高血壓患者是否需要同時(shí)接受降脂治療

高血壓患者是否需要同時(shí)接受降脂治療第1頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四 內(nèi)容一、高血壓致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制二、血脂異常與高血壓常相伴隨三、高血壓患者降脂治療的臨床益處第2頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、高血壓致動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制流行病學(xué)資料提示：血壓升高是冠心病的主要危險(xiǎn)因素高血壓引起冠心病的機(jī)制？高血壓也是炎癥性疾?。篊RP升高血流渦流、剪切力對(duì)血管內(nèi)皮的損傷高血壓患者常有血管內(nèi)皮功能受損第3頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四動(dòng)脈粥樣硬化是炎性疾病Libbyetal.Circulation.2002;105:1135-1143;Newbyetal.CardiovascRes.1999;41:345-360.E-Selectin,

P-SelectinLDLOxLDLL-Selectin,IntegrinsVCAM-1,

ICAM-1M-CSFMCP-1MacrophageActivationandDivisionMonocyteIntimaMediaSmoothMuscleCellMigrationOtherInflammatoryTriggers第4頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第5頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第6頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第7頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、膽固醇與血壓相關(guān)性（一）Oslo研究：調(diào)查16,525名健康男性(>40歲)，舒張壓>110mmHg者與舒張壓<70mmHg者相比較，其血膽固醇值平均升高0.71mmol/L；多因素分析顯示:血壓與膽固醇之間的聯(lián)系不受年齡、吸煙、隨機(jī)血糖、季節(jié)、運(yùn)動(dòng)量及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的影響。第8頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膽固醇與血壓（二）Framingham研究：血壓與血膽固醇水平具有相關(guān)性（γ=0.12）提示血壓較高者趨向有較高的血膽固醇水平。第9頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四膽固醇與血壓（三）Tromso研究：8,081名20~54歲的男性和7,663名20~49歲的婦女。男性或女性的TC均隨SBP和DBP增高而顯著增加。TC與DBP、SBP獨(dú)立正相關(guān)。膽固醇的差別將使人群8年罹患MI的危險(xiǎn)增加30%。提示在高水平的血壓值時(shí)，高膽固醇血癥的致動(dòng)脈粥樣硬作用可能更大。第10頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四TG、HDL-C與血壓關(guān)系（一）Zavaroni等研究：高TG和低HDL-C個(gè)體SBP、DBP均顯著增高。Tromso研究：TG和血壓在較正BMI后仍顯著正相關(guān)。在BMI超過(guò)中位數(shù)的人群中，這種相關(guān)性比體重較輕的人群更明顯，尤其是舒張壓。第11頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四載脂蛋白B與血壓1844名美國(guó)白人和黑人腹型肥胖婦女升高的ApoB與舒張壓和收縮壓呈正相關(guān)，且獨(dú)立于年齡、TC、飲酒和吸煙等。ApoB在肥胖婦女中與舒張壓和收縮壓的關(guān)系更強(qiáng)烈。第12頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四載脂蛋白E與血壓（一）Uusitupa等（1994年）研究159名芬蘭人，發(fā)現(xiàn)ApoE4/4、E4/3者血TC、SBP較其他表型者要高。Uusitopa等（1996年）研究ApoE3/2者SBP和DBP低，而ApoE4/3、E4/4表型者則高。第13頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四載脂蛋白E與血壓（二）

一項(xiàng)輕至中度高血壓和ApoE基因多態(tài)性的研究也證實(shí)，高血壓病人組攜帶ε4等位基因的頻率明顯高于對(duì)照組。1998年shiwaku等調(diào)查303名日本人。發(fā)現(xiàn)：ApoE3/4及ApoE4/4者TC和SBP顯著增高。第14頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓組與對(duì)照組apoE表型分布比較

E2/Xn(%)E3/3n(%)

E4/Xn(%)χ2P對(duì)照組n=114高血壓組n=10816(14)

18(16.7)90(78.9)

68(63)8(7)

22(20.4)

9.5590.008*E2/X為E2/2+E2/3；E4/X為E4/4+E3/4。

E2/4作用為中性，高血壓病組和對(duì)照組各有4例不包括在內(nèi)。第15頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血壓病主要危險(xiǎn)因素logistic回歸模型

危險(xiǎn)因素

B

P

OR

95%CI年齡高血壓家族史apoE40.0452.4461.0810.0020.0000.0251.04611.5452.9481.017-1.0763.570-37.3381.146-7.587

*B:回歸系數(shù)，OR：比值比，CI：可信區(qū)間；高血壓家族史：有=1，無(wú)=0；

E4：apoE4攜帶者（E4/X）=1，非E4攜帶者=0。第16頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四高血脂與高血壓相關(guān)的機(jī)制

(一)動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能障礙Panza等研究證實(shí)高血壓病患者有內(nèi)皮介導(dǎo)的血管舒張功能受損。高膽固醇血癥患者也存有內(nèi)皮功能異常。兩者合并存在時(shí)，內(nèi)皮功能損害更為明顯。第17頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(二)胰島素抵抗原發(fā)性高血壓患者存在胰島素抵抗現(xiàn)象。胰島素抵抗直接與高血壓的嚴(yán)重程度相關(guān)。許多研究也顯示高胰島素血癥與脂質(zhì)代謝紊亂（如HDL-C水平降低，TG水平升高）相關(guān)。第18頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Zavaroni等研究血胰島素水平

與血脂和血壓的聯(lián)系32名高胰島素血癥。32名年齡、性別、體重指數(shù)配對(duì)的正常胰島素水平者相比較：高胰島素血癥者空腹TG水平顯著要高，HDL-C濃度顯著減低，收縮壓及舒張壓也顯著要高。第19頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(三)血管緊張素II（AngⅡ）AngⅡ是參與高血壓發(fā)病并使之持續(xù)的重要機(jī)制。Vuagnat等觀察注射AngⅡ?qū)ρ獕河绊懀耗懝檀妓剑绕涫荓DL-C水平與AngⅡ注射后收縮壓和舒張壓的改變相關(guān)；多因素分析表明年齡、性別及LDL水平是解釋AngⅡ注射后收縮壓變化的三個(gè)要素，僅LDL與AngⅡ注射后舒張壓的變化顯著相關(guān)。結(jié)論：高血壓病人中，AngⅡ誘導(dǎo)的血壓改變與血LDL-C水平緊密相關(guān)第20頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

(四)遺傳因素原發(fā)性高血壓是在一定的遺傳背景下與多種環(huán)境因素相互作用而引起的多因素疾病。脂質(zhì)異常血癥絕大多數(shù)也是因遺傳基因缺陷或與環(huán)境因素相互作用引起。第21頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、高血壓患者降脂治療的臨床益處降脂治療使血壓易于的控制降脂治療使心腦事件顯著下降第22頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第23頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第24頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(TheAngloScandinavianCardiacOutcomesTrial)

盎格魯-斯堪的那維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)歐洲最大規(guī)模的、前瞻、隨機(jī)降壓聯(lián)合降脂治療的終點(diǎn)研究第25頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ASCOT研究中的治療藥物SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.新的藥物標(biāo)準(zhǔn)治療降壓部分氨氯地平培朵普利多沙唑嗪GITS阿替洛爾芐氟噻嗪鉀多沙唑嗪GITS降脂部分阿托伐他汀10mg/dvs安慰劑第26頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SeverPS,etal,fortheASCOTinvestigators.JHypertens.2001;19:1139-1147.受試人群入選標(biāo)準(zhǔn)高血壓:SBP160mmHg和/或DBP100mmHg(未治療的)orSBP140mmHg和/或DBP90mmHg(已治療的)年齡40-79歲3+CVD危險(xiǎn)因素，包括：吸煙LVH特定的心電圖異常2型糖尿病外周血管疾病腦血管事件史男性年齡55歲微量白蛋白尿/蛋白尿TC:HDL-C之比6直系親屬早發(fā)CHD史第27頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四AllPatientsinASCOT-LLAHadHypertensionPlus3RiskFactorsforCHDPVD=peripheralvasculardisease.Severetal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-1158.100848162510141414242633020406080100HypertensionAge55yearsMaleMicroalbuminuria/proteinuriaSmokerFamilyhistoryofearlycoronarydiseaseType2diabetesPlasmaTC/HDL-Cratio6CertainECGabnormalitiesLVHPreviouscerebrovasculareventsPVDPatientsWithRiskFactor(%)ASCOT-LLA:患者危險(xiǎn)因素狀況第28頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療目標(biāo)血壓無(wú)糖尿病者：<140/90mmHg糖尿病者：<130/80mmHg

降脂治療沒有特定的目標(biāo)第29頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四血壓變化SBP(mmHg)DBP(mmHg)基線血壓 164/95治療后血壓138/80SeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58Close-outClose-out第30頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四20015015075125100100(mg/dL)(mg/dL)總膽固醇(mmol/L)LDL-C(mmol/L)Years總膽固醇和LDL-C的降低1.3mmol/L1.0mmol/L1.2mmol/L1.0mmol/LSeverPS,Dahl?fB,PoulterN,WedelH,etal,fortheASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58Close-out第31頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第32頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第33頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第34頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2003歐洲高血壓指南(一)高血壓的降脂治療：二級(jí)預(yù)防:冠心病外周動(dòng)脈疾病缺血性腦卒中

>50歲糖尿病或有>10年病史一級(jí)預(yù)防:第35頁(yè)，共38頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2003歐洲高血壓指南(二)高血壓的降脂治療二級(jí)預(yù)防:起始值:TC>3.5mmol/L,他汀類降脂治療目標(biāo)值(1):TC降30%;LDL-C降40%目標(biāo)值(2):TC4.0mmol/L;LDL