第四章-尿液檢驗-課件

第四章排泄物、分泌物及體液檢查熱帶醫(yī)學與檢驗醫(yī)學院Teacher：SufangDongEmail：smileagain@163.com第一頁，編輯于星期日：一點十二分。第1頁，共101頁。目錄尿液檢查腦脊液檢查糞便檢查痰液檢查漿膜腔積液檢查生殖系統(tǒng)分泌物檢查第二頁，編輯于星期日：一點十二分。第2頁，共101頁。第一節(jié)尿液檢查通過泌尿作用，排泄代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。第三頁，編輯于星期日：一點十二分。第3頁，共101頁。腎臟（形成尿液）輸尿管（輸送尿液）膀胱（暫時貯存尿液）尿道（排出尿液）第四頁，編輯于星期日：一點十二分。第4頁，共101頁。尿液檢測的臨床應用協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和療效觀察泌尿系統(tǒng)的炎癥、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤、腎臟的移植排斥反應及腎衰竭等，尿液成分會發(fā)生變化。協(xié)助其他系統(tǒng)疾病的診斷糖尿病檢測尿糖；急性胰腺炎時檢測尿淀粉酶；黃疸時檢測尿三膽；多發(fā)性骨髓瘤時檢測尿本周蛋白。安全用藥的監(jiān)護某些藥物，如慶大霉素、卡那霉素、磺胺等，可引起腎損傷，用藥前及用藥過程中觀察尿液成分的變化。第五頁，編輯于星期日：一點十二分。第5頁，共101頁。一、標本采集與送檢標本類型晨尿隨機尿餐后尿小時尿尿三杯細菌培養(yǎng)用尿第六頁，編輯于星期日：一點十二分。第6頁，共101頁。第七頁，編輯于星期日：一點十二分。第7頁，共101頁。尿液采集及送檢要求容器要清潔干燥，一次性留取中段尿，尿量大于10ml做好標記：姓名、性別、住院號等避免陰道分泌物、經(jīng)血、精液、糞便及化學試劑污染收集標本后立即送檢，<2h完成檢查。否則低溫保存或加防腐劑第八頁，編輯于星期日：一點十二分。第8頁，共101頁。尿液標本的保存冷藏2-8℃保存6-8h。化學防腐甲苯、甲醛、麝香草酚、鹽酸、冰乙酸第九頁，編輯于星期日：一點十二分。第9頁，共101頁。二、尿液理學檢查24尿量尿液顏色和透明度尿三杯試驗尿比重檢查氣味檢查第十頁，編輯于星期日：一點十二分。第10頁，共101頁。24h尿量反映腎小球濾過功能、腎小管重吸收功能，尿路是否通暢。是急性腎功能不全的觀察指標之一。參考區(qū)間：1000-2000ml/24h（成人）兒童按體重計算，比成人多3-4倍。第十一頁，編輯于星期日：一點十二分。第11頁，共101頁。多尿>2500ml/24h生理性：多飲、緊張、輸液、利尿劑等病理性：內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿　⒛虮腊Y）；腎臟疾病。少尿<400ml/24h生理性：出汗過多、水分攝入不足等。無尿<100ml/24h或12h無尿液排出病理性：1.腎前性，大面積燒傷、大出血、休克、心功能不全等；2.腎性，急性腎衰竭少尿期、慢性腎衰竭、腎移植術后急性排斥反應等；3.腎后性，尿路結(jié)石、尿路狹窄、腫瘤壓迫引起的尿路梗阻或排尿功能障礙所致第十二頁，編輯于星期日：一點十二分。第12頁，共101頁。2.尿液顏色和透明度尿液顏色：淡黃色；尿液濁度：清晰透明第十三頁，編輯于星期日：一點十二分。第13頁，共101頁。食物藥物疾病第十四頁，編輯于星期日：一點十二分。第14頁，共101頁。第十五頁，編輯于星期日：一點十二分。第15頁，共101頁。尿液透明度變化與尿液酸堿度、溫度、鹽類結(jié)晶、放置時間有關。第十六頁，編輯于星期日：一點十二分。第16頁，共101頁。病理性尿液外觀血尿RBC>1ml/L

RBC>3/HP第十七頁，編輯于星期日：一點十二分。第17頁，共101頁。第十八頁，編輯于星期日：一點十二分。第18頁，共101頁。病理性尿液外觀血紅蛋白尿暗紅色，濃茶色，醬油色隱血試驗陽性顯微鏡下不見紅細胞臨床意義：血管內(nèi)溶血，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，蠶豆病，血型不合的輸血反應，毒蛇咬傷等；藥物所致。第十九頁，編輯于星期日：一點十二分。第19頁，共101頁。病理性尿液外觀肌紅蛋白尿粉紅色，暗紅色隱血實驗陽性；顯微鏡下無或少見紅細胞臨床意義：創(chuàng)傷：如擠壓綜合征、電擊傷、燒傷、手術創(chuàng)傷造成肌肉嚴重損傷者。肌肉疾?。喝缭l(fā)性皮肌炎、多發(fā)性肌炎等。心肌梗死（MI）：引起心肌組織廣泛壞死，尿肌紅蛋白測定可能對心肌梗死的早期診斷有一定參考價值。代謝性疾?。喝鐞盒愿邿?、肌糖原積累病。缺血性肌損傷：如劇烈運動后或長途行軍后、驚厥性疾病發(fā)作等。第二十頁，編輯于星期日：一點十二分。第20頁，共101頁。病理性尿液外觀卟啉尿紅葡萄酒色隱血實驗陰性顯微鏡下無紅細胞臨床意義：先天性卟啉代謝異常第二十一頁，編輯于星期日：一點十二分。第21頁，共101頁。病理性尿液外觀膽紅素尿尿液中含有大量的結(jié)合膽紅素，深黃色震蕩后有黃色泡沫，不易消退臨床意義：膽汁淤積性黃疸和肝細胞性黃疸。第二十二頁，編輯于星期日：一點十二分。第22頁，共101頁。病理性尿液外觀膿尿和菌尿膿尿：尿中含大量白細胞，白色渾濁。菌尿：尿中有大量細菌，云霧狀。多見于泌尿系統(tǒng)感染，如腎盂腎炎、膀胱炎等。第二十三頁，編輯于星期日：一點十二分。第23頁，共101頁。病理性尿液外觀乳糜尿和脂肪尿乳糜尿：尿中混有淋巴液而呈乳糜狀。臨床多見于淋巴管阻塞，畸形或破裂，如絲蟲病、腫瘤、腹部創(chuàng)傷等。脂肪尿：尿液中含有脂肪，可查到脂肪小滴，見于脂肪組織擠壓損傷、骨折、腎病綜合征等第二十四頁，編輯于星期日：一點十二分。第24頁，共101頁。病理性尿液外觀結(jié)晶尿含有高濃度鹽類結(jié)晶。尿液呈黃白色、灰白色、淡粉色。第二十五頁，編輯于星期日：一點十二分。第25頁，共101頁。3.尿三杯試驗用于粗略判斷男性病理尿的來源，及泌尿系統(tǒng)出血部位的初步判斷。第二十六頁，編輯于星期日：一點十二分。第26頁，共101頁。第二十七頁，編輯于星期日：一點十二分。第27頁，共101頁。杯次初步診斷第一杯為主（初期血尿）病變部位多在尿道或膀胱頸第三杯為主（終末血尿）病變部位多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸或后尿道三杯均有血尿（全程血尿）病變多在膀胱頸以上部位（腎臟或輸尿管）尿三杯試驗初步診斷出血部位第二十八頁，編輯于星期日：一點十二分。第28頁，共101頁。第一杯第二杯第三杯初步判斷有彌散膿液清晰清晰提示病變在前尿道，如尿道炎清晰清晰有彌散膿液提示病變部位在膀胱底部、后尿道或前列腺部位，多見前列腺炎、精囊液有彌散膿液有彌散膿液有彌散膿液提示尿道以上部位感染，如腎盂腎炎、膀胱炎尿三杯試驗結(jié)果對男性泌尿系統(tǒng)病變部位的初步診斷第二十九頁，編輯于星期日：一點十二分。第29頁，共101頁。第一杯第二杯第三杯初步判斷有彌散膿液清晰清晰提示病變在前尿道，如尿道炎清晰清晰有彌散膿液提示病變部位在膀胱底部、后尿道或前列腺部位，多見前列腺炎、精囊液有彌散膿液有彌散膿液有彌散膿液提示尿道以上部位感染，如腎盂腎炎、膀胱炎有膿絲清晰有彌散膿液見于尿道炎、前列腺炎、精囊炎等尿三杯試驗結(jié)果對男性泌尿系統(tǒng)病變部位的初步診斷第三十頁，編輯于星期日：一點十二分。第30頁，共101頁。4.尿比重（specificgravity）檢查指4℃條件下，尿液與同體積純水重量之比。受尿中可溶性物質(zhì)的量及尿量的影響?？纱致耘袛嗄I小管的濃縮和稀釋功能。參考區(qū)間：成人1.003-1.030，嬰幼兒略低。臨床意義：SG增高：血容量不足導致的腎前性少尿、糖尿病、急性腎小球腎炎、腎病綜合征等；SG降低：大量飲水、慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭、腎小管間質(zhì)疾病、尿崩癥等。第三十一頁，編輯于星期日：一點十二分。第31頁，共101頁。5.氣味（oder）檢查正常新鮮尿液呈微弱芳香味；長時間放置，氨臭味；受食物影響。新鮮尿液氨臭味，細菌分解所致，如慢性膀胱炎、尿潴留等。酸臭味，提示有機磷中毒；爛蘋果味，見于糖尿病酮癥酸中毒；鼠臭味，見于苯丙酮尿癥。第三十二頁，編輯于星期日：一點十二分。第32頁，共101頁。三、尿液化學檢查第三十三頁，編輯于星期日：一點十二分。第33頁，共101頁。TestparametersReferenceintervalsLeukocyteesteraseNegative

Nitrite(亞硝酸鹽)Negative

Urobilinogen(尿膽原)NegativeProtein（尿蛋白）NegativepH4.8-7.4HemoglobinNegativeSpecificgravity1.003-1.030Ketone(酮體)NegativeBilirubin（膽紅素）NegativeGlucose

NegativeVitaminCControl

第三十四頁，編輯于星期日：一點十二分。第34頁，共101頁。尿液酸堿度（尿pH）反映機體酸堿平衡狀態(tài)和腎臟調(diào)節(jié)能力的指標。受飲食、藥物及疾病的影響；放置過久，細菌可分解尿素使尿液偏堿性。第三十五頁，編輯于星期日：一點十二分。第35頁，共101頁。尿液酸堿度（尿pH）臨床意義：尿ph降低：酸性尿，見于酸中毒、高熱、痛風、糖尿病、口服氯化銨、維生素C等酸性藥物者。尿ph增高：堿性尿，見于堿中毒，尿潴留、膀胱炎、利用利尿劑、腎小管性酸中毒等尿酸堿度測定單獨應用時往往無明顯臨床意義，一般與其他項目結(jié)合以判斷病人病情變化和用于監(jiān)測。第三十六頁，編輯于星期日：一點十二分。第36頁，共101頁。2.尿蛋白（proteinuria，PRO）檢查產(chǎn)生機制腎小球毛細血管斷裂或電荷屏障改變，使大量高、中、低相對分子質(zhì)量的蛋白漏出，超過腎小管重吸收能力而出現(xiàn)在終尿中。選擇性蛋白尿：以清蛋白為主，并有少量的低相對分子質(zhì)量蛋白，無大相對分子質(zhì)量的蛋白，多見于腎病綜合征；非選擇性蛋白尿：腎小球毛細血管壁有嚴重的損傷斷裂，尿中有大相對分子質(zhì)量的蛋白質(zhì)。多是原發(fā)性腎小球疾病。第三十七頁，編輯于星期日：一點十二分。第37頁，共101頁。白蛋白，α1、β2微球蛋白纖維蛋白,IgG,IgM,IgA,C3,C4第三十八頁，編輯于星期日：一點十二分。第38頁，共101頁。2.尿蛋白產(chǎn)生機制原尿中95%的蛋白主要在近曲小管被重吸收。腎小管功能受損時，近端腎小管對蛋白質(zhì)重吸收障礙而出現(xiàn)蛋白尿。血漿中低相對分子質(zhì)量蛋白質(zhì)異常增多，超過腎小管的重吸收能力而出現(xiàn)在尿中。腎髓袢升支及遠曲小管起始分泌的T-H糖蛋白增加。第三十九頁，編輯于星期日：一點十二分。第39頁，共101頁。參考范圍：陰性（定性）；0-80mg/24h（定量）蛋白尿：尿蛋白定性試驗呈陽性或尿中蛋白質(zhì)含量>150mg/24h（或100mg/L）時，稱蛋白尿。臨床意義：生理性蛋白尿假性蛋白尿：腎臟以下的泌尿道疾病，如膀胱炎、前列腺炎時，產(chǎn)生的大量血液、膿液、黏液等體位性蛋白尿，如妊娠性蛋白尿、青少年直立性蛋白尿等功能性蛋白尿，如劇烈運動后、發(fā)熱、寒冷刺激、精神緊張等第四十頁，編輯于星期日：一點十二分。第40頁，共101頁。病理性蛋白尿機制尿蛋白成分常見病因腎小球性蛋白尿腎小球濾過膜通透性增加/損傷或電荷屏障損傷選擇性和非選擇性蛋白尿各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病、腎循環(huán)障礙等腎小管性蛋白尿近端腎小管病變，重吸收功能障礙所致α1、β2微球蛋白為主，白蛋白或有輕度增加慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病綜合征、狼瘡性腎炎等混合性蛋白尿腎小球和腎小管均受損小分子和大分子量的蛋白均有腎小球腎炎和腎盂腎炎后期、糖尿病腎病綜合征、狼瘡性腎炎等組織性蛋白尿腎組織破壞或腎小管分泌的蛋白增多，或因炎癥、中毒或藥物刺激所形成的蛋白尿多為低相對分子質(zhì)量蛋白質(zhì)，T-H糖蛋白為主尿路感染溢出性蛋白尿血漿中出現(xiàn)異常增多的低分子量蛋白質(zhì)，超過腎小管重吸收的能力血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿、本周蛋白尿等溶血性貧血，擠壓綜合征，多發(fā)性骨髓瘤，輕鏈病等第四十一頁，編輯于星期日：一點十二分。第41頁，共101頁。2.尿蛋白Notice：試帶法對白蛋白敏感，對球蛋白、黏蛋白、本周蛋白不敏感；藥物可致使假陽性和假陰性結(jié)果。第四十二頁，編輯于星期日：一點十二分。第42頁，共101頁。3.尿葡萄糖正常人可有微量的葡萄糖，當血糖濃度超過腎糖閾（>8.88mmol/L或1.6g/L）時，或血糖雖未升高但是腎糖閾降低時，尿糖定性為陽性，稱為糖尿。參考范圍：陰性（定性）第四十三頁，編輯于星期日：一點十二分。第43頁，共101頁。臨床意義糖尿血糖增高性糖尿糖尿病，內(nèi)分泌疾病（甲亢、嗜鉻細胞瘤），肝硬化、胰腺炎等血糖正常性糖尿又稱腎性糖尿，見于慢性腎炎、腎病綜合征、間質(zhì)性腎炎和家族性糖尿等暫時性糖尿生理性糖尿；應激性糖尿，如路腦外傷、腦出血、急性心肌梗死其他糖尿乳糖、半乳糖、果糖等進食過多或體內(nèi)代謝失調(diào)使血中濃度過高假性糖尿尿中含有還原性物質(zhì)（維生素C、尿酸、藥物）所致第四十四頁，編輯于星期日：一點十二分。第44頁，共101頁。4.尿酮體（ketonuria,KET）檢查酮體是乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮的總稱。是體內(nèi)脂肪代謝的中間產(chǎn)物。體內(nèi)糖分解不足時，脂肪分解活躍但氧化不完全而產(chǎn)生大量酮體，超過腎閾值時，尿酮體陽性，成為酮尿。丙酮易揮發(fā)，乙酰乙酸不穩(wěn)定，標本立即送檢。參考范圍：陰性（定性）第四十五頁，編輯于星期日：一點十二分。第45頁，共101頁。臨床意義糖尿病酮尿：糖尿病酮癥酸中毒，酮尿是糖尿病性昏迷前期指標，常伴有高血糖和糖尿。非糖尿病性酮尿：高熱、嘔吐、腹瀉、饑餓、甲亢等。藥物：雙胍類降糖藥、全身麻醉后、三氯甲烷或磷中毒等。第四十六頁，編輯于星期日：一點十二分。第46頁，共101頁。Notice試帶法對乙酰乙酸最敏感，丙酮次之，與β-羥丁酸不反應。有時會導致假陰性。重癥酮癥患者，β-羥丁酸尚未轉(zhuǎn)化為乙酰乙酸就排至尿液，故試紙條查不出，緩解后，陽性結(jié)果。血酮體和尿酮體結(jié)果不一致。第四十七頁，編輯于星期日：一點十二分。第47頁，共101頁。5.尿膽紅素（urinebilirubin,UBIL）檢查由于肝及膽道內(nèi)外各種疾病引起膽紅素代謝障礙，當血中結(jié)合膽紅素增高，超過腎閾值時，出現(xiàn)膽紅素尿。6.尿膽原（urobilinogen）檢查結(jié)合膽紅素在可排入腸腔，被細菌還原成無色膽素原成分，經(jīng)腸道吸收后，經(jīng)腎臟從尿排出。參考范圍：尿膽紅素：陰性（定性）尿膽原：陰性或弱陽性（定性）第四十八頁，編輯于星期日：一點十二分。第48頁，共101頁。臨床意義黃疸的診斷和鑒別診斷尿膽紅素：肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸陽性；溶血性黃疸為陰性。尿膽原：肝細胞性黃疸和溶血性黃疸陽性或增高；膽汁淤積性黃疸降低。假陽性和假陰性（維生素C）：藥物所致。第四十九頁，編輯于星期日：一點十二分。第49頁，共101頁。臨床實踐第五十頁，編輯于星期日：一點十二分。第50頁，共101頁?；颊撸?，65歲。因全身皮膚進行性黃疸1個月，伴皮膚瘙癢就診，無腹痛、惡心嘔吐，大便色變淺。體格檢查：全身皮膚黃疸、雙鞏膜輕度黃染，腹部平軟，無壓痛，肝脾未捫及，移動性濁音（+）。實驗室檢查：血象顯示全血細胞減少，尿液膽紅素（+），尿膽原（—），肝功能ALT55U/L,AST43U/L,ALP1300U/L,STB168μmol/L,CB151μmol/L?；颊哂心男┡R床特征，考慮哪方面疾?。繌膶嶒炇覚z查結(jié)果，分析產(chǎn)生黃疸的原因是什么？第五十一頁，編輯于星期日：一點十二分。第51頁，共101頁。膽汁淤積性黃疸是由于各種有害因素致使肝細胞排泄膽汁功能障礙、膽汁分泌的抑制或肝內(nèi)、外膽道梗阻導致膽汁流的減慢或停滯，使血中膽汁酸和膽紅素均高于正常值。膽汁淤積性黃疸以結(jié)合型直接膽紅素增高為主?；颊咂つw瘙癢顯著。因膽道部分或完全阻塞，糞中缺少膽紅素或尿膽原，不能將糞便染黃，故糞便呈灰白色（白陶土色）。①尿膽紅素

膽汁淤積性黃疸時膽汁淤積使肝膽管內(nèi)壓增高，導致毛細膽管破裂，DBIL不能排入腸道而逆流入血由尿中排出，故尿膽紅素檢查陽性。②尿膽原

膽汁淤積性黃疸由于肝內(nèi)、外膽汁淤積，膽汁排入腸道受阻，腸道中膽素原減少，由腸肝循環(huán)而漏入門靜脈的膽素原也減少，故尿膽原排出減少。③糞膽原

膽汁淤積性黃疸時由于排向腸道的膽汁減少，糞膽原明顯減少或完全缺如，引起在腸道中停留進一步氧化的糞膽素減少，使糞色變淺甚至呈白陶土色，這是肝外膽汁淤積的特征。④膽紅素濃度逐漸升高，一般在171/μmol/L（10mg/dl）左右，多不超過256.5μmol/L（15mg/dl），個別可超過513μmol/L（30mg/dl）以上，其中以結(jié)合膽紅素升高為主，占血清總膽紅素>60%。疾病相關信息第五十二頁，編輯于星期日：一點十二分。第52頁，共101頁。7.血尿檢查隱血：是指用肉眼和顯微鏡檢查均不能證實的出血，是因紅細胞在尿中或血管內(nèi)破壞，釋放出血紅蛋白所致。參考范圍：陰性（定性）臨床意義：各種原因所致的血紅蛋白尿，如蠶豆病，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，血型不合的輸血反應等泌尿系統(tǒng)的炎癥、出血導致的血尿。注意辨別假陽性和假陰性（維生素C）。第五十三頁，編輯于星期日：一點十二分。第53頁，共101頁。8.尿亞硝酸鹽（nitrite,NIT）檢查致病菌含有硝酸鹽還原酶、尿內(nèi)有適量硝酸鹽、尿液在膀胱內(nèi)停留4h以上。參考范圍：陰性（定性）臨床意義：為尿路細菌感染的篩檢實驗；假陰性，尿膽素原增多，大量vitC，抗生素等假陽性，攝入大量亞硝酸鹽的食物或藥物確診實驗是尿液細菌培養(yǎng)。第五十四頁，編輯于星期日：一點十二分。第54頁，共101頁。9.尿白細胞（leukocyte）檢查試帶法可檢出粒細胞，陽性程度與粒細胞含量成正比。但不與淋巴和單核細胞反應。參考范圍：陰性（定性）臨床意義：泌尿系統(tǒng)感染。但陰性不能排除感染。注意辨別假陽性和假陰性。第五十五頁，編輯于星期日：一點十二分。第55頁，共101頁。10.維生素C檢查用于判斷是否對某些檢查結(jié)果產(chǎn)生影響，如隱血、膽紅素、葡萄糖、亞硝酸鹽、和白細胞。分析結(jié)果時加以關注。在大劑量輸注維生素C后5個小時不做干化學分析。第五十六頁，編輯于星期日：一點十二分。第56頁，共101頁。四、尿液有形成分檢查細胞管型結(jié)晶病原體第五十七頁，編輯于星期日：一點十二分。第57頁，共101頁。四、尿液有形成分檢查+5~10個/HP++10~15個/HP+++15~20個/HP++++>20個/HP玻片法報告細胞數(shù)第五十八頁，編輯于星期日：一點十二分。第58頁，共101頁。1.細胞第五十九頁，編輯于星期日：一點十二分。第59頁，共101頁。RBCWBC第六十頁，編輯于星期日：一點十二分。第60頁，共101頁。1.細胞紅細胞參考范圍:0-3個/HP(玻片法);0-5個/微升臨床意義:腎小球源性血尿／非均一性紅細胞血尿異型紅細胞超過２種，＞７０％常見于急性腎小球腎炎、慢性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等。非腎小球源性血尿／均一性紅細胞血尿異型紅細胞小于２種，正常紅細胞＞７0%時常見于腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)腫瘤、腎盂腎炎、多囊腎、急性膀胱炎、腎結(jié)核等。第六十一頁，編輯于星期日：一點十二分。第61頁，共101頁。非均一性紅細胞血尿均一性紅細胞血尿第六十二頁，編輯于星期日：一點十二分。第62頁，共101頁。臨床實踐第六十三頁，編輯于星期日：一點十二分。第63頁，共101頁。患者，男性，59歲。因持續(xù)性無痛性血尿一年余入院。一年前無明顯誘因出現(xiàn)無痛性、間歇性全程肉眼血尿，勞累后血尿加重，偶有血塊，排尿次數(shù)增多，每天10余次，夜尿2～3次，無明顯尿急、尿痛、無發(fā)熱。體格檢查：一般情況好，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（-），肝脾未捫及，腎區(qū)無明顯叩痛。實驗室檢查：Hb95g/L,RBC3.2×1012/L,WBC4.3×109/L,N59%,L41%,PLT115×109/L;尿蛋白（1+），WBC5～8/Hp,RBC(4+),鏡檢紅細胞形態(tài)基本正常，尿三杯試驗全程血尿。思考題患者有哪些臨床病史特征？實驗室檢查有哪些異常？根據(jù)尿液檢查結(jié)果，試分析出現(xiàn)的可能部位？第六十四頁，編輯于星期日：一點十二分。第64頁，共101頁。1.持續(xù)性無痛性血尿，間歇性全程肉眼血尿，無明顯尿急、尿痛、無發(fā)熱。體格檢查腎區(qū)無明顯叩痛。2.血紅蛋白下降，紅細胞減少，尿蛋白+，白細胞5-8/HP，RBC++++，鏡檢紅細胞形態(tài)基本正常，尿三杯試驗全程血尿。第六十五頁，編輯于星期日：一點十二分。第65頁，共101頁。血尿小兒血尿多見于急性腎炎；青少年或中年人血尿，應考慮泌尿系統(tǒng)非特異性細菌感染、結(jié)核與結(jié)石；女性血尿如發(fā)生在新婚或生育期，多為腎盂、膀胱及尿道炎癥。血尿伴有尿頻、尿急和尿痛等膀胱刺激癥狀，則要考慮泌尿系統(tǒng)感染；如伴有腰痛、腎區(qū)叩擊痛或有發(fā)熱者，多為腎盂腎炎；只有膀胱刺激癥狀面缺乏全身感染癥狀者，多為膀胱炎；血尿如發(fā)生在劇烈絞痛后，則多為腎或輸尿管結(jié)石；排尿時疼痛、尿流突然中斷或排排尿困難者，多為膀胱或尿道結(jié)石；在大便或性交后發(fā)生血尿，常為后尿道炎；站立時發(fā)生血尿而臥位時消失，則應考慮腎下垂；劇烈運動后發(fā)生血尿，則為運動后血尿或腎結(jié)石；先有較長時間的排尿困難，后有血尿，應考慮為前列腺疾病或泌尿系統(tǒng)感染。第六十六頁，編輯于星期日：一點十二分。第66頁，共101頁。無痛性血尿常是泌尿道惡性腫瘤的信號。如腎癌患者，70%有無痛性血尿，而膀胱癌則為75%。為此，對于一個無痛性血尿患者，在未找到病因之前，不能輕易排除泌尿道的惡性腫瘤。專家認為凡40歲以上的人，當出現(xiàn)無痛性間斷血尿，首先應考慮泌尿道惡性腫瘤。

第六十七頁，編輯于星期日：一點十二分。第67頁，共101頁。膀胱癌的血尿特點無痛性，即在發(fā)生血尿時，患者無任何疼痛及其他不適癥狀，醫(yī)學上稱為無痛性血尿。這與結(jié)石有血尿時多伴有腎、輸尿管疼痛不同，也與膀胱炎所致的血尿多伴尿頻、尿急、尿痛不一樣。但若癌腫壞死、潰瘍和合并感染時，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。間歇性，即血尿間歇出現(xiàn)，可自行停止或減輕，兩次血尿可間隔數(shù)天或數(shù)月，甚至半年，容易造成血尿已治愈好轉(zhuǎn)的錯覺，從而未能及時就診檢查。因此，出現(xiàn)無痛性血尿的病人，或長期無法治愈的膀胱炎病人應及時去醫(yī)院，接受尿液脫落細胞檢查。全程性，膀胱癌的血尿一般為全程肉眼血尿，即整個排尿過程中尿都呈現(xiàn)血色，多在排尿?qū)⒈M時尿色加深；也可以是開始尿血而后尿轉(zhuǎn)清亮，或開始尿清亮而后變成血尿。

第六十八頁，編輯于星期日：一點十二分。第68頁，共101頁。1.細胞白細胞參考范圍:0-5個/HP(玻片法);0-10個/微升臨床意義：增多，提示泌尿生殖系統(tǒng)有感染或炎癥。如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎、腎結(jié)核合并感染、前列腺炎。第六十九頁，編輯于星期日：一點十二分。第69頁，共101頁。1.細胞上皮細胞參考范圍：無腎小管上皮細胞，少量移行上皮細胞或鱗狀上皮細胞臨床意義大量上皮細胞伴白細胞，見于泌尿生殖系統(tǒng)炎癥，如腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎等移行上皮細胞成片脫落見于腎盂、輸尿管或膀胱頸部炎癥腎小管上皮細胞增多，見于急性腎小球腎炎、急性腎小管壞死、腎移植排斥反應、慢性腎炎等第七十頁，編輯于星期日：一點十二分。第70頁，共101頁。腎小管上皮細胞第七十一頁，編輯于星期日：一點十二分。第71頁，共101頁。2.管型是蛋白質(zhì)、細胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而成的圓柱形蛋白聚體。尿中出現(xiàn)管型提示腎實質(zhì)性損傷。第七十二頁，編輯于星期日：一點十二分。第72頁，共101頁。2.管型透明管型Hyalinecast偶見于正常人晨尿劇烈運動、高熱、麻醉可出現(xiàn)一過性增多。腎病綜合征、慢性腎炎、惡性高血壓和心力衰竭時增多第七十三頁，編輯于星期日：一點十二分。第73頁，共101頁。2.管型紅細胞管型Redcellcast是診斷腎小球病變的重要依據(jù)，常伴腎小球性血尿，臨床意義也相同。第七十四頁，編輯于星期日：一點十二分。第74頁，共101頁。2.管型白細胞管型Leukocytecast泌尿系統(tǒng)炎癥或化膿，如腎盂腎炎、腎膿腫、間質(zhì)性腎炎。第七十五頁，編輯于星期日：一點十二分。第75頁，共101頁。2.管型腎小管上皮細胞脫落。常見于急性腎小管壞死、急性腎炎、間質(zhì)性腎炎、重金屬和藥物中毒、腎移植急性排斥反應等上皮細胞管型Epitheliumcellcast第七十六頁，編輯于星期日：一點十二分。第76頁，共101頁。2.管型顆粒管型Granularcast

為腎實質(zhì)病變崩解的細胞碎片、血漿蛋白及其他有形物凝聚在T-H蛋白上而成。分為粗顆粒和細顆粒管型。急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、嚴重感染等。第七十七頁，編輯于星期日：一點十二分。第77頁，共101頁。2.管型蠟樣管型Waxycast為顆粒管型、細胞管型在腎小管中長期停留變性或直接由淀粉樣變性的上皮細胞溶解后形成。提示有嚴重的腎小管變性壞死，病變處于晚期，預后不良。第七十八頁，編輯于星期日：一點十二分。第78頁，共101頁。2.管型脂肪管型Fattycast常見于腎病綜合征、慢性腎小球腎炎急性發(fā)作期等第七十九頁，編輯于星期日：一點十二分。第79頁，共101頁。3.結(jié)晶尿中結(jié)晶的析出取決于該物質(zhì)在尿液中的飽和度、酸堿度及溫度變化等因素。結(jié)晶經(jīng)常出現(xiàn)于新鮮尿中并伴有較多紅細胞應懷疑患有腎結(jié)石的可能。第八十頁，編輯于星期日：一點十二分。第80頁，共101頁。第八十一頁，編輯于星期日：一點十二分。第81頁，共101頁。草酸鈣結(jié)晶磷酸鹽結(jié)晶第八十二頁，編輯于星期日：一點十二分。第82頁，共101頁。第八十三頁，編輯于星期日：一點十二分。第83頁，共101頁。生理性結(jié)晶磷酸鈣結(jié)晶長期大量出現(xiàn)：甲狀旁腺亢進、腎小管性酸中毒、長期臥床骨質(zhì)脫鈣等。尿酸結(jié)晶大量出現(xiàn)：急性痛風、白血病等。尿酸銨結(jié)晶新鮮尿液中出現(xiàn)：細菌感染。第八十四頁，編輯于星期日：一點十二分。第84頁，共101頁。病理性結(jié)晶亮氨酸和酪氨酸結(jié)晶：主要見于肝臟損傷。胱氨酸結(jié)晶：見于蛋白質(zhì)代謝異常，增多可引起結(jié)石。膽紅素結(jié)晶：主要見于肝細胞性黃疸。膽固醇結(jié)晶：腎淀粉樣變性、脂肪變性、膀胱炎、腎盂腎炎等磺胺類藥物結(jié)晶：酸性尿中出現(xiàn)。第八十五頁，編輯于星期日：一點十二分。第85頁，共101頁。4.其他有形成分細菌粘液絲精子酵母菌第八十六頁，編輯于星期日：一點十二分。第86頁，共101頁。臨床實踐第八十七頁，編輯于星期日：一點十二分。第87頁，共101頁?；颊?，女性，52歲。反復尿頻、尿急、尿痛伴腰部不適，伴發(fā)熱3天入院。

體格檢查：患者無貧血，黃疸，T38.1℃；心肺未見異常；肝脾未觸及，腹水征（-）；雙腎區(qū)及肋脊角叩痛（+）；上下肢無水腫。

實驗室檢查：WBC13×109/L,N80%,L20%;ESR43mm/h；尿pH5.5，尿比重1.006，蛋白（2+）,NIT陽性，尿鏡檢WBC（3+），RBC（2+），尿上皮細胞（+），白細胞管型和顆粒管型3～4/LP。

思考題1.請解讀實驗室檢查結(jié)果。2.進一步確診還需要做哪些實驗室檢查？第八十八頁，編輯于星期日：一點十二分。第88頁，共101頁。實驗室檢查尿常規(guī)檢查尿細菌學檢查95%以上的尿路感染有革蘭陰性菌引起，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)大于105/ml有臨床意義。X線檢查靜脈或逆行腎盂造影具有特征性征象，即腎盂和腎盞的變形、擴張或縮窄，腎乳頭收縮等。超聲檢查

應用最廣泛、最簡便的影