嬰兒及兒童健康體檢記錄

附件1新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號□□□—□□□□□性別0未知的性別 1男 2女9未說明的性別出生日期□□□□□□□□身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周 周母親妊娠期患病情況：1糖尿病2妊娠期高血壓3其他 口助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位 □/口7其他新生兒窒息 1無2有 口（Apgar評分：1分鐘 5分鐘 不詳）是否有畸形 1無2有 口新生兒聽力篩查1通過2未通過3未篩查4不詳 母親簽字： 口新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病 口新生兒出生體重 kg目前體重 kg出生身長 cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工口*吃奶量 ml/次*吃奶次數(shù) 次日*嘔吐 1無2有*大便1糊狀2稀 口*大便次數(shù) 次/日體溫 °C脈率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足 口前囟 cmx cm 1正常2膨隆3凹陷4其他 口眼外觀 1未見異常2異常 口四肢活動(dòng)度1未見異常 2異常 口

耳外觀 1未見異常2異常 口頸部包塊 1無 2有 口鼻 1未見異常2異常 口皮膚1未見異常2濕疹3糜爛4其他 口口腔 1未見異常2異常 口肛門 1未見異常 2異常 口心肺聽診1未見異常2異常 口外生殖器 1未見異常 2異常 口腹部觸診1未見異常2異常 口脊柱 1未見異常 2異常 口臍帶 1未脫落2脫落3臍部有滲出4其他 口轉(zhuǎn)診建議 1無 2有原因機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo) □/□/□/□/口本次訪視日期 年 月 日下次隨訪地點(diǎn)下次訪視日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名填表說明1?姓名：填寫新生兒的姓名：如沒有取名則填寫母親姓名+之男或之女。2?出生日期：按照年（4位）月（2位）日（2位）順序填寫、如19490101。3?身份證號：填寫新生兒身份證號，若無，可暫時(shí)空缺，待戶口登記后再補(bǔ)填。4?父親、母親情況：分別填寫新生兒父母的姓名、職業(yè)、聯(lián)系電話，出生日期。5?出生孕周：指新生兒出生時(shí)母親懷孕周數(shù)。6?新生兒聽力篩查：詢問是否做過新生兒聽力篩查，將詢問結(jié)果相應(yīng)在“通過、末通過”“未篩查”上劃若不清楚在“不詳”上劃“"”7?新生兒疾病篩查：詢問是否做過新生兒甲低、新生兒苯丙酮尿癥及其他遺傳代謝病的篩查，篩查過的在相應(yīng)疾病上面劃“屮；若是其他遺傳代謝病，將篩查的疾病名稱填入。喂養(yǎng)方式：母乳喂養(yǎng)指嬰兒只吃母乳，不加任何其他食品，但允許在有醫(yī)學(xué)指征的情況下，加喂藥物、維生素和礦物質(zhì)。混合喂養(yǎng)指嬰兒在喂母乳同時(shí)，喂其他乳類及乳制品。人工喂養(yǎng)指無母乳，完全喂其他乳類和代乳品。將詢問結(jié)果在相應(yīng)方式上劃“農(nóng)“*”為低出生體重、雙胎或早產(chǎn)兒需詢問項(xiàng)目，10.查體眼外觀：嬰兒有目光接觸，眼球能隨移動(dòng)的物體移動(dòng)，結(jié)膜無充血、溢淚、溢膿時(shí)，判斷為未見異常，否則為異常。耳外觀：當(dāng)外耳無畸形、外耳道無異常分泌物，無外耳濕疹，判斷為未見異常，否則為異常。鼻：當(dāng)外觀正常且雙鼻孔通氣良好時(shí)，判斷為未見異常，否則為異常?？谇唬寒?dāng)無唇腭裂、高腭弓、誕生牙，口腔炎癥;口炎或鵝口瘡）及其他口腔異常時(shí)、判斷為未見異常，否則為異常。心肺：當(dāng)未聞及心臟雜音，心率和肺部呼吸音無異常時(shí)，判斷為未見異常，否則為異常。腹部：肝脾觸診元異常時(shí)，判斷為未見異常，否則為異常。四肢活動(dòng)度：上下肢活動(dòng)良好且對稱，判斷為未見異常，否則為異常。頸部包快：觸摸頸部是否有包塊，根據(jù)觸摸結(jié)果，在“有”或“無”上劃毗皮膚：當(dāng)無色素異常，無黃疸、發(fā)紺、蒼白、皮疹，包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處無潮紅或糜爛時(shí)，判斷為未見異常，否則為其他相應(yīng)異常。肛門：當(dāng)肛門完整無畸形時(shí)，判斷為末見異常，否則為異常。外生殖器：當(dāng)男孩無陰囊水腫、鞘膜積液、隱睪，女孩無陰唇粘連，外陰顏色正常時(shí)，判斷為未見異常，否則為異常。11.指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請?jiān)趯?yīng)的選項(xiàng)上劃可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。12?下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。附件21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名： 編號月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）體格檢查面色1紅潤2黃染3其他1紅潤2黃染3其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合2未閉cmx cm1閉合2未閉cmx cm1閉合2未閉cmx cm1閉合2未閉cmx cm頸部包塊1有2無1有2無1有2無眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫落2脫落1未見異常2異常

3臍部有滲出4其他四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病體征1無 2夜驚3多汗4煩燥1無 2夜驚3多汗4煩燥1無 2夜驚3多汗4煩燥可疑佝僂病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1無2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無2有原因1無2有原因1無2有原因1無2有原因機(jī)構(gòu)及科室機(jī)構(gòu)及科室機(jī)構(gòu)及科室機(jī)構(gòu)及科室指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明填表時(shí)，按照項(xiàng)目欄的文字表述，將在對應(yīng)的選項(xiàng)上劃若有其他異常，請具體描述?！?”表示本次隨訪時(shí)該項(xiàng)目不用檢查。體重、身長：指檢查時(shí)實(shí)測的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部選用的兒童生長發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應(yīng)的“上”“中”，“下”上劃“吧體格檢查滿月：皮膚、頸部包塊，眼外觀、耳外觀、心肺，腹部、臍部、四肢、肛門/外生殖器的未見異常判定標(biāo)準(zhǔn)同新生兒家庭訪視。滿月及3月齡時(shí)，當(dāng)無口腔炎癥(口炎或鵝口瘡)及其他口腔異常時(shí)，判斷為未見異常，否則為異常。3、6、8月齡：皮膚：當(dāng)無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結(jié)等，判斷為未見異常，否則為異常。眼外觀：結(jié)膜無充血、溢淚、溢膿判斷為未見異常，否則為異常。耳外觀：當(dāng)外耳無濕疹、畸形、外耳道無異常分泌物時(shí)，判斷為未見異常，否則為異常聽力：6月齡時(shí)使用行為測聽的方法進(jìn)行聽力篩查。檢查時(shí)應(yīng)避開嬰兒視線，分別從不同的方向給予不同強(qiáng)度的聲音，觀察孩子的反應(yīng)，大致地估測聽力正常與否。口腔：3月齡時(shí)，當(dāng)無口腔炎癥（口炎或鵝口瘡）及其他口腔異常時(shí)，判斷為未見異常，否則為異常，6和8月齡時(shí)按實(shí)際出牙數(shù)填寫。心肺：當(dāng)未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時(shí)，判斷為未見異常，否則為異常。腹部：肝脾觸診無異常，判斷為未見異常，否則為異常。臍部：無臍疝，判斷為未見異常，否則為異常。四肢：上下肢活動(dòng)良好且對稱，判斷為未見異常，否則為異常?？梢韶E病癥狀：根據(jù)癥狀的有無在對應(yīng)選項(xiàng)上劃可疑佝僂病體征：根據(jù)體征的有無在對應(yīng)選項(xiàng)上劃肛門/外生殖器：男孩無陰囊水腫，無睪丸下降不全；女孩無陰唇粘連，肛門完整無畸形，判斷為未見異常，否則為異常。戶外活動(dòng)：詢問家長兒童在戶外活動(dòng)的平均時(shí)間后填寫。5?服用維生素D:填寫具體的維生素D名稱、每日劑量，按實(shí)際補(bǔ)充量填寫，未補(bǔ)充，填寫“0。6?發(fā)育評估：按照“兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖”的運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行評估每項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)至箭頭右側(cè)月齡通過的，為通過。否則為不通過。7?兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪（訪視）到本次隨訪間兒童所患疾病情況，若有，填寫具體疾病名稱。

8?指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請?jiān)趯?yīng)的選項(xiàng)上劃“屮,可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。9?下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪日期，并告知家長。附件31?2歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號□□□—□□□□□月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身T長（cm）上中下上中下上中下上中下面色1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他1紅潤2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉前囟cmx cmcmx cmcmx cmcmx cm眼外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常體格檢查耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過1通過2未通過出牙/齲齒數(shù)顆）////心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病體1“0”型腿1“0”型腿1“0”型腿征2“X”型腿2“X”型腿2“X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評估1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過1通過 2未過兩次隨訪間患病情況'1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無 2有原因1無 2有原因1無 2有原因1無 2有原因機(jī)構(gòu)及科室機(jī)構(gòu)及科室機(jī)構(gòu)及科室機(jī)構(gòu)及科室指 導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1?填表時(shí)，按照項(xiàng)目欄的文字表述，根據(jù)查體結(jié)果在對應(yīng)的序號上劃毗“ ”表示本次隨訪時(shí)該項(xiàng)目不用檢查。2?體重、身長：指檢查時(shí)實(shí)測的具體數(shù)值。并根據(jù)衛(wèi)生部選用的兒童生長發(fā)育參照標(biāo)準(zhǔn)，判斷兒童體格發(fā)育情況，在相應(yīng)的“上”“中”“下”上劃“V。3?體格檢查皮膚：當(dāng)無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結(jié)等，判斷為未見異常，否則為異常。前囟：如果未閉，請?zhí)顚懢唧w的數(shù)值。眼外觀：結(jié)膜無充血、無溢淚、無流膿判斷為未見異常，否則為異常。耳外觀：外耳無濕疹、畸形、外耳道無異常分泌物，判斷為未見異常，否則為異常。聽力：使用行為測聽的方法進(jìn)行聽力篩查。檢查時(shí)應(yīng)避開小兒的視線，分別從不同的方向給予不同強(qiáng)度的聲音，觀察孩子的反應(yīng)，根據(jù)所給聲音的大小，大致地估測聽力正常與否。出牙數(shù)/齲齒數(shù)（顆）：填入出牙顆數(shù)和齲齒顆數(shù)。出現(xiàn)褐色或黑褐色斑點(diǎn)或斑塊，表面粗糙，甚至出現(xiàn)明顯的牙體結(jié)構(gòu)破壞為齲齒。心肺：當(dāng)未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時(shí)，判斷為未見異常，否則為異常。腹部：肝脾觸診無異常，判斷為未見異常，否則為異常。四肢：上下肢活動(dòng)良好且對稱，判斷為未見異常，否則為異常。步態(tài)：無跛行，判斷為未見異常，否則為異常。佝僂病體征：根據(jù)體征的有無在對應(yīng)選項(xiàng)上劃“"”4.戶外活動(dòng)：詢問家長兒童在戶外活動(dòng)的平均時(shí)間后填寫。?服用維生素D:填寫具體的維生素D名稱、每日劑量，按實(shí)際補(bǔ)充量填寫，未補(bǔ)充，填寫“0。?發(fā)育評估：按照“兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖”的運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行評估（見服務(wù)規(guī)范指南）。每項(xiàng)發(fā)育指標(biāo)至箭頭右側(cè)月齡通過的，為通過。否則為不通過。7?兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪到本次隨訪間兒童所患疾病情況，若有，填寫具體疾病名稱。8?其他：將需要記錄又不在標(biāo)目限制范圍之內(nèi)的內(nèi)容時(shí)記錄在此。9轉(zhuǎn)診建議：轉(zhuǎn)診無、有在相應(yīng)數(shù)字上劃“"”并將轉(zhuǎn)診原因及接診機(jī)構(gòu)名稱填入。10.指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請?jiān)趯?yīng)的選項(xiàng)上劃“"”,可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請具體填寫。11.下次隨訪日期：根據(jù)兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。附件43~6歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號□□□—□□□□□月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長（cm）上中下上中下上中下上中下1正常2低體重1正常2低體重1正常2低體重1正常2低體重體格發(fā)育評價(jià)3消瘦4發(fā)育遲緩3消瘦4發(fā)育遲緩3消瘦4發(fā)育遲緩3消瘦4發(fā)育遲緩5超重5超重5超重5超重視力體聽力1通過2未過格檢牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)////查心肺1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見