2015美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南更新解讀-兒童基礎(chǔ)生命支持部分

2015-AHA兒童心肺復(fù)蘇指南關(guān)鍵更改解讀2021/10/101一概述

美國心臟協(xié)會（AHA）和美國兒科學(xué)會（AAP）每隔5年會對小兒心肺復(fù)蘇與心血管急救指南進行修定。中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急診學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會急診分會兒科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會兒科專家委員會根據(jù)國際指南，提出我國進行小兒CPR的基本流程。2021/10/102心肺復(fù)蘇技術(shù)1.基本生命支持（basiclifesupport，BLS）2.高級生命支持（advancedlifesupport）3.穩(wěn)定及復(fù)蘇后的監(jiān)護概述2021/10/103內(nèi)容心搏呼吸驟停和心肺復(fù)蘇概況PBLS重要更改和解讀2021/10/104兒科心跳呼吸驟停流行病學(xué)特點與成人相比，兒童突發(fā)心臟驟停并不常見。常見的是作為進行性呼吸衰竭或休克事件發(fā)生，最后心跳停止。因此也稱做——呼吸性驟停。呼吸驟停存活率達80%。

突發(fā)的、心臟疾病引起的心跳驟停在年幼兒童少見，約占死亡的20%。心跳驟停存活率僅約14%。2021/10/105概況住院患兒發(fā)病率0.7-1.8‰院外發(fā)病率8-20/100,000

/年院內(nèi)心搏呼吸驟停2001至2009年，存活出院率由24%升至39%復(fù)蘇超過35min者，存活出院率達到12%院外心搏呼吸驟停-8.9%（美國和加拿大）2021/10/106心跳呼吸驟停的臨床表現(xiàn)

1.突然昏迷。一般心臟停搏8—12秒鐘后出現(xiàn)。部分病例可有一過性抽搐。

2.瞳孔擴大。心臟停搏后30—40秒瞳孔開始擴大，對光反射消失。

3.大動脈(頸、股動脈)搏動消失。只要體表可觸及大動脈波動，表示體內(nèi)重要器官尚有一定量的血液灌注。

4.心音消失或心動過緩。心音消失或年長兒心率<30次／分，新生兒<60次／分，即需胸外按壓。

5.呼吸停止或嚴(yán)重呼吸困難。心臟停搏30—40秒鐘后即出現(xiàn)呼吸停止。2021/10/107CPR目標(biāo)初級目標(biāo)：自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）次級目標(biāo)：減少神經(jīng)系統(tǒng)損傷終極目標(biāo)：出院存活率2021/10/108

心肺復(fù)蘇操作流程兒科生存鏈預(yù)防、早期的心肺復(fù)蘇（CPR）、迅速地啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)、兒科的高級生命支持（PALS）、綜合的心臟驟停后的處理

復(fù)蘇的主要原則：加強生存鏈各環(huán)節(jié)的連接2021/10/1091檢查反應(yīng)及呼吸

輕拍患者，大聲問：“喂！你怎么啦？”。對于嬰兒，輕拍足底。如果沒有反應(yīng)，檢查是否有呼吸。如沒有自主呼吸，或呼吸不正常，須大聲呼救并啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)（EMS），獲得自動體外除顫儀（AED）或手動除顫儀，并準(zhǔn)備開始進行CPR。流程2021/10/10102啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)院內(nèi)復(fù)蘇或多人在場時，應(yīng)立即派人啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)并獲取除顫/監(jiān)護儀或AED；院外單人復(fù)蘇應(yīng)首先進行5個回合CPR后，再啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)。2021/10/10113評估脈搏醫(yī)療人員可最多用10s觸摸脈搏（嬰兒肱動脈，兒童頸動脈或股動脈），如10s內(nèi)無法確認(rèn)觸摸到脈搏，或脈搏明顯緩慢（≦60次/分），需開始胸外按壓。非醫(yī)療人員可不評估脈搏。流程2021/10/1012★有脈搏下的不充分的呼吸如果脈搏明顯，≧60次/分，但是沒有充分的呼吸，即給予人工呼吸，頻率在12～20次/分（每3～5秒一次呼吸）直到自主呼吸恢復(fù)。每隔兩分鐘重新評估脈搏，但不要超過10秒。流程2021/10/1013★心動過緩伴低灌注如果脈搏低于60次/分，且有低灌注跡象（即蒼白，青斑，紫紺），即使有氧合通氣，都要立即胸外按壓。流程2021/10/10144胸外按壓為了取得最好效果，胸外按壓最好要在堅實的平面上施行。流程2021/10/1015胸外心臟按壓術(shù)指征：（1）心臟驟停：呼叫無反應(yīng)，動脈博動消失（兒童頸動脈；嬰兒肱動脈）；心音消失。（2）心動過緩：年長兒<30次/分；新生兒<60次/分。（3）脈博<60次/分伴循環(huán)嚴(yán)重不足，經(jīng)人工通氣及給氧不能改善者。

2021/10/1016胸外按壓定位按壓部位：雙乳頭連線中點（與胸骨交界處）注意避開劍突流程2021/10/1017嬰兒胸外按壓方法單個的醫(yī)務(wù)人員對嬰兒的胸外按壓應(yīng)用兩指法。流程2021/10/1018

兩指法正確和不正確的用力流程2021/10/1019嬰兒胸外按壓方法兩人救援者施行CPR推薦用兩拇指環(huán)壓法。相對于兩指法，兩拇指環(huán)壓法更好，因為它更好的提高冠脈的灌注壓，有更連續(xù)的適當(dāng)?shù)陌磯荷疃群蛪毫?，能產(chǎn)生更高的收縮壓和舒張壓。流程2021/10/1020胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）流程2021/10/1021拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力流程2021/10/1022兒童胸外按壓方法用單個或者雙手的掌根按壓在雙乳頭連線中點，最少要達到胸部前后徑的1/3或近5cm（2英寸）。流程2021/10/1023流程2021/10/1024正確的胸外按壓操作可以使收縮壓峰值達到60到80mmHg，舒張壓略低。小兒胸外心臟按壓特點2021/10/1025小兒胸外心臟按壓特點按壓部位：胸骨與兩乳頭連線的交界處有效按壓的特點：

用力按壓：用有效的力量推將最少胸部壓到前后徑的1/3。

新生兒約1.5cm；嬰兒約4cm；兒童約5cm

快速按壓：新生兒120次/分鐘，其他年齡≥100次/分鐘

2021/10/1026小兒胸外心臟按壓特點按壓/通氣比：單人復(fù)蘇30:2；雙人復(fù)蘇15:2

新生兒雙人：3:1,心臟病引起的15：2。按壓法：雙手環(huán)抱法/雙指按壓、單掌按壓/雙手掌按壓按壓/放松：1：12021/10/10274開放氣道在30次的胸外按壓之后（如果2人則是15次胸外按壓之后），用壓額抬頦法（仰頭-提頦）開放氣道給予兩次通氣。如果有跡象提示可能有脊柱損傷，則不用壓額，只是抬下頦（推舉下頦）來開放氣道。在嬰兒的CPR，保持氣道的開放和給予足量的通氣是非常重要的，有時抬下頦開放不了氣道，則還是用壓額抬頦法。流程2021/10/1028壓額抬頦法

（仰頭-提頦）流程下頜角耳垂連線與救治平面垂直2021/10/10295建立呼吸流程2021/10/1030徒手通氣方法（院外）嬰兒患者，可以使用口﹣口或者是口﹣鼻的通氣法。兒童患者，可采用口﹣口通氣法。如果用口﹣口通氣法，要夾緊鼻子；如果用口﹣鼻的通氣法，要緊閉嘴巴。停止吹氣后，放開鼻孔，使患兒自然呼氣，排出肺內(nèi)氣體。無論哪種方法以都要確保給予一次通氣后胸廓要有起伏。每次的通氣要持續(xù)一秒。流程2021/10/1031球囊面罩通氣法（院內(nèi)）

球囊面罩通氣對于醫(yī)務(wù)人員是一項基本的CPR技能。流程2021/10/1032球囊面罩種類自動充氣式氣囊擠壓后自動充氣，將氣體（空氣、氧氣或兩者混合氣體）吸進氣囊中。氣流充氣式氣囊（也稱麻醉氣囊）當(dāng)來自壓縮氣源的氣體進入氣囊，氣體的出口通向密閉的模擬肺，或通過密閉的面罩或氣管插管進入患者的肺時才能充盈。流程2021/10/1033氣流充氣式氣囊：基本組成部分流程2021/10/1034自動充氣式氣囊：基本組成部分?2000AAP/AHA流程2021/10/1035自動充氣式氣囊自動充氣式氣囊不接儲氧器，即使給10L/分的氧氣，輸送的氧氣濃度只是30%～80%。連接儲氧器后，可輸送21%～100%。兒童氣囊的氧流量在10～15L/min。流程2021/10/1036自動充氣式氣囊接與不接儲氧器氧濃度對比流程2021/10/1037復(fù)蘇氣囊流程2021/10/1038檢測復(fù)蘇氣囊功能檢查設(shè)備裝置是否完好檢查球囊有無漏氣檢查儲氣袋有無破損漏氣檢查減壓閥功能是否完好流程2021/10/1039面罩面罩：邊緣有軟墊無軟墊形狀圓形解剖形大小小大?2000AAP/AHA有軟墊的面罩圓形（左）和解剖形（右）的面罩流程2021/10/1040面罩使用面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻?2000AAP/AHA正確（上）和不正確（下）的面罩型號流程2021/10/1041復(fù)蘇氣囊通氣EC技術(shù)

一只手的3個手指拉住下頜（形狀為“E”），同時拇指和食指把面罩壓緊到臉上（形成“C”

）流程2021/10/1042復(fù)蘇氣囊使用技巧選擇正確的氣囊及面罩大小

嬰幼兒使用的自動充氣式氣囊的容量最少要450～500ml。對于較大的兒童或青少年，可能需要一個成人的自動充氣式氣囊（1000ml）以使胸廓擴張。

面罩大小應(yīng)該能保證將空氣密閉在面部，從鼻梁到下頦間隙蓋住口鼻，但露出眼睛。開放氣道:壓額抬頦法有效通氣：EC技術(shù)評估通氣效果流程2021/10/1043復(fù)蘇氣囊使用注意事項避免過度通氣：用僅使胸廓起伏必需的壓力和潮氣量。每一次緩慢給氣，超過約一秒，而且注意觀察胸廓的起伏。如果不起伏，重新開放氣道，檢查面罩與面部是否密閉，再重新通氣。復(fù)蘇氣囊通氣不推薦于單人操作的CPR。氣道有梗阻或肺順應(yīng)性差的患者需要提高吸氣壓才能達到有效通氣。因此必要時氣體能夠繞過呼吸器的減壓閥而產(chǎn)生高壓，最終看到胸廓抬起。流程2021/10/1044面罩與面部密封不夠，可使胸廓不能抬起流程2021/10/1045過度通氣的危害增加胸廓內(nèi)壓力，阻止靜脈血的回流，因此減少了心輸出量、大腦的血流量和冠脈的灌注。導(dǎo)致空氣滯留，對氣道阻力病人造成氣壓傷。對于沒有高級氣道支持的病人，增加反胃和吸入的風(fēng)險。流程2021/10/1046按壓與通氣協(xié)調(diào)未建立高級氣道時

單人復(fù)蘇按壓通氣比30：2

雙人復(fù)蘇按壓通氣比15：2

。

在最短的中斷胸外按壓時給予通氣。一般要求每2分鐘兩名施救者應(yīng)交換職責(zé)，每次交換5s內(nèi)完成。流程2021/10/1047心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)可觸及到大動脈搏動出現(xiàn)自主呼吸臉色由紫紺變紅潤散大瞳孔開始回縮2021/10/1048PBLS重要更改和解讀2021/10/1049PBLS變更涉及的內(nèi)容與成人基本一致重申C-A-B的順序區(qū)分單一和多名施救者CPR流程確定青少年胸外按壓深度上限為6cm胸外按壓頻率建議為100~120次/分重申兒童CPR最好同時進行按壓和通氣C循環(huán)支持（circulation）（胸外按壓）A保持呼吸道通暢（airway）（開放氣道）B建立呼吸（breathing）（人工呼吸）2021/10/1050重申C-A-B的順序2010指南：為教學(xué)方便，兒童CPR操作順序與成人一致，由A-B-C改為C-A-B2015指南：盡管支持性證據(jù)數(shù)量、質(zhì)量有限，但保持2010版指南中C-A-B的復(fù)蘇操作順序，可能是合理的目前存在知識差距，需具體研究證實兒童CPR的最佳順序理由缺乏新的數(shù)據(jù)與成人保持一致，有利教學(xué)和實施CPR2021/10/1051區(qū)分單一和多名施救者CPR流程在普遍使用手機的情況下，更好的引導(dǎo)施救者完成初始CPR手機可使施救者在開始CPR的同時啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)，可以在CPR過程中繼續(xù)與調(diào)度員通話這些流程繼續(xù)強調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，強調(diào)了在有人目擊的猝倒情況下，優(yōu)先快速取得并使用AED，此類病人主要是心臟因素導(dǎo)致2021/10/1052單人施救PBLS流程2021/10/1053多人施救PBLS流程2021/10/1054繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇按壓頻率按壓深度快速按壓，每次按壓后胸廓完全恢復(fù)盡量縮短停止胸外按壓的時間避免過度通氣2021/10/1055確定青少年胸外按壓深度上限為6cm2010指南按壓深度至少為兒童患者胸部前后徑的1/3，大約相當(dāng)于嬰兒4cm，兒童5cm2015指南按壓深度至少為兒童患者胸部前后徑的1/3，大約相當(dāng)于嬰兒4cm，兒童5cm。一旦進入青春期（即青少年），應(yīng)采用成人的按壓深度，即至少5cm，但不超過6cm理由1項成人研究表明，超過6cm

會造成危害兒科專家以此作為上限的依據(jù)1項兒科研究報告，按壓深度超過5.1cm，24小時存活率上升但臨床難以判斷按壓深度，使用此類反饋裝置可能有用2021/10/1056胸外按壓頻率建議為100~120次/分2010指南按壓頻率至少為100次/分2015指南為盡量簡化培訓(xùn)，又因缺乏足夠的兒科數(shù)據(jù)，對嬰兒和兒童采用成人按壓頻率100~120次/分理由成人研究表明，按壓頻率過快會導(dǎo)致按壓深度不足為使教學(xué)統(tǒng)一，方便記憶，且因缺乏兒科數(shù)據(jù)，故采用成人標(biāo)準(zhǔn)2021/10/1057重申兒童CPR最好同時進行按壓和通氣2010指南對嬰兒和兒童，理想的CPR包括按壓和通氣，但單純按壓仍要優(yōu)于不進行CPR2015指南對發(fā)生心搏呼吸驟停的嬰兒和兒童，應(yīng)予傳統(tǒng)CPR（按壓+通氣）兒童心搏呼吸驟停多源于窒息，因此應(yīng)予通氣單純胸外按壓式CPR對原發(fā)性心搏驟停有效若施救者無能力或不愿意進行人工呼吸，建議實施單純胸外按壓式CPR理由一些研究表明，推測為窒息性心搏驟停時，單純按壓式CPR效果較差2項研究表明，推測為窒息性心搏驟停時，單純胸外按壓式CPR與無旁觀者CPR相似；當(dāng)推測為心臟病因時，單純胸外按壓式CPR與傳統(tǒng)CPR類似2021/10/1058高質(zhì)量的CPR特點●胸外按壓有適當(dāng)?shù)念l率和深度

“快速按壓”：按壓的頻率最少要達到100次/分。

“按壓有力”：要有明顯的壓力，幅度至少要達胸部前后直徑的1/3。嬰幼兒大約1.5英寸（4cm），兒童大約2英寸（5cm）。●在每次的按壓之后，要允許胸部完全的回彈，