QT間閑期延長有括關(guān)的尖端依扭轉(zhuǎn)性室右性心動過擴速的患者亦。出現(xiàn)督室速，心罩電圖以基條線為軸上翻下翻轉(zhuǎn)時恰用鎂鹽（迷潘南金）77葡萄糖—情胰島素—渡鉀溶液靜迷脈滴注(撒GIK)大劑量靜毛脈滴注G施IK(2貌5％葡萄決糖十胰島紛素50I萌U／L十蛋氯化鉀8或0mmo篩1／L，藏以1.5園ml·k粘g—1·躁h—1速鉛率滴注2侄4h)低劑量怖靜脈滴難注GI爹K(1奶0％葡隨萄糖十寺胰島素惠20I峽U／L我十氯化訓(xùn)鉀50埋mmo朝l／L者，以1豪m(xù)l·帥Kg—謎1·h活—1速旗率滴注心)治療AM廚I均可降低籃復(fù)合心邊臟事件憐的發(fā)生希率。研究結(jié)慨果提示，寒在AMI斧早期用G悟IK靜脈金滴注及進鏟行代謝調(diào)殖整治療是宇可行的。78并發(fā)癥及己處理－左細心功能不滔全左心功能燒不全AMI時還左心功能謊不全由于榮病理生理茶改變的程黑度不同，佛臨床表現(xiàn)休差異很大寬?？杀憩F(xiàn)堡為輕度肺瘀懸血、發(fā)生肺水腫或心原性休蘆克。臨床上老出現(xiàn)程范度不等悠的呼吸伯困難、而脈弱及養(yǎng)末梢灌唇注不良瘋表現(xiàn)。79并發(fā)癥獅及處理好－左心凳功能不趕全血流動隆力學(xué)監(jiān)宋測可為嘴左心功共能的評木價提供汁可靠指歸征。當肺毛燒細血管噴楔壓(歉PCW開P)＞編18m軋mHg皂、心臟滾指數(shù)(御CI)蜓＜2.眨5L.粘min惹—1。澆m—2命時表現(xiàn)者為左心功能追不全。PCWP進＞18m盯mHg、喂CI＜2噴.2L.啟min司—1·m下—2、收紐奉縮壓＜8隱0mmH濕g時為心原性屯休克。當存在典型心原秋性休克時，CI早＜1.8蜻L·mi貸n—1·匪m—2，護PCWP倘＞20m楚mHg。80急性左記心衰竭恥的處理①適量利黨尿劑，K燙illi獨pⅢ級驚(肺水腫慰)時靜脈徹注射速尿京20mg趙；②靜脈滴弦注硝酸甘溫油，由1財0ug／猶min開都始，逐漸朽加量，直橋到收縮壓飛下降10曾％-15乘％，但不而低于90陰mmHg艦；③盡早冠口服A新CEI假，急性根期以短雞效AC格EI為仆宜，小紋劑量開妖始，根蘇據(jù)耐受牛情況逐誘漸加量挨；81急性左心芬衰竭的處釀理④肺水詢腫合并診嚴重高織血壓時長是靜脈游滴注硝屢普鈉的鞭最佳適時應(yīng)證。慘小劑量厘(10憶ug／舟min淋)開始蜂，根據(jù)返血壓逐飽漸加量軍并調(diào)整怒至合適松劑量；⑤洋地黃勸制劑在A泡MI發(fā)病喊24h內(nèi)俊使用有增裳加室性心帽律失常的井危險，故妻不主張使鋤用。在合殘并快速心或房顫動時許，可用西凡地蘭或地侮高辛減慢魄心室率。⑥急性肺岸水腫伴嚴稍重低氧血狠癥者可行論人工機械湯通氣治療彎。82心原性休早克心原性休凝克可突然學(xué)發(fā)生，為賠AMI發(fā)宋病時的主敵要表現(xiàn)，戰(zhàn)也可在入踐院后逐漸壞發(fā)生。AMI伴象心原性休引克時有嚴衛(wèi)重低血壓級，收縮壓關(guān)＜80m圈mHg，擋有組織器漂官低灌注側(cè)表現(xiàn)，如印四肢涼、雀少尿或神鴉智模糊等成。伴肺瘀悉血時有呼柄吸困難。83遲發(fā)的購心原性繞休克特造點發(fā)生慢凱，在血保壓下降泄前有心鹽排血量銹降低和案外周阻決力增加坦的臨床慘證據(jù)，蹈如竇性本心動過汁速、尿疲量減少拐和血壓稠升高、眉脈壓減抄小等，等必須引貢起注意扁。臨床上當震肺瘀血和抱低血壓同餡時存在時得可診斷心早原性休克虜。84心原性休末克的鑒別AMI時眉心原性休舅克85％亂由于左心滴衰竭所致晴，但應(yīng)與心包填塞、升主動貴脈夾層畜伴主動辯脈瓣關(guān)古閉不全或AMI歷嚴重機膝械性并骨發(fā)癥，如嚴重退急性二尖校瓣關(guān)閉不券全和空間券隔穿孔等皂導(dǎo)致的心頓原性休克鑒別。85心原性電休克時狼的擴容牧治療AMI合脈并低血壓鴉可能由于赴低血容量訪引起?；紴痴邍I吐、坡出汗、應(yīng)睜用硝酸甘眠油擴血管瓶治療，均塌可引起前送負荷減低妨而發(fā)生低超血壓，但齡無呼吸困棋難和器官著低灌注表赴現(xiàn)，這時慕可謹慎擴晨容治療。對廣泛大資面積心肌顏梗死或高晚齡患者應(yīng)夜避免過度損擴容誘發(fā)羨左心衰竭而。下壁A慎MI合效并右室眉心肌梗掀死時常綢見低血億壓，擴魯容治療偽是關(guān)鍵堆，若補吵液1－璃2L后遺心排血險量仍不港增加，喂應(yīng)靜脈繪滴注正賊性肌力諷藥多巴雹酚丁胺滲(3－茅5ug鑼·kg同－1·腿min忙－1)繡。86心原性腦休克的如處理①在嚴精重低血兔壓時，餅應(yīng)靜脈萍滴注多攝巴胺5捷—15脆ug·齒kg—激1·m郵in—隱1，一鼓旦血壓盤升至9掙0mm支Hg廢以上，序則可同棵時靜脈牛滴注多逢巴酚丁虧胺(3精—10鈔ug·獻kg—完I·m伶in—浮1)，慮以減少礦多巴胺枝用量。如血壓不朋升，應(yīng)使撤用大劑量鄰多巴胺(堆＞15u挎g.kg貝—1·m肢in－1棕)。大劑虜量多巴胺魂刺激α1澤受體引起晝動脈收縮津，可使血烈壓升高。錢大劑量多懲巴胺無效俱時，也可拒靜脈滴注賀去甲腎上激腺素2-趣8ug/蝴min。艇輕度低血裝壓時，可僵用多巴胺狂或與多巴狂酚丁胺合把用。87心原性休百克的處理②AM殃I合并洲心原性偉休克時世藥物治邪療不能扁改善預(yù)正后，應(yīng)蒙使用主非動脈內(nèi)坡球囊反親搏(I銀ABP祥)。③迅速干使完全假閉塞的犁梗死相擾關(guān)血管動開通，濃恢復(fù)血戀流至關(guān)頑重要，濾這與住賄院期間諸的存活躬率密切證相關(guān)。資然而，葉溶栓治職療的血扇管再通侮率在休奴克患者車顯著低岔于無休忍克者，戚而且住煩院生存腔率僅2棟0％-輕50％炊，故A效MI合終并心原水性休克套提倡機僅械再灌爹注治療齡。88右室梗喉死和功壩能不全急性下破壁心肌應(yīng)梗死中鈔，近一啞半存在吐右室梗騾死，但巷有明確弄血流動久力學(xué)改質(zhì)變的僅祝10％近—15做％，下桌壁伴右均室梗死牲者死亡革率大大橡增加。犁右胸導(dǎo)發(fā)聯(lián)(尤久為V4禿R)S定T段抬歌高≥0簽.1m糠V是右咽室梗死懲最特異鄰的改變燙。下壁梗船死時出聞現(xiàn)低血壓惹、無肺躁部啰音灑、伴頸解靜脈充瓶盈或K笨uss蒙mau浪l征(類吸氣時猾頸靜脈旨充盈)是右室止梗死的憐典型三攏聯(lián)征。89右室梗震死和功凱能不全維持右心播室前負荷葵為其主要漫處理原則忘。下壁心漆肌梗死合泡并低血壓妄時應(yīng)避免判使用硝酸板酯和利尿股劑，需積雄極擴容治盜療，若補坦液1-2庸L血壓仍已不回升，禾應(yīng)靜脈滴繪注正性肌凝力藥物多泄巴胺。在合并斤高度房漁室傳導(dǎo)陳阻滯、禽對阿托餐品無反取應(yīng)時，胳應(yīng)予臨磚時起搏愁以增加從心排血賀量。右雁室梗死觀時也可蝦出現(xiàn)左圣心功能純不全引氧起的心葛原性休償克，處凈理同左完室梗死普時的心虧原性休洽克。90并發(fā)心類律失常搶的處理具--室鹽性心律伍失常針灸治療晴：針刺可以瓶預(yù)防和治把療二級以葡下室早。取穴：內(nèi)關(guān)、郄餡門、神門駱、心俞、膈干俞、厥陰湖俞。91并發(fā)心律育失常的處除理--室腥性心律失誤常西醫(yī)治療直：①心室顫賭動、持續(xù)南性多形室啦性心動過劇速，立即非同步寸直流電那復(fù)律，起始電注能量20沈0J，如搞不成功可外給予30凡0J重復(fù)恰。同時進悉行復(fù)蘇術(shù)逃。②持續(xù)乎性單形檢室性心刷動過速五伴心絞疼痛、肺茶水腫、報低血壓桶(＜9他0mm宅Hg)洗，應(yīng)予同步直湖流電復(fù)陸律，電能量染同上。③持續(xù)駕性單形幼室性心謙動過速什不伴上山述情況跡，可首匙先給予搜藥物治性療。如利多卡皆因50m劣g靜脈州注射，落需要時洗每15品—20準min艙可重復(fù)涌，最大員負荷劑憐量15更0mg勁，然后墳2-4榨mg／鏡min森維持靜遣脈滴注昏，時間跪不宜超據(jù)過24繩h；或胺碘酮150m俯g于10秧min內(nèi)朋靜脈注入忌，必要時始可重復(fù)，枕然后1m沿g/mi涂n靜脈滴位注6h，距再0.5錯mg／m頌in維持蛙滴注。92并發(fā)心律毒失常的處濁理--室續(xù)性心律失宿常④頻發(fā)遷室性早無搏、成務(wù)對室性棚早搏、抵非持續(xù)漏性室速鋒可嚴密澇觀察或歇利多卡近因治療建(使用院不超過勤24h炸)。⑤偶發(fā)富室性早耀搏、加連速的心互室自主繁心律可恭嚴密觀巨察，不踐作特殊閘處理。⑥AM返I、心傲肌缺血燥也可引郵起短陣優(yōu)多形室抗性心動綠過速，獸酷似尖薄端扭轉(zhuǎn)題型室性押心動過逐速，但崇QT間藝期正常療，可能謹與缺血維引起的自多環(huán)路鞋折返機腿制有關(guān)旱，治療銳方法同冠上，如集利多卡顆因、胺叔碘酮等顫。93AMI并偷發(fā)室上性覽快速心律騾失常的治墊療①房性風(fēng)早搏：煤與交感怨興奮或以心功能鍵不全有航關(guān)，本孫身不需覺特殊治忠療。②陣發(fā)性皮室上性心朋動過速：跪伴快速心歇室率，必兆須積極處涉理。a．維拉帕盯米、硫氮卓象酮或美多心苦安靜脈用藥磚。b．合并離心力衰竭便、低血壓眉者可用直流電復(fù)捧律或心房起渾搏治療。洋地黃制劑有效騾，但起效狡時間較慢謊。③心房撲預(yù)動：少見牛且多為暫樸時性94心房顫內(nèi)動常見且哈與預(yù)后轟有關(guān)，必治療如負下：a．血游流動力述學(xué)不穩(wěn)秩定的患國者，如鞋出現(xiàn)血素壓降低羽、腦供民血不足親、心絞棉痛或心壟力衰竭愉者需迅爽速作同步電醒復(fù)律。b．血流垮動力學(xué)穩(wěn)寇定的患者而，以減慢贈心室率為拒首要治療迎。無心功之能不全嗎、支氣讀管痙攣破或房室偽傳導(dǎo)阻疼滯者，禍可靜脈竿使用β受體溉阻滯劑，也可寄使用洋地黃制東劑，心功能不碧全者應(yīng)首池選洋地黃制哥劑。如治療邁無效或隨禁忌且顆無心功染能不全膜者，可筆靜脈使醉用維拉帕鉆米或硫氮卓樹酮。c．胺碘酮對中止河心房顫止動、減帽慢心室搞率及復(fù)絮律后維必持竇性會心律均勞有價值舞，可靜停脈用藥饑并隨后供口服治進療。95緩慢性心陸律失常的暈治療針灸治賺療：西醫(yī)治療杯：1.癥狀安性竇性心糖動過緩、變二度I型圓房室傳導(dǎo)汗阻滯、三槐度房室傳漆導(dǎo)阻滯伴湊窄QRS原波逸搏心摘律，患者賀常有低血鼓壓、頭暈撈、心功能晨障礙、心貨動緩慢＜蜜50次／浪min等碎，可先用阿托品靜脈注廢射治療們。阿托角品劑量帆以0.侮5mg歉靜脈注扣射開始渴，3-更5mi蔥n重復(fù)充一次，壤至心率彎達60截次／m犁in左挎右。最晴大可用是至2m旦g。劑拆量小于滅0.5朋mg，躍有時可幕引起迷匹走張力慢增高，姓心率減譜慢。96緩慢性獲心律失俘常的治敗療2.出強現(xiàn)下列拴情況，護需行臨時起搏治療：a．三度桃房室傳導(dǎo)思阻滯伴寬行QRS波捏逸搏、心再室停搏；b．癥高狀性竇求性心動跪過級、所二度I避型房室鍛傳導(dǎo)阻灣滯或三懸度房室媽傳導(dǎo)阻侍滯伴窄就QRS絹波逸搏貸經(jīng)阿托院品治療干無效；c．雙側(cè)刃束支傳導(dǎo)趴阻滯，包榆括交替性兆左、右束麥支阻滯或夸右束支傳躺導(dǎo)阻滯伴績交替性左養(yǎng)前、左后作分支阻滯病;d．新發(fā)權(quán)生的右束棵支傳導(dǎo)阻才滯伴左前傲或左后分忌支阻滯和濫新發(fā)生的承左束支傳揭導(dǎo)阻滯并觸發(fā)一度房摘室傳導(dǎo)阻責(zé)滯;e．二鳳度Ⅱ型仔房室傳旨導(dǎo)阻滯辜。97緩慢性心億律失常的盼治療根據(jù)有關(guān)勤證據(jù)，以兄下情況多腥數(shù)觀點也橡傾向于臨時起搏治療。a右束視支傳導(dǎo)凍阻滯伴母左前或肢左后分腸支阻滯艇(新發(fā)吹生或不的肯定者愧)；b右束支票傳導(dǎo)阻滯裹伴一度房宰室傳導(dǎo)阻浙滯；c新發(fā)摸生或不磁肯定的翻左束支殼傳導(dǎo)阻襪滯;d反復(fù)發(fā)苗生的竇性雀停搏(＞測3s)對更阿托品治刺療無反應(yīng)營者98機械性歸并發(fā)癥AMI機炸械性并發(fā)民癥為心臟面破裂，包其括左室游伸離壁破裂廈、空間隔內(nèi)穿孔、乳叔頭肌和鄰峽近的腱索幕斷裂等。模需手術(shù)治誦療，藥物嘗治療死亡矩率高。99非ST段楊抬高的A叉MI的危涂險性分層1．低甩危險組堅：無合頁并癥、袍血流動驚力學(xué)穩(wěn)沸定、不責(zé)伴有反血復(fù)缺血牲發(fā)作的勿患者。2．中包危險組秀：伴有殺持續(xù)性豎胸痛或譜反復(fù)發(fā)這作心絞漿痛的患晉者。①醬不伴有梨心電圖嘴改變或蘿ST段順壓低≤躲1mm槽；②S冤T段壓篩低＞1峰mm3．高耗危險組披：并發(fā)倍心原性糊休克、無急性肺斯水腫或職持續(xù)性眨低血壓秩。100非ST運段抬高肺的AM惑I的藥彩物治療臨床資爬料顯示些，約一衣半的A析MI患衰者有心慌肌壞死帶酶學(xué)證眠據(jù)，但威心電圖談上表現(xiàn)努為ST創(chuàng)段壓低郊而非抬螺高。患者的豈最初藥斬物治療除了避免草大劑量溶偶栓治療外證，其他治泛療與ST錫段抬高的閱患者相同。101非ST段創(chuàng)抬高的A陪MI的藥鋒物治療1．血小妙板膜糖蛋磁白(GP須)Ⅱb／姿Ⅲa受體攻拮抗劑：阿昔單抗、依替非炒巴肽、替羅非班。2．低分子量酒肝素：由于其忠使用方便兩，不需監(jiān)么測凝血時害間，不會撕產(chǎn)生普通躺肝素引起害的血小板谷減少癥的筑情況，故侍已主張用所低分子量償肝素替代木普通肝素暖治療非S舍T段抬高帥的急性冠名狀動脈綜肯合征患者康。102介入治陣療較為穩(wěn)妥痛的策略應(yīng)閃是首先對池非ST段猛抬高的患辜者進行危泄險性分層戴。低危險爭度的患者腫可擇期行冠狀動染脈造影和交介入治療搖。對于中危險度條和高危險碗度的患者緊急介入治療氣應(yīng)為首選跟。而高危險度晴患者合并餃心原性休最克時應(yīng)先插入畢IAB種P，盡可脊能使血襯壓穩(wěn)定再行悟介入治療。103中醫(yī)治共療總其發(fā)病楊基本病因顫為心脈不孟暢，心神得失養(yǎng)。而心血瘀確阻，心神摔失調(diào)是其重發(fā)病的本帥質(zhì)。病屬虛實挾雜之證。104針刺治療針刺治療同急性心肌蘭梗死合并烤心律失常漿的治療原掉則是“理壩氣通脈、桐養(yǎng)心安神煎”。其關(guān)鍵處是選穴鋒準確，蔥嚴格按醒手法要檢求進行沈操作，痕即石學(xué)帥敏教授耽倡導(dǎo)的消“手法筒必須規(guī)姐范，刺池激須注婆重量學(xué)廉?！?05針刺治丙療通過臨床閣試驗，擬衛(wèi)定二組穴鬧方：①內(nèi)關(guān)慎、神門爺、三陰斬交。用校于快速父性心律祖失常。②人中，紋膻中，心火俞。用于膽慢速性心柔律失常銷。106針刺方法內(nèi)關(guān)穴，柏直到0.菜5~1.鋒0寸，施濟大幅度低是頻率捻轉(zhuǎn)蔥提插瀉法割，令針感燒向上傳導(dǎo)壘；三陰交，邊直刺疾入駛0.8~藏1.2寸彩，施捻丟轉(zhuǎn)提插補騾法，令針尚感向下傳后導(dǎo)；神門穴，攪進針0.推5~0.翻8寸，向師上斜刺小憶幅度高頻訊捻轉(zhuǎn)補法叢，令針感痕向上傳導(dǎo)片為佳。107針刺方勇法人中向鼻第中膈斜刺淺0.5寸朗,雀啄手黎法；膻中，本向上斜目刺0.續(xù)5~1索.0寸尸，提插友捻轉(zhuǎn)補漿法；心俞，向默脊柱斜刺侄0.8~筍1.5寸典，捻轉(zhuǎn)補院法。其巷心律失常還發(fā)生時，直即行針刺速，穩(wěn)定或警停發(fā)之際吧，每日上斷、下午各互施針一次倉。108中藥治漸療心氣不攜足型―故―補益價心氣，服選方補星心丹、妨抗心梗江和劑、盼生脈散助加減（別黃芪、致黨參、趁人參、岔黃精、弓太子參計。）心血瘀阻灰型――活障血化瘀，捧選方冠心醒Ⅱ號、抗碗心梗合劑遇（川芎、錘赤芍、丹趁參、當歸僚、紅化、決桃仁、延唯胡索、蒲偶黃。）痰濁閉著阻型―增―豁痰杯化濁，洋選方二冰陳湯、旁溫膽湯猴、瓜蔞駁薤白半千夏湯（屠陳皮、傍半夏、廉瓜蔞、洗竹茹、奔薤白、丑甘草。?。?09中藥治療心陰虛卵損型―湯―滋養(yǎng)嬸心陰，移選方天戶王補心煮丹、生滔脈散（供生地、垂玄參、獎麥冬、逐石斛、水太子參懲、茯苓嚼、炙甘頭草。）氣滯心匪胸型―系―理氣出止痛，禮選方柴恒胡疏肝襯散（柴父胡、香生附、降匹香、延運胡索、傅枳殼、禍郁金。于）寒凝心薪脈型―繭―宣痹鐮通陽，脅選方瓜味蔞薤白巴桂枝湯幫（枳實書、細辛教、干姜熟、薤白庭、桂枝榨。）心陽衰壯脫型―濃―溫補扁心陽，凍回陽救潮逆，選徐方參附剩湯、生失脈散、尸四逆湯腐加減（夫生曬參捎、附子芬、肉桂便、干姜算。）110中藥治療極－參脈注防射液參脈注故射液由害人參、譜麥冬組枕成，有贏較強的耽擴張冠插狀動脈蛇，增強黃心肌供期血及改共善心肌罵微循環(huán)巖作用，翁從而改傻善心肌盆營養(yǎng)代軟謝，改抱善心肌水細胞膜追Ca+騙2、N廁a+通泛道功能射，對本孟病的血鈔流動力哄學(xué)效應(yīng)皮的運動除耐量均諒有明顯詞影響。碧促進D突NA和才RNA蠻的合成橋，并能番提高血蝕漿中C察AMP看值，抑鈴制血小類板聚集萌，此盡共纖溶。繡減輕心肺肌纖維烤、線粒佩體和細仇胞膜損謀傷，尤距其是抗努OFR轎效應(yīng)。111中藥治偽療參脈注啦射液治療心塑源性休骨克首先使用太參脈注射宴液100頓ml靜脈揉推注，再粒用參脈注碑射液10積0～20儉0ml靜之脈滴注，趟每天1次傍，2周為