2016版IDSA成人HAPVAP指南解讀

2016IDSA/ATS成人HAP/VAP指南解讀

2016版IDSA/ATS臨床實(shí)踐指南：

成人醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的管理KalilACMeterskyML，,KlompasMetal.ClinInfectDis.2016Jul14.pii:ciw353.2016年7月14日IDSA/ATS發(fā)布HAP/VAP指南與2005版指南相比，

2016版指南推薦意見更加明確細(xì)化2005版指南按照初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案、單藥VS聯(lián)合、療程以及針對(duì)不同致病菌相關(guān)的推薦意見，以及對(duì)于治療后的療效評(píng)估2016版指南在2005版基礎(chǔ)上，對(duì)HAP/VAP分別進(jìn)行詳細(xì)的推薦，對(duì)不同致病菌引起的HAP/VAP進(jìn)行推薦，意見更為詳盡，PCT可作為療效評(píng)估的指征，明確療程，推薦有效后的降階梯治療……AmJRespirCritCareMedVol171.pp388–416KalilAC,etal.ClinInfectDis.2016Jul14.pii:ciw353與2005版指南相比，

新指南使用GRADE對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)“werecommend”意味著強(qiáng)烈推薦；“wesugges”意味著弱推薦新指南采用“GRADE”方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，分別從患者、臨床醫(yī)生和制定者3個(gè)角度來評(píng)估20162005新指南沿用了2005版HAP/VAP的定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者經(jīng)氣管插管>48h后發(fā)生的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)入院時(shí)未處于潛伏期而入院≥48h后發(fā)生的肺炎,患者在入院時(shí)不用氣管插管。與2005版指南相比，

新指南刪除了HCAP的概念HCAP：醫(yī)療保健相關(guān)肺炎；HAP：院內(nèi)獲得性肺炎；VAP：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；MDR：多重耐藥；CAP：社區(qū)獲得性肺炎GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia成人HAP，VAP，HCAP管理指南

Themajordifferencesbetweenthisguidelineandthe2005versionincludethefollowing……theremovaloftheconceptofhealthcare-associatedpneumonia(HCAP)新版指南與2005版最大的不同是……刪除HCAP概念

2005版指南加入HCAP概念的原因：HAP和VAP患者均與醫(yī)療保健系統(tǒng)接觸認(rèn)為HCAP是MDR感染的高危險(xiǎn)因素2016版指南刪除HCAP概念的原因：越來越多證據(jù)顯示HCAP不是MDR感染的高危險(xiǎn)因素即便HCAP是MDR感染的潛在危險(xiǎn)因素，但患者基本特征也是MDR感染的獨(dú)立、重要、決定性因素之一可能被包含在即將發(fā)布的CAP指南中專家組關(guān)于對(duì)發(fā)展為肺炎的社區(qū)患者推薦覆蓋MDR，可能基于明確的MDR感染危險(xiǎn)，而不僅是患者是否與醫(yī)療系統(tǒng)接觸20162005與2005版指南相比，

新指南建議非侵入性取樣半定量培養(yǎng)診斷VAP

2016版指南病原學(xué)診斷推薦I.ShouldPatientsWithSuspectedVAPBeTreatedBasedontheResultsofInvasiveSampling(ie,Bronchoscopy,BlindBronchialSampling)WithQuantitativeCultureResults,NoninvasiveSampling(ie,EndotrachealAspiration)WithQuantitativeCultureResults,or

NoninvasiveSamplingWithSemiquantitativeCultureResults?

1.疑似VAP患者應(yīng)該根據(jù)侵入性取樣(如支氣管鏡查，盲目支氣管抽樣)定量培養(yǎng)結(jié)果，非侵入性抽樣(即氣管內(nèi)抽吸)定量培養(yǎng)結(jié)果，或非侵入式取樣半定量培養(yǎng)？我們建議非侵入性取樣半定量培養(yǎng)診斷VAP，而不是侵入性抽樣定量培養(yǎng)或非侵入性抽樣定量培養(yǎng)(弱推薦，低質(zhì)量的證據(jù))。II.IfInvasiveQuantitativeCulturesArePerformed,ShouldPatientsWithSuspectedVAPWhoseCultureResultsAreBelowtheDiagnosticThresholdforVAP(PSBWith<103CFU/mL,BALWith<104CFU/mL)HaveTheirAntibioticsWithheldRatherThanContinued?

如果侵入性取樣定量培養(yǎng)已執(zhí)行，對(duì)于培養(yǎng)結(jié)果在VAP診斷界值之下的疑似患者應(yīng)該停止或繼續(xù)抗生素治療？非侵入性取樣半定量培養(yǎng)是診斷VAP的首選診斷方法，然而，專家組承認(rèn)侵入性取樣定量培養(yǎng)偶爾會(huì)用。侵入性取樣定量培養(yǎng)結(jié)果在VAP界值之下的疑似患者，推薦停用抗生素而不是繼續(xù)III.InPatientsWithSuspectedHAP(Non-VAP),ShouldTreatmentBeGuidedbytheResultsofMicrobiologicStudiesPerformedonRespiratorySamples,orShouldTreatmentBeEmpiric?

III：對(duì)疑似HAP(非VAP)患者，應(yīng)該根據(jù)呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)結(jié)果指導(dǎo)治療或應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性治療嗎？我們建議疑似HAP(非VAP)患者，根據(jù)非侵入性采集呼吸道標(biāo)本的病原學(xué)結(jié)果進(jìn)行治療，而不是經(jīng)驗(yàn)性治療(弱推薦，非常低質(zhì)量的證據(jù))。05版指南指出疑似VAP患者應(yīng)該通過氣管鏡或非氣管鏡方法行下呼吸道標(biāo)本的采集，定量或半定量培養(yǎng)，而新指南建議非侵入性采集呼吸道標(biāo)本半定量培養(yǎng)診斷VAP與2005版指南相比，

新指南增加了生物標(biāo)記物和CPIS用于診斷的描述新指南強(qiáng)烈推薦僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)即可診斷HAP/VAP，無需聯(lián)合生物標(biāo)記物(PCT、sTREM-1、CRP)和臨床肺感染評(píng)分(CPIS)指導(dǎo)起始抗菌治療。與2005版指南相比，

新指南細(xì)化HAP/VAPMDR及MRSA感染的風(fēng)險(xiǎn)因素2005版中只羅列了MDR感染相關(guān)的所有風(fēng)險(xiǎn)因素2016版指南對(duì)HAP和VAPMDR感染風(fēng)險(xiǎn)分別進(jìn)行描述，同時(shí)強(qiáng)調(diào)MRSA感染的危險(xiǎn)因素：既往90天內(nèi)應(yīng)用過抗生素是MRSAVAP/HAP的風(fēng)險(xiǎn)因素與2005版指南推薦相比，

新指南強(qiáng)烈推薦每家醫(yī)院常規(guī)生成抗菌譜，指導(dǎo)用藥新指南強(qiáng)烈推薦所有醫(yī)院常規(guī)生成和推廣當(dāng)?shù)氐目咕V，特別是重癥科室，如果能單獨(dú)針對(duì)HAP人群更佳，指導(dǎo)專業(yè)人員合理用藥根據(jù)有無MDR感染的危險(xiǎn)因素，使用如圖2的規(guī)則選用初始經(jīng)驗(yàn)治療。這些危險(xiǎn)因素包括延長的住院時(shí)間（5天或以上）,來自健康護(hù)理相關(guān)機(jī)構(gòu)，和近期的較長時(shí)間的抗生素治療。應(yīng)按當(dāng)?shù)氐募?xì)菌學(xué)、價(jià)格、實(shí)用性、藥典限制選擇特殊藥物。201620052016版新指南推薦

經(jīng)驗(yàn)性治療VAP應(yīng)覆蓋MRSA，強(qiáng)烈推薦應(yīng)用利奈唑胺疑似VAP患者，強(qiáng)烈推薦經(jīng)驗(yàn)性治療覆蓋金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和其它革蘭氏陰性桿菌

i.建議包括以下任意因素的患者經(jīng)驗(yàn)性選擇覆蓋MRSA的藥物如果明確指示經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA，強(qiáng)烈推薦萬古霉素或利奈唑胺根據(jù)有無MDR感染的危險(xiǎn)因素，使用如圖2的規(guī)則選用初始經(jīng)驗(yàn)治療。這些危險(xiǎn)因素包括延長的住院時(shí)間（5天或以上）2005版指南沒有對(duì)VAP/HAP分開推薦，而且經(jīng)驗(yàn)治療只是提出考慮有無MDR風(fēng)險(xiǎn)，并未強(qiáng)調(diào)MRSA新指南推薦經(jīng)驗(yàn)性治療考慮有無MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)烈推薦利奈唑胺經(jīng)驗(yàn)治療MRSA20162005與2005版指南相比，

VAP經(jīng)驗(yàn)性治療推薦意見的變遷?IfMRSAriskfactorsarepresentorthereisahighincidencelocally.2016版指南中更加重視MRSA感染相關(guān)問題，將抗MRSA治療方案列在第一思考地位20162005與2005版指南相比，新指南推薦經(jīng)驗(yàn)性治療HAP應(yīng)覆蓋MRSA，并強(qiáng)烈推薦應(yīng)用利奈唑胺HAP的經(jīng)驗(yàn)性治療患者，強(qiáng)烈推薦選擇覆蓋金黃色葡萄球菌

i.有任意MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)的患者經(jīng)驗(yàn)性選擇覆蓋MRSA的藥物如果HAP需要經(jīng)驗(yàn)性覆蓋MRSA，強(qiáng)烈推薦萬古霉素或利奈唑胺根據(jù)有無MDR感染的危險(xiǎn)因素，使用如圖2的規(guī)則選用初始經(jīng)驗(yàn)治療。這些危險(xiǎn)因素包括延長的住院時(shí)間（5天或以上）2005版指南沒有對(duì)VAP/HAP分開推薦，而且經(jīng)驗(yàn)治療只是提出考慮有無MDR風(fēng)險(xiǎn)，并未強(qiáng)調(diào)MRSA新指南推薦經(jīng)驗(yàn)性治療考慮有無MRSA感染風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)烈推薦利奈唑胺經(jīng)驗(yàn)治療MRSA20162005新指南對(duì)HAP患者分層，

懷疑MRSA感染患者推薦利奈唑胺治療新指南確立利奈唑胺治療MRSAVAP/HAP地位，并指出二選一時(shí)主要參考患者個(gè)體因素強(qiáng)烈推薦MRSA引起的VAP/HAP選擇萬古霉素或利奈唑胺治療，而不是其它抗生素或聯(lián)合備注：選擇萬古霉素還是利奈唑胺主要參考患者因素，比如血細(xì)胞計(jì)數(shù)、當(dāng)前處方藥物，是否有5-羥色胺-去甲腎上腺素重?cái)z取抑制劑（SRI），腎功能和經(jīng)濟(jì)學(xué)因素。利奈唑胺可作為治療MRSA的VAP時(shí)使用萬古霉素的一個(gè)替代品，甚至可以優(yōu)先選擇，這種制劑也可在病人存在腎功能不全或同時(shí)接受腎毒藥物時(shí)優(yōu)先考慮使用，但仍需數(shù)據(jù)支持。20052016與2005版指南相比，

新指南強(qiáng)烈推薦7天抗菌療法對(duì)于HAP患者，強(qiáng)烈推薦7天抗菌療法(強(qiáng)烈推薦,非常低質(zhì)量證據(jù))。備注:抗生素治療時(shí)間的長短,這取決于臨床緩解率、放射和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)。對(duì)于VAP患者，強(qiáng)烈推薦7天抗菌療法(強(qiáng)烈推薦,中等質(zhì)量證據(jù))。備注:抗生素治療時(shí)間的長短,這取決于臨床緩解率、放射和實(shí)驗(yàn)室參數(shù)。如病人接受了初始的合適抗生素治療，應(yīng)盡力將療程從傳統(tǒng)的14-20天縮短至7天，但前提是致病菌不是銅綠假單胞菌，并且病人有著良好的臨床反應(yīng)，感染的臨床表現(xiàn)開始消退20162005與2005版指南相比，

新指南新增PCT作為VAP/HAP停用抗生素的輔助指標(biāo)對(duì)于HAP/VAP患者，我們建議使用PCT+臨床標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)抗生素的停用，而不是單純依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)(弱推薦,低質(zhì)量的證據(jù))。對(duì)于疑似HAP/VAP患者，不建議用CPIS指導(dǎo)抗生素的停用總結(jié)（1）新指南采用“GRADE”方法對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，分別從患者、臨床醫(yī)生和制定者3個(gè)角度來評(píng)估；（2）新指南不再使用醫(yī)療保健相關(guān)性肺炎（HCAP）的概念；（3）新指南建議非侵入性采集呼吸道標(biāo)本半定量培養(yǎng)診斷VAP；（4）新指南強(qiáng)烈推薦僅依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)即可診斷HAP/VAP，無需聯(lián)合生物標(biāo)記物(PCT、sTREM-1、CRP)和臨床肺感染評(píng)分(CPIS)指導(dǎo)起始抗菌治療；（5）2016版指南對(duì)HAP和VAPMDR感染