臨床路徑在護(hù)理工作中的應(yīng)用

講座提綱臨床路徑的基礎(chǔ)知識內(nèi)容臨床路徑的有效運行目前一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點一、臨床路徑的基礎(chǔ)知識臨床路徑概述1234臨床路徑流程臨床路徑問題臨床路徑研究目前二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑概述·

概念臨床路徑(clinicalpathway）是由一組醫(yī)護(hù)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則將某種疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動標(biāo)準(zhǔn)化，將治療、檢查和護(hù)理活動的順序以及時間安排盡可能達(dá)到最優(yōu)化，使多數(shù)罹患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)者由入院到出院依此流程接受治療，使患者獲得最佳的、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。關(guān)鍵性途徑(CriticalPathways)照顧圖（CareMap）合作照顧（CollaborativeCare）協(xié)調(diào)照顧（CoordinateCare）整合照顧（IntegratedCare）預(yù)期康復(fù)計劃(AnticipatedRecoveryPlans)曾用名循證醫(yī)學(xué)目前三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑概述·

理論基礎(chǔ)以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的臨床路徑流程框架標(biāo)準(zhǔn)化治療、護(hù)理流程輸入應(yīng)用臨床路徑表各部門參與合作變異分析與改進(jìn)過程縮短住院日降低醫(yī)療費用提高醫(yī)療質(zhì)量提高滿意度結(jié)果及評價目前四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑概述·

理論基礎(chǔ)以流程再造理論為基礎(chǔ)的臨床路徑實踐通過流程重組,取消多余環(huán)節(jié),打破部門分割,改進(jìn)服務(wù)模式,從而降低成本、提高效益和患者滿意度。改進(jìn)后的手術(shù)流程圖：門診檢查→術(shù)前宣教住院→手術(shù)→病房→社區(qū)拆線目前五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑概述·

發(fā)展以診斷相關(guān)分類法為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS)回顧性付費(RetrospectivePayment)改革后的付費方式傳統(tǒng)的付費方式1985年美國波士頓（Boston)的新英格蘭醫(yī)療中心(NewEnglandMedicalCenter)率先開始實施臨床路徑目前六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑概述·

發(fā)展美國近60%的醫(yī)院使用臨床路徑2005年德國在全國推行臨床路徑

1981年美國政府提出DRGs-PPS

Shoemaker提出將“路徑”用于臨床工作中

21世紀(jì)20世紀(jì)90年代20世紀(jì)80年代20世紀(jì)70年代1990年新英格蘭醫(yī)療中心報告了實施臨床路徑的經(jīng)驗

我國于2009年下半年啟動了臨床路徑管理工作目前七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑概述·

作用提供標(biāo)準(zhǔn)化處置模式提供及時的醫(yī)療處置提供可測量的醫(yī)療處置框架保證醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療成本提高管理水平目前八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑概述臨床路徑是實現(xiàn)合理診療理念的載體臨床路徑是一種新型的單病種質(zhì)量管理模式臨床路徑以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療護(hù)理費用為特征，設(shè)計最佳的醫(yī)療護(hù)理方案目前九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑的流程計劃準(zhǔn)備臨床路徑的實施一般要經(jīng)過：制訂路徑實施路徑評價改進(jìn)除準(zhǔn)備階段外的后幾個階段根據(jù)PDCA的原理循環(huán)往復(fù)，不斷改進(jìn)。目前十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑的流程準(zhǔn)備階段全員培訓(xùn)，掌握有關(guān)理論方法成立機(jī)構(gòu)，組建臨床路徑小組查閱文獻(xiàn)，收集相關(guān)基礎(chǔ)信息把握標(biāo)準(zhǔn)，選擇實施路徑對象

一般以高容量、高費用、變異較少、病源充足、治療護(hù)理有一定的模式可循、治療結(jié)果和住院天數(shù)較明確、醫(yī)保已經(jīng)和即將定額付費的的疾病或手術(shù)為對象。目前十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑的流程準(zhǔn)備階段已成功開展臨床路徑的疾病和手術(shù)：

腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)膀胱全切尿道重建術(shù)小兒整形手術(shù)冠狀動脈搭橋術(shù)人工髖(或膝)關(guān)節(jié)置換術(shù)闌尾切除術(shù)結(jié)腸癌切除術(shù)改良乳癌根治術(shù)食道切除術(shù)消化性潰瘍—急性上消化道大出血急性壞死性胰腺炎胸部腫塊切除或活檢腹股溝疝、腹壁疝切除術(shù)乳癌根治術(shù)腦血管意外和腦外傷的康復(fù)……目前十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑的流程制訂路徑臨床路徑表包括10項

：

醫(yī)療措施檢查和化驗評估活動治療和護(hù)理飲食宣教監(jiān)測出院計劃治療護(hù)理結(jié)果目前十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑的流程制訂路徑出院指導(dǎo)臨床路徑活動飲食用藥和治療傷口敷料護(hù)理管道護(hù)理門診復(fù)診

目前十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑的流程制訂路徑制定與臨床路徑相配套的診斷治療標(biāo)準(zhǔn)流程圖納入標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)臨床監(jiān)控與評估指標(biāo)變異分析目前十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑的流程實施臨床路徑嚴(yán)格遵守納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合者不得納入，允許部分已經(jīng)進(jìn)入路徑而因一個或多個理由而終止路徑。嚴(yán)格執(zhí)行和記錄路徑：按時準(zhǔn)確執(zhí)行，不得隨意和無故調(diào)整，采取專人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結(jié)合，保證路徑措施的落實。認(rèn)真記錄和分析變異：及時查明原因，尤其是注意分析路徑本身、醫(yī)生以及患者三者原因。

目前十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑的流程實施臨床路徑中的變異變異是實際進(jìn)行診療活動時與原定臨床路徑不一致的偏差。變異代表了個體的差異。正性變異：表示患者在預(yù)計期限之前達(dá)到了目標(biāo)。負(fù)性變異：表示患者未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或治療未完成。①入院前變異:如入院前檢查、檢驗未完善、急診入院；②住院變異:如取消手術(shù)或治療、病人拒絕、并發(fā)癥、轉(zhuǎn)科及各種延誤；③出院變異:提前或延遲出院；④出院后變異:并發(fā)癥……

目前十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑的流程實施臨床路徑中的變異變異是實際進(jìn)行診療活動時與原定臨床路徑不一致的偏差。變異代表了個體的差異。正性變異：表示患者在預(yù)計期限之前達(dá)到了目標(biāo)。負(fù)性變異：表示患者未達(dá)到預(yù)期目標(biāo)或治療未完成。原因分析系統(tǒng)自身因素：如床位缺乏、醫(yī)療器械故障檢驗延誤、設(shè)備和物資缺乏、路徑不合理……醫(yī)護(hù)人員因素：如理念態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、溝通技巧、人員缺乏……患者因素：病情嚴(yán)重程度、拒絕治療、心理狀態(tài)……

目前十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑的流程評價改進(jìn)在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結(jié)果與實施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對照并加以分析。評價內(nèi)容：工作效率評價醫(yī)療質(zhì)量評價經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評價患者滿意率評價評價指標(biāo)平均住院天數(shù)平均住院費用醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量患者治療效果并發(fā)癥發(fā)生率患者滿意度目前十九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑的流程臨床路徑實施流程圖病人入院準(zhǔn)入評估進(jìn)入CNP不進(jìn)入CNP按CNP流程實踐驗證完成路徑變異分析其他路徑未通過修改CPN小組信息反饋目前二十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點成功實施臨床路徑的關(guān)鍵臨床路徑中各類人員的職責(zé)醫(yī)師職責(zé)

按納入標(biāo)準(zhǔn)選擇進(jìn)入臨床路徑的患者，通知各部門配合；按臨床路徑表的每日進(jìn)度執(zhí)行各項醫(yī)療活動，記錄病情和變異情況；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)溝通、協(xié)調(diào)、組織臨床路徑組成員評估實施效果、作變異分析。多學(xué)科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作目前二十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(三)臨床路徑實施中的問題給付方式的制約國內(nèi)僅有極少數(shù)單病種實行了醫(yī)療保險定額預(yù)付費績效考評的導(dǎo)向大部分醫(yī)院績效管理仍把經(jīng)濟(jì)收入作為重要指標(biāo)醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度認(rèn)為臨床路徑限制了醫(yī)務(wù)人員的自主性、臨床思維和創(chuàng)新能力。目前二十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點成功實施臨床路徑的關(guān)鍵臨床路徑中各類人員的職責(zé)護(hù)士職責(zé)

標(biāo)示：注意在臨床路徑患者的電子病歷上會出現(xiàn)一面旗以示區(qū)別；介紹：向患者及家屬介紹臨床路徑，以取得配合；護(hù)理：根據(jù)臨床路徑表完成活動、飲食、護(hù)理、監(jiān)測及出院指導(dǎo)協(xié)調(diào)：醫(yī)患、護(hù)患、病人之間的關(guān)系；觀察：發(fā)現(xiàn)變異情況及時通知醫(yī)師；調(diào)查：負(fù)責(zé)出院前的患者滿意度調(diào)查；記錄：提醒、監(jiān)督每日進(jìn)程，保持病歷完整性。多學(xué)科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作目前二十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點成功實施臨床路徑的關(guān)鍵臨床路徑中各類人員的職責(zé)其他人員職責(zé)

臨床路徑患者優(yōu)先會診、檢查、檢驗；檢查、檢驗結(jié)果當(dāng)日發(fā)報告。門診醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)臨床路徑患者先在門診完成各項檢查、檢驗，再領(lǐng)病人住進(jìn)病房。多學(xué)科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作目前二十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點成功實施臨床路徑的關(guān)鍵多學(xué)科的專業(yè)人員共同參與，分工協(xié)作應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)加強(qiáng)管理，實時監(jiān)控，認(rèn)真分析變異嚴(yán)格遵守路徑的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，對不符合路徑治療的患者不得納入，允許部分已經(jīng)進(jìn)入路徑而因一個或多個理由而終止路徑。目前二十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(四)臨床路徑的研究情況臨床路徑文獻(xiàn)的年代分布目前二十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點二、臨床路徑的有效運行1臨床路徑運行中的循證護(hù)理23臨床路徑運行中的護(hù)患關(guān)系臨床路徑運行中的行為干預(yù)目前二十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑運行中的循證護(hù)理循證護(hù)理也稱實證護(hù)理，指護(hù)士慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)，同時結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，并考慮病人的價值和意愿，將三者完美結(jié)合，制定出適合病人實際情況的護(hù)理計劃，并提供相應(yīng)的護(hù)理措施。

目前二十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑運行中的循證護(hù)理改革護(hù)理方法泡沫床墊氣墊圈烤燈凡士林受壓部位按摩翻身以壓瘡護(hù)理為例目前二十九頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑運行中的循證護(hù)理壓瘡預(yù)防措施美國衛(wèi)生保健政策與研究機(jī)構(gòu)（AHCPR）循證實踐研究結(jié)果氣墊和水墊減壓效果最好翻身頻率視情決定，一般間隔2h或更短。危重患者須以保證血液動力學(xué)和呼吸處于平穩(wěn)狀態(tài)為前提≤30°運用減壓裝置控制床頭抬高角度足跟脫離床面建立翻身卡間歇性還原防止骶尾部產(chǎn)生剪切力損傷目前三十頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑運行中的循證護(hù)理留置導(dǎo)尿護(hù)理膀胱沖洗的效果？？？更換尿管的頻率？？？尿管的固定方法？？？目前三十一頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(一)臨床路徑運行中的循證護(hù)理兒科呼吸道護(hù)理定時吸痰深插慢提旋轉(zhuǎn)退出邊退邊吸循證吸痰淺層吸痰吸痰要領(lǐng)目前三十二頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑運行中的護(hù)患關(guān)系1.重視印象整飾2.主動提供幫助3.運用人際吸引4.運用溝通技巧目前三十三頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑運行中的護(hù)患關(guān)系1、重視印象整飾印象整飾（ImpressionManagement）——通過有意識地修飾，主動而適度地展現(xiàn)自己的形象，使之在別人的心目中形成良好的第一印象。

印象整飾的策略：▲按社會常模或社會期待整飾自己▲按對方的好惡整飾自己目前三十四頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑運行中的護(hù)患關(guān)系2、主動提供幫助以幫助為開端的人際關(guān)系，不僅容易確立良好的第一印象，而且可以迅速縮短人與人之間的心理距離?！盁o財七施”眼施、顏施、心施、身施、言辭施、座位施、房舍施。

——《雜法藏經(jīng)》目前三十五頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑運行中的護(hù)患關(guān)系3、運用人際吸引“遠(yuǎn)親不如近鄰?！?/p>

“近水樓臺先得月，向陽花木早逢春”。時空上的接近是人際吸引的重要因素。沒有故意注意的對象如重復(fù)出現(xiàn)，也會使人們產(chǎn)生更為積極的體驗。

目前三十六頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑運行中的護(hù)患關(guān)系4、運用溝通技巧傾聽技巧闡釋技巧安慰技巧夸贊技巧目前三十七頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑運行中的護(hù)患關(guān)系何謂傾聽⑴傾聽技巧——是指全神貫注地接收和感受對方在交談時發(fā)出的全部信息，并做出全面的理解。4、運用溝通技巧目前三十八頁\總數(shù)四十二頁\編于二十二點(二)臨床路徑運行中的護(hù)患關(guān)系怎樣傾聽⑴傾聽技巧⑴面向患者，保持合適距離、體姿⑵全神貫注，保持目光接觸⑶適時反饋⑷勿輕易