肌腱的損傷與修復(fù)

肌腱的損傷與修復(fù)第一頁，共24頁。解剖基礎(chǔ)一、指屈肌腱解剖生理特點：

指屈肌腱具有彈性小、寡血供、低代謝等特點，并具有強耐壓、抗張、抗磨擦能力。

二、指屈肌腱的營養(yǎng)：

指屈肌腱的營養(yǎng)由血液灌流及滑液擴散和淋巴液來供應(yīng)。指屈肌腱的血液供應(yīng)有明顯的節(jié)段性、分布不均性、偏側(cè)性，近側(cè)段血管來自滑膜鞘近端折返處及手掌內(nèi)肌腱縱行血管的延續(xù)，遠側(cè)端由肌腱止腱處指骨及短腱紐的血管進入肌腱，中間段由長腱紐提供。肌腱掌側(cè)1/3-1/2的腱實質(zhì)內(nèi)基本無血管，僅靠滑液擴散營養(yǎng)

第二頁，共24頁。三、屈肌腱分區(qū)：（一）深肌腱抵止區(qū)（Ⅰ區(qū)）從中節(jié)指骨中份至深腱抵止點。（二）腱鞘區(qū)（Ⅱ區(qū)）從腱鞘開始至指淺屈肌的附麗處（即中節(jié)指骨中份），在此段深、淺屈肌腱被限制在狹小的腱鞘內(nèi)，傷后很易粘連，處理困難，效果較差，故又稱為“無人區(qū)”。第三頁，共24頁。（三）手掌區(qū)（Ⅲ區(qū)）腕橫韌帶遠側(cè)至肌腱進入腱鞘之前的區(qū)域。手掌內(nèi)深肌腱的橈側(cè)有蚓狀肌附麗，斷裂后限制近端肌腱回縮。（四）腕管區(qū)（Ⅳ區(qū)）九條肌腱及正中神經(jīng)擠在腕管內(nèi)，空間較小，正中神經(jīng)淺在，常與肌腱同時損傷。（五）前臂區(qū)（Ⅴ區(qū)）從肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3處。此區(qū)屈肌腱，有腱周組織及周圍軟組織保護，粘連機會少。第四頁，共24頁。四、伸肌腱解剖（一）伸肌腱止點斷裂多為戳傷，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)突然屈曲而撕脫伸腱附著點，局部切割傷亦可割斷。表現(xiàn)為錘狀指畸形，部分病人伴有撕脫骨折。（二）伸肌腱中央束斷裂屈指時，近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)突出，該處易受損傷，常伴中央束斷裂。正常進中央束與兩側(cè)均在手指長軸的背側(cè)，中央束斷裂后，側(cè)束仍要伸指作用，反使近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸，形成典型的“鈕孔”畸形。（三）手背、腕背及前臂伸肌腱損傷。第五頁，共24頁。肌腱生理及愈合機制早在17世紀,Hunter聲稱肌腱的愈合過程類似于骨愈合過程中的骨痂形成。Potenza認為肌腱本身沒有修復(fù)能力,肌腱的愈合完全依賴于周圍組織的成纖維來進行。第六頁，共24頁。20世紀90年代起,肌腱愈合的研究深入到細胞分子水平,顯微解剖研究發(fā)現(xiàn)肌腱有血液供應(yīng),肌腱內(nèi)部血管網(wǎng)縱行于肌腱,形成連續(xù)的內(nèi)在供血系統(tǒng),而腱鞘內(nèi)的肌腱血供是通過短腱紐和長腱紐的微血管完成,近腱鞘掌側(cè)1/3屈肌腱幾乎無血管分布,其營養(yǎng)主要來自于腱鞘的滑液作用,通過滑液營養(yǎng),腱細胞分裂增殖,按腱軸方向排列而使斷端愈合。肌腱愈合存在內(nèi)源性愈合和外源性愈合兩種機制,外源性愈合是造成肌腱粘連主要原因。第七頁，共24頁。手術(shù)方法各區(qū)修復(fù)要求：關(guān)于各區(qū)的修復(fù)方法,臨床上主要是對Ⅱ區(qū)持有不同觀點,其余各區(qū)修復(fù)方法進展不大。Ⅰ區(qū)指深屈肌斷裂在離止點1cm以內(nèi)者可直接吻合,或行肌腱前移。第八頁，共24頁。Ⅱ區(qū)屈肌腱修復(fù)效果最不理想,由于Ⅱ區(qū)中指深淺屈肌腱同時限制在狹小骨纖維管道內(nèi),修復(fù)后極易產(chǎn)生粘連。有學(xué)者認為單純指淺屈肌斷裂可不吻合,伴指深淺屈肌斷裂時,只吻合指深屈肌,切除指淺屈肌。李秉勝等認為要同時修復(fù)指深淺屈肌,切除指淺屈肌時容易損傷腱紐,使指深屈肌腱血供減少,而影響肌腱愈合,加重粘連,同時要修復(fù)或重建滑車。第九頁，共24頁。在Ⅱ區(qū)損傷是否修復(fù)腱鞘或重建滑車,臨床上仍持有不同意見,不主張修復(fù)腱鞘學(xué)者認為修復(fù)腱鞘后容易引起鞘管狹窄,從而加重肌腱粘連。主張修復(fù)或重建滑車學(xué)者認為腱鞘區(qū)有分泌液,有營養(yǎng)肌腱和協(xié)助肌腱活動的功能,修復(fù)腱鞘能促進肌腱內(nèi)源性愈合,是防止肌腱粘連有效辦法,最起碼A2,A4滑車是要修復(fù)或重建的。第十頁，共24頁。Ⅲ區(qū)屈肌腱損傷要同時修復(fù)指深淺屈肌,蚓狀肌不需縫合,否則可能引起手部蚓狀肌亢進現(xiàn)象;Ⅳ區(qū)所有屈肌腱損傷均應(yīng)修復(fù),但須將腕橫韌帶作完全或部份切除;Ⅴ區(qū)所有屈肌都應(yīng)早期修復(fù),但在這一平面的滑膜覆蓋必須切除一些。第十一頁，共24頁。肌腱損傷斷裂修復(fù)方法的進展手術(shù)縫合:肌腱損傷后應(yīng)早期修復(fù),目前常用的方法是直接手術(shù)縫合,但要求縫合部必須有足夠大的抗張強度,以適應(yīng)早期功能鍛煉的需要。而修復(fù)腱早期的抗張強度與縫合方法直接相關(guān),縫合強度與通過斷端的縫線數(shù)量呈密切正相關(guān),但通過斷端的縫線越多,縫合時對位也越難,難度也就越大。臨床上較常用的改良Kessler法,這種方法操作較為簡單,耗時較少,其線結(jié)位于斷端。動物實驗和臨床應(yīng)用均表明它的最大抗拉強度足以抵抗術(shù)后鍛煉的拉力。第十二頁，共24頁。Papandrea等的研究發(fā)現(xiàn),2根4/0無損傷線占腱橫截面積的2%,而1個線結(jié)則占20%。改良Kessler法將線結(jié)埋于腱斷端間,對肌腱的愈合干擾較大。應(yīng)用顯微外科技術(shù),在顯微鏡下對肌腱精確對合,用連續(xù)鎖邊內(nèi)翻法縫合肌腱斷端邊緣,使肌腱表面光滑,同時把對肌腱內(nèi)血供的影響降到最低,有利于肌腱纖維的生長和連接以及減輕肌腱粘連。第十三頁，共24頁。預(yù)防屈肌腱粘連的研究進展

屈肌腱損傷修復(fù)后粘連的防治一直是手外科亟待解決的難題之一。為了解決這個問題,大家嘗試了很多新的方法,雖然沒有一個公認的好的解決辦法,但對粘連的預(yù)防都有一定的作用。第十四頁，共24頁。

首先,在急診一期修復(fù)指屈肌腱損傷時應(yīng)做到:(1)無損傷操作,不可盲目粗暴地鉗夾肌腱斷端;(2)注意保護腱鞘及腱旁組織,爭取一期修復(fù);(3)選擇損傷小、組織反應(yīng)輕的針線及對肌腱血供影響小、抗張力強度大的縫合方法;(4)縫合后要求縫合口表面光滑平整。這4點是預(yù)防術(shù)后肌腱粘連的基本措施。第十五頁，共24頁。

除此之外,治療措施還包括抗炎藥物的應(yīng)用(類固醇、非類固醇類抗炎藥)、去纖維蛋白和抑制膠原合成與交聯(lián)的藥物的應(yīng)用、腱鞘及其代用品(生物組織代腱鞘、假性腱鞘)的應(yīng)用、高分子生物材料屏障(包括透明質(zhì)酸、聚乙烯-氮五環(huán)酮等)的應(yīng)用、早期保護性被動活動、超聲波理療等。第十六頁，共24頁。

以前一直認為,肌腱的修復(fù)中外源性修復(fù)是惟一的途徑,粘連是肌腱愈合時必不可少的過程。最近,通過對肌腱的深入研究發(fā)現(xiàn),肌腱存在著內(nèi)源性的愈合方式,如果肌腱的營養(yǎng)供應(yīng)充分,吻合質(zhì)量好,則以通過內(nèi)源性腱性細胞增生連接修復(fù)處為主要途徑,肌腱與周圍組織的粘連可降低到最低水平?；诖嗽?臨床上應(yīng)盡量減少外源性愈合,增加內(nèi)源性愈合。第十七頁，共24頁。1非生物材料的應(yīng)用1.1金屬材料：金箔1.2非金屬材料：多聚四氟乙烯膜2生物材料的應(yīng)用3生物制品及藥物的應(yīng)用4射線照射療法第十八頁，共24頁。

總之,要想預(yù)防和減輕屈肌腱術(shù)后的粘連,應(yīng)嚴格遵守肌腱外科的原則行無創(chuàng)操作,減少創(chuàng)面滲血,減輕炎癥反應(yīng)和水腫,行及時有效的功能鍛煉,這些措施是應(yīng)用任何阻隔物所不能替代的。第十九頁，共24頁。早期活動

早期活動的作用及對肌腱愈合的影響:

肌腱內(nèi)源性愈合理論提出后，肌腱損傷術(shù)后的治療原則發(fā)生了改變，提倡術(shù)后早期活動和鍛煉，Verden等提出早期修復(fù)和術(shù)后早期鍛煉的觀點。Celberman(1981)研究表明早期控制性活動能夠促進肌腱的內(nèi)源性愈合，減輕粘連。

早期功能鍛煉有利于肌腱愈合，因為早期功能鍛煉可以①促進腱外膜細胞增生及合成膠原蛋白的能力，②使膠原纖維的排列變得更有條理，③減少肌腱粘連，新生的肌腱組織因活動所產(chǎn)生的張力而變得更堅韌，⑤改善肌腱修復(fù)后的功能結(jié)果。第二十頁，共24頁。功能評定

肌腱功能評定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland

法（1980）。

以上方法以TAM法（total

active

motion，TAM）最常用，為美國手外科學(xué)會、國際手外科學(xué)會1975年推薦使用，故僅介紹TAM法：

TAM=（掌指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+近指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)+遠指關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)）—(掌指關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù)+近指關(guān)伸直受限度數(shù)+遠指關(guān)節(jié)伸直受限度數(shù))

正常值：TAM=（80°+110°+70°）-(0°+0°+0°)=260°

優(yōu):正常,

TAM約260°

良:

TAM>健側(cè)的75%;

中:

TAM>健側(cè)的50%;

差:

TAM<健側(cè)的50%;第二十一頁，共24頁?？祻?fù)治療分期

①制動期：一般為手術(shù)后前三星期。在手術(shù)后二至三天，敷料及石膏便可拆去，運用矯形器將手及手腕放于適當位置：手腕關(guān)節(jié)屈曲30度，掌指關(guān)節(jié)屈曲70度。矯形器需全日穿帶。帶上矯形器后，可開始早期進行被動或主動活動。

②主動活動期：手術(shù)后第四至六星期，矯形器可改為腕固定矯形器，腕關(guān)節(jié)固定在伸直位，允許手指做自由不抗阻的活動，此期可配合壓力衣控制增生疤痕,預(yù)防由增生疤痕所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)攣縮。

③手功