急診護理文書書寫演示文稿

急診護理文書書寫演示文稿目前一頁\總數(shù)二十七頁\編于六點護理文書書寫原則

使用表格式護理記錄單遵循責(zé)任、安全、簡化及時和動態(tài)書寫護理記錄醫(yī)護記錄做到互補、統(tǒng)一目前二頁\總數(shù)二十七頁\編于六點首次護理記錄單護理記錄單留觀病人記錄單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單目前三頁\總數(shù)二十七頁\編于六點首次護理記錄單首次護理記錄單：是責(zé)任護士對新入院患者進行首次全面評估和提出護理重點的護理記錄單，于入院8h內(nèi)完成。首次護理記錄單由護士長或護理組長修改、補充并簽名（要求24h內(nèi)完成）目前四頁\總數(shù)二十七頁\編于六點目前五頁\總數(shù)二十七頁\編于六點主訴、癥狀、體征（輔助檢查）、體查、合并癥、職業(yè)安全防護目前六頁\總數(shù)二十七頁\編于六點包括口腔護理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔、協(xié)助床上使用大小便器、軀體移動等內(nèi)容目前七頁\總數(shù)二十七頁\編于六點當(dāng)患者存在?？谱o理問題時，責(zé)任護士在本欄中寫相應(yīng)的?？谱o理內(nèi)容的名稱，對患者進行?？谱o理評估及給予的專科護理措施則詳細記錄在選用的相應(yīng)?？谱o理單上。eg：患者訴疼痛，在該欄中填寫“疼痛護理”并將進行的評估和具體措施填寫在“疼痛護理單”上。目前八頁\總數(shù)二十七頁\編于六點涉及在住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運安全等。目前九頁\總數(shù)二十七頁\編于六點既往病史，如：高血壓、糖尿病等。目前十頁\總數(shù)二十七頁\編于六點包括：基礎(chǔ)護理、?？谱o理、患者安全以及其他方面。目前十一頁\總數(shù)二十七頁\編于六點主要針對依從性差的病人，eg：拒絕做測血糖、血壓等，不要提醒醫(yī)療行為。目前十二頁\總數(shù)二十七頁\編于六點如：下床活動時防跌倒，協(xié)助生活上的關(guān)照和心理安慰。目前十三頁\總數(shù)二十七頁\編于六點需注意的問題1、要求在本班內(nèi)完成；2、急診、搶救等特殊情況可在8h內(nèi)完成；3、不可復(fù)印；目前十四頁\總數(shù)二十七頁\編于六點護理記錄單文字式表格式---通用式、?？剖酵ㄓ檬剑喊ㄋ袑？谱罨镜挠^察內(nèi)容與項目。專科式：在空格上添加?？苾?nèi)容。目前十五頁\總數(shù)二十七頁\編于六點如何記錄？

實時記錄，根據(jù)其需要決定記錄頻次，同一患者在同一責(zé)任護士班次內(nèi)應(yīng)該出現(xiàn)多個時間點的記錄。（不要進行綜述）病重、病危、一級、術(shù)前一天，層級查房有高級護士查房指示。發(fā)熱病人，行降溫措施后必須要30min后復(fù)測，并記錄。目前十六頁\總數(shù)二十七頁\編于六點表格式記錄的內(nèi)容

需持續(xù)評估、觀察、監(jiān)測、執(zhí)行的癥狀和體征、特殊實驗室檢查、護理措施等。目前十七頁\總數(shù)二十七頁\編于六點不需要記錄的內(nèi)容

轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑檢查結(jié)果非針對性的護理措施綜述式的記錄目前十八頁\總數(shù)二十七頁\編于六點長期醫(yī)囑醫(yī)囑前第一空格藍勾“√”、第二空格打紅勾“√”，并分別在“查對”欄、“護士”欄內(nèi)簽全名。藍勾表示已轉(zhuǎn)抄（已轉(zhuǎn)抄指各分類執(zhí)行單分別打印出來），紅勾表示已執(zhí)行（已執(zhí)行指已行雙人查對）。如醫(yī)生停長期醫(yī)囑，在相應(yīng)的分類執(zhí)行單上用紅筆劃掉，寫上“DC”，并注明停止的日期。各分類執(zhí)行單：包括輸液單、小治療單、口服藥單。目前十九頁\總數(shù)二十七頁\編于六點目前二十頁\總數(shù)二十七頁\編于六點臨時醫(yī)囑用藍筆在第一空格打藍勾“√”（在電腦上輸入執(zhí)行時間后，用藍筆打勾），醫(yī)囑執(zhí)行完畢后，在第二空格用鉛筆打“√”，如未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)用鉛筆畫“△”。執(zhí)行每一項臨時醫(yī)囑時須雙人查對，方可執(zhí)行，并注明執(zhí)行時間，并在“查對欄”、“護士欄”內(nèi)簽全名。（查對是指執(zhí)行護士在執(zhí)行醫(yī)囑前與另一護士查對的，不是提取醫(yī)囑時的查對者）目前二十一頁\總數(shù)二十七頁\編于六點臨時醫(yī)囑作廢:不能“DC”，只能作廢,由主管醫(yī)生在相應(yīng)醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅筆寫“作廢”二字，并在“醫(yī)生欄”內(nèi)紅筆簽全名?！镂磮?zhí)行醫(yī)囑：在該醫(yī)囑第一行靠右側(cè)位置用紅筆簽“未執(zhí)行”，在該醫(yī)囑最后一行“護士”欄內(nèi)用紅筆“護士簽名”。目前二十二頁\總數(shù)二十七頁\編于六點目前二十三頁\總數(shù)二十七頁\編于六點目前二十四頁\總數(shù)二十七頁\編于六點目前二十五頁\總數(shù)二十七頁\編于六點處理醫(yī)囑時需注意臨時醫(yī)囑需及時打鉛筆“√”，助理護士簽名需兩名注冊護士簽名查對；各種作廢醫(yī)囑、各種醫(yī)療性醫(yī)囑（如換藥、手術(shù)等）需當(dāng)班護士及時找當(dāng)班醫(yī)生簽名；目前二十六頁\總數(shù)二十七頁\編于六點處理醫(yī)囑時需注意打印新開醫(yī)囑時如為新一頁或新一日期需打