診斷學-肝臟功能檢查課件

肝臟功能檢查ExaminationofLiverFunction5/10/20231一、肝臟結構（解剖、組織胚胎學）二、肝臟疾病常見臨床表現(xiàn)（診斷-癥狀學）三、肝臟的主要功能（生理學）四、肝功能實驗（實驗診斷學）5/10/20232一、肝臟結構（一）解剖學特點雙重血液供應

腹主動脈的分枝-肝動脈

氧門靜脈

營養(yǎng)

雙重輸出管道

肝靜脈

代謝降解物

下腔靜脈

膽道系統(tǒng)

脂溶性物質及其代謝產(chǎn)物體外

5/10/20233肝小葉模式圖小葉間A、V肝板肝竇中央靜脈小葉下靜脈5/10/202355/10/20236（二）肝臟的顯微結構特點1、組織結構2、亞細胞結構5/10/20237肝硬化假小葉形成5/10/20238二、肝臟疾病常見臨床表現(xiàn)5/10/2023105/10/2023125/10/202314三、肝臟的主要功能1、代謝作用2、生物轉化功能3、分泌排泄作用糖、脂類、蛋白質的新陳代謝功能；核酸代謝；酶、凝血因子的合成；膽色素代謝；激素的滅活、排泄；對各種物質的氧化還原；水解、結合等的解毒功能；維生素的代謝等。膽汁的分泌排泄5/10/202315分類肝臟正常物質代謝功能

糖代謝糖原合成糖原分解糖異生作用脂類代謝①促進脂類的消化與吸收。②合成甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白③甘油三酯、磷脂、膽固醇及脂蛋白的代謝場所④產(chǎn)生酮體蛋白質代謝合成與分泌血漿蛋白質（除γ-球蛋白）。清除血漿蛋白（除清蛋白）。分解苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸合成尿素激素代謝激素在肝臟中滅活維生素代謝①維生素A,E,K和B12的主要儲存場所②維生素K參與肝細胞內(nèi)凝血酶原及凝血因子的合成。③將維生素D轉化為25-羥維生素D（一）肝臟的物質代謝5/10/202316（二）肝臟的生物轉化定義：生物轉化:

機體對許多外源性或內(nèi)源性非營養(yǎng)物質進行化學轉變，增加其水溶性(或極性)，使其易隨膽汁、尿排出，這種體內(nèi)變化過程稱生物轉化(biotransformation)。

轉化對象：轉化特點：生理意義：保護機體,致癌、致畸內(nèi)源性非營養(yǎng)物:氨、胺、膽色素、激素外源性非營養(yǎng)物:藥物、毒物、食品防腐劑、色素①連續(xù)性，②多樣性，③失活與活化雙重性5/10/202317（三）排泄功能主要排泄對象：膽汁酸、膽紅素、氨1、膽汁酸代謝（1）膽汁的分泌：膽汁功能：促進脂類的消化吸收，同時能將體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物及生物轉化產(chǎn)物不斷地排入腸道隨糞便排出體外。膽汁的來源：肝膽汁膽囊膽汁十二指腸膽汁的成分：膽汁酸（含量最多）、卵磷脂、蛋白質、脂肪酸和膽固醇5/10/2023183、血氨代謝藥物及體內(nèi)含氮物質（如嘌呤、嘧啶等）來源去路相對平衡5/10/2023205/10/202321診斷學教學目的、要求1掌握肝功能實驗正常值、臨床意義；2熟悉肝功能實驗檢查項目的選擇與應用；3了解肝功能檢查的原理。5/10/202323肝功能檢測的各項指標1、蛋白質代謝檢查2、血脂測定3、膽紅素代謝檢查4、膽汁酸代謝檢查5、各種酶學檢查6、AFP測定5/10/202324一.蛋白代謝功能檢查（一）血清總蛋白(totalproteinTP)測定清蛋白(albuminA)測定球蛋白(globulinG)測定及A/G比值測定（二）血清蛋白電泳(serumproteinelectrophoresis)（三）血清前清蛋白測定（四）血漿凝血因子測定（五）血氨測定5/10/202326

蛋白質的生理功能

◆維持血液滲透壓

◆運輸載體

◆組織修復與合成蛋白質的營養(yǎng)來源

◆PH緩沖系統(tǒng)的一部分

◆組成體液免疫系統(tǒng)

◆凝血與纖維蛋白溶解

◆作為酶催化化學反應

5/10/202327（一）血清總蛋白和白蛋白、

球蛋白比值（A/G）測定清蛋白（albuminA）全部的血清清蛋白（albuminA）由肝臟合成，占血清總蛋白（serumtoyalprotein，STP）90%以上，因此血清總蛋白和清蛋白檢測是反映肝功能的重要指標。球蛋白(G，globulin)

為血清總蛋白中除去白蛋白以外的蛋白質(TP-A=G),是多種蛋白質的混合物，其中包括含量較多的免疫球蛋白和補體、各種糖蛋白、脂蛋白、金屬結合蛋白和酶類等，球蛋白主要是由單核-吞噬細胞系統(tǒng)合成,與機體免疫有關。r球蛋白由B淋巴細胞及漿細胞產(chǎn)生。5/10/202328（一）血清總蛋白和清蛋白、

球蛋白比值測定臨床意義：血漿膠滲壓的75%由白蛋白維持。檢測血清蛋白可反應出慢性肝損害，肝實質細胞儲備功能。1.血清總蛋白及清蛋白增高：常為相對增高（血清水分減少，如急性失水）。2.血清總蛋白及清蛋白降低:當TP<60g/L，A<25g/L稱低蛋白血癥；A<25g/L時易產(chǎn)生腹水。5/10/202330（一）血清總蛋白和清蛋白、

球蛋白比值測定2.血清總蛋白及清蛋白降低:

TP<60g/L，A<25g/L稱低蛋白血癥。合成減少：慢性肝病(當肝細胞嚴重受損時，A下降。常見于慢性肝炎、肝硬化、肝癌)。攝入不足營養(yǎng)不良（TP、A均下降）丟失過多：腎病綜合癥等蛋白消耗增加血清水分增加5/10/202331清蛋白（A）變化的意義A的高低與肝細胞數(shù)量呈正相關A的體內(nèi)半衰期約為21天,急性肝炎時A無明顯變化A<25g/L以下,腹水產(chǎn)生,且二者呈正相關A在治療后回升為病情好轉指征A逐漸下降或持續(xù)降低提示臨床預后不良5/10/2023325/10/2023335/10/202334（一）血清總蛋白和清蛋白、

球蛋白比值測定臨床意義：3.血清總蛋白及球蛋白增高：TP>80g/L,G>35g/L慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化）M蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤,淋巴瘤等自身免疫性疾?。⊿LE）慢性炎癥5/10/202335（一）血清總蛋白和清蛋白、

球蛋白比值測定臨床意義：4.血清球蛋白濃度降低：主要是合成減少生理性減少：嬰幼兒免疫功能抑制：藥物先天性低r球蛋白血癥

5/10/202336臨床意義：

5.A/G倒置:

慢性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌多發(fā)性骨髓瘤巨球蛋白血癥（一）血清總蛋白和清蛋白、

球蛋白比值測定5/10/202337

白蛋白／球蛋白比值（A／G）

【正常參考值】1.5～2.5

【異常結果分析】

☆A／G比值＜1提示有慢性肝實質性損害?！顒討B(tài)觀察A／G比值可提示病情的發(fā)展和估計預后，病情惡化時白蛋白逐漸減少，A／G比值下降，A／G比值持續(xù)倒置表示預后較差。5/10/202338

前白蛋白(Prealbumin，PA)

前白蛋白是一種肝合成載體蛋白，分子量為六萬，電泳時處在白蛋白前方，半衰期為1.9天。

【參考值】0.1～0.4g/L(透射比濁法)

5/10/202339【臨床意義】

1.是一種急性時相蛋白。

2.反映營養(yǎng)狀態(tài)的指標。

3.

肝臟疾病時均降低，且往往早于其它血清蛋白成分的改變。5/10/202340

血清蛋白電泳

（Serumproteinelectrophoresis）

醋酸纖維薄膜電泳法,正常參考值根據(jù)各實驗室自己條件作出。

參考值：

白蛋白0.60～0.71或（60%-71%）

α1球蛋白0.03～0.04或（3％～4％）

α2球蛋白0.06～0.10或（6％～10％）

β球蛋白0.07～0.11或（7％～11％）

γ球蛋白0.09～0.18或（9％～18％）

5/10/202341血清蛋白電泳原理

在堿性環(huán)境中(PH8.6),血清蛋白均帶負電荷，在電場中向陽極泳動，因各蛋白等電點和分子量各異，分子量小，陰電荷多者泳動快，分子量大，陰電荷少者泳動慢，電泳后從陽極開始，依次為Α、α1-G、α2-G、β-G及γ-G五個區(qū)帶，此種檢查法稱血清蛋白電泳。5/10/202342正常血清蛋白電泳圖5/10/202343血清蛋白電泳圖血清蛋白電泳正常血清蛋白電泳5/10/202344臨床意義：急性肝炎,輕癥肝炎:無明顯異常慢性肝炎、肝硬化、肝癌:A,a1、a2、βr,r持續(xù)增高，增高程度與肝炎病情成正比M蛋白血癥:r(單克隆性),A腎病綜合癥:A及r,a2,β結締組織病:r(多克隆性)（二）血清蛋白電泳5/10/202345幾種常見病理的電泳圖型5/10/202346

【異常結果分析】

★肝癌患者有時在白蛋白和α1球蛋白之間出現(xiàn)一條新區(qū)帶即甲胎蛋白區(qū)帶。★多發(fā)性骨髓瘤患者在β、γ之間或γ區(qū)可見M蛋白區(qū)帶。5/10/202347（四）血漿凝血因子測定（1）凝血酶原時間（PT）測定反映血漿因子II、V、VII、X含量，用于判斷肝病預后。（2）活化部分凝血活酶時間測定（APTT）反映血漿因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ、Ⅸ含量

延長見于嚴重肝病、維生素K缺乏。5/10/2023485/10/2023495/10/202350（五）血氨測定

原理肝臟是唯一能解除氨毒性的器官。肝臟將氨合成尿素，是保證血氨正常的關鍵。參考值范圍：谷氨酸脫氫酶法11-35umol/L臨床意義：生理性增高見于高蛋白飲食或運動后病理性增高見于嚴重肝損害、上消化道出血、尿毒癥、肝外門脈系統(tǒng)分流。5/10/202351這是一個肝硬化的病人。

1）早期表現(xiàn)有表情淡漠，反應遲鈍。

2）隨后出現(xiàn)撲翼樣震顫。

3）接著出現(xiàn)煩躁不安，要打架（患者生病之前脾氣是很好的）。

4）幾天之后，病人出現(xiàn)昏迷不醒。

5/10/202352二、脂類代謝功能檢查血清脂類包括：膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯及游離脂肪酸。參考值：總膽固醇（膽固醇+膽固醇酯）2.0-6.0mmol/L膽固醇酯(占總膽固醇的60-80%)2.34-3.38mmol/L膽固醇+脂肪酸肝細胞?；D移酶膽固醇酯膽固醇酯:游離膽固醇=3:1

5/10/202353二.脂類代謝功能檢查（一）血清膽固醇和膽固醇酯測定

（總膽固醇=游離膽固醇+膽固醇酯）1.原理：肝細胞合成：膽固醇及卵磷脂膽固醇脂肪?；D移酶(LCAT)膽固醇＋卵磷脂膽固醇酯2.

參考值：總膽固醇：2.9－6.0mmol/L膽固醇酯：2.34－3.38mmol/L5/10/202354二、脂類代謝功能檢查3.

臨床意義：1).降低:肝細胞受損:（膽固醇酯降低,重時TC降低）甲亢、營養(yǎng)不良時…..2).升高：膽汁淤積，無肝損害時（游離膽固醇升高總膽固醇上升，膽固醇酯:游離膽固醇比值降低）5/10/202355

（二）阻塞性脂蛋白X：1.原理：膽汁內(nèi)磷脂逆流入血，血中出現(xiàn)異常大顆粒脂蛋白。2.參考值：正常（－）3.意義：（＋）或升高：膽汁淤積；肝外膽道阻塞時升高尤重；5/10/202356血清總膽紅素測定（STB）、血清結合膽紅素(CB)與未結合膽紅素(UCB)測定尿內(nèi)膽紅素檢查尿內(nèi)尿膽原檢查三.膽紅素代謝檢查5/10/202357黃疸：鞏膜黃染連續(xù)，遠角鞏膜緣處黃染重鞏膜黃疸：正常鞏膜色白不透明，呈瓷白色，黃疸易發(fā)現(xiàn)5/10/2023585/10/202359膽紅素代謝過程（復習）5/10/202360三.膽紅素代謝檢查膽紅素理化性質名稱別名 色澤溶解度腎濾定性試驗 間接膽紅素非結合黃色脂溶性不能間接反應 膽紅素 直接膽紅素結合膽紅素更黃水溶性能直接反應5/10/202361

膽紅素代謝復習：（一）非結合膽紅素的生成及特點；（二）結合膽紅素的生成、特點及排泌；（三）尿膽原的生成與去路；（四）各種黃疸的發(fā)生機制：溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸5/10/202362黃疸發(fā)生的機制(1)膽紅素形成過多(2)肝細胞處理膽紅素的能力下降(3)膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流人血而引起黃疸5/10/202363膽紅素代謝過程（復習）5/10/202364二.膽紅素的正常代謝3．膽紅素在肝臟的代謝

1)攝?。焊胃]→膽紅素→肝細胞攝取→肝細胞內(nèi)與Y、Z蛋白結合→光面內(nèi)質網(wǎng)的微粒體2)結合：非結合膽紅素葡萄糖醛酸轉移酶膽紅素葡萄糖醛酸酯(結合膽紅素conjugatedbilirubinCB)3)排泄：是一種主動的耗能的分泌過程，經(jīng)高爾基復合體運輸至毛細膽管微突→細胞管→膽管→腸道

5/10/202365二.膽紅素的正常代謝4、膽紅素的腸肝循環(huán)結合膽紅素進入腸道→回腸末端和結腸，經(jīng)腸道細菌的β葡萄糖醛酸苷酶作用分解為尿膽原1)80-90%在腸道與氧接觸,氧化為尿膽素，從糞便排除，稱為糞膽素2)10－20％重吸收，經(jīng)肝門靜脈回到肝內(nèi)，大部分轉為結合膽紅素，再次排泄到腸道，小部分進入體循環(huán)，經(jīng)腎排出5/10/202366四、病因發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)按病因學分類1、溶血性黃疸2、肝細胞性黃疸3、膽汁淤積性黃疸4、先天性非溶血性黃疸黃疸5/10/2023671.溶血性黃疸（HemolyticJaundice）（1）病因1〕先天性溶血性貧血：海洋性貧血等2〕后天性獲得性溶血性貧血：自免溶貧、新生兒溶血

5/10/2023681.溶血性黃疸（2）發(fā)病機理1）紅細胞破壞過多：超過肝臟的處理能力，血中非結合膽紅素升高

2〕肝功能的削弱：RBC破壞→貧血缺氧和紅細胞破壞產(chǎn)物的毒性作用→肝功能削弱血中非結合膽紅素升高

5/10/2023693-5天2周后5/10/202370

溶血性黃疸時膽紅素代謝5/10/2023711.溶血性黃疸（3）臨床表現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、Hb尿、急性腎衰、脾大、貧血等5/10/2023721.溶血性黃疸（4）實驗室檢查1）總膽紅素升高2）間接膽紅素升高3）糞膽素增多（糞色加深）4〕尿中尿膽原？，而膽紅素？5〕血紅蛋白尿6）貧血7）骨髓增生旺盛

5/10/2023732.肝細胞性黃疸（Hepatogenousjaundice）

（1）病因1）病毒性肝炎2）中毒性肝炎3）肝癌4）鉤端螺旋體病5）肝硬化5/10/2023742.肝細胞性黃疸（2）發(fā)病機制1）肝細胞受損→功能減退→非結合膽紅素升高

2〕未受損肝細胞使非結合膽紅素→結合膽紅素→部分進入膽道→部分經(jīng)損害或壞死的肝細胞反流入血→血中結合膽紅素↑3）肝細胞腫脹，匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)膽栓形成→膽汁排泄受阻→反流入血→血中結合膽紅素升高5/10/202375

肝性黃疸時膽紅素代謝5/10/2023762.肝細胞性黃疸（3）臨床表現(xiàn)乏力、納差、厭油、黃疸、出血傾向（4）實驗室檢查1）血中CB與UCB均升高（以前者為主）2）尿膽紅素？3）尿中尿膽原？4）肝功能異常5）肝炎標志物陽性。5/10/2023773.膽汁淤積性黃疸（1）病因1〕肝內(nèi)膽汁淤積性：①肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積：肝內(nèi)泥沙樣結石、癌栓、寄生蟲病等。②肝內(nèi)膽汁淤積：毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性膽汁淤積、原發(fā)性膽汁性肝硬化等2〕肝外膽汁淤積性：膽總管狹窄、結石、炎癥、蛔蟲及腫瘤等5/10/2023783.膽汁淤積性黃疸（2）發(fā)病機理膽道梗阻→壓力升高→膽管擴張→小膽管、毛細膽管破裂→膽紅素反流入血→黃疸（膽汁淤積性黃疸發(fā)生機理示意圖）5/10/202379

梗阻性黃疸時膽紅素代謝5/10/2023803.膽汁淤積性黃疸（3）臨床表現(xiàn)黃疸、尿色深、大便顏色變成陶土色、皮膚搔癢、心動過緩（4）實驗室檢查1）總膽紅素升高2）結合膽紅素升高3）糞膽素減少或消失4）尿膽原減少或消失，尿膽紅素升高，尿色深5/10/202381膽紅素代謝過程（復習）5/10/202382

溶血性黃疸時膽紅素代謝5/10/202383

肝性黃疸時膽紅素代謝5/10/202384

梗阻性黃疸時膽紅素代謝5/10/202385（一）STB、CB、UCB測定參考值STB:3.4-17.1umol/LCB:0--6.8umol/LUCB:1.7-10.2umol/L（STB=CB+UCB）5/10/202386（一）STB、CB、UCB測定臨床意義1.判斷有無黃疸及其程度：高膽紅素血癥:STB>17.1umol/L17.1-34.2umol/L隱性黃疸STB34.2-171umol/L輕度黃疸171-342umol/L中度黃疸>342umol/L重度黃疸

5/10/202387（一）STB、CB、UCB測定2、判斷黃疸類型及推測可能的病因：溶血性：一般＜85.5umol/L肝細胞性：17.1---171umol/L梗阻性：不完全171---265umol/L完全性＞342umol/L5/10/202388（一）STB、CB、UCB測定臨床意義判斷黃疸類型：

CB/STB正常：20%~40%溶血性黃疸:UCB升高，CB/STB<20%肝細胞性黃疸:三者皆高，CB/STB20%~50%梗阻性黃疸:CB升高，CB/STB>50%5/10/202389（二）尿膽紅素測定(UBI)原理：CB溶于水,當CB>34umol/L(腎閾)，通過腎小球濾出隨尿排出--膽紅素尿。特點:尿液深黃色參考值：正常為陰性，陽性提示血中結合膽紅素增加。5/10/202390臨床意義肝細胞性黃疸(+)梗阻性黃疸(+)堿中毒(+)溶血性黃疸？（二）尿膽紅素測定(UBI)5/10/202391參考值：陰性或弱陽性臨床意義：

URO:溶血性黃疸肝細胞性黃疸

URO:梗阻性黃疸/缺如

（三）尿內(nèi)尿膽原測定(URO)5/10/202392

CBUCBCB/STB尿膽紅素尿膽原正常人胰頭癌新生兒溶血癥病毒性肝炎分析思考？5/10/202393

三種黃疸的鑒別診斷CBUCBCB/STBUBIURO正常人0-6.81.7-10.20.2-0.4陰陰或弱陽梗阻性明顯輕度>0.5強陽減少或無溶血性輕度明顯<0.2陰性明顯增加肝細胞性中度中度0.2-0.5陽性正?；蜉p度

5/10/202394四、血清酶學檢查ALP80%ASTGGT20%ASTALT5/10/202395變化機理

常見血清酶

酶存在于肝細胞內(nèi)，肝細胞受損后酶從細胞內(nèi)釋放入血，使血清酶活性升高

酶由肝細胞合成，肝臟疾病時肝細胞合成酶減少，使血清酶活性減低

維生素K依賴性凝血因子，因膽汁淤滯，膽汁酸鹽不能進入腸道使維生素K吸收障礙，肝臟不能合成這些酶因子

膽道梗阻，酶排泄受阻，使血清酶濃度升高

肝臟纖維組織增生時某些酶活性升高

ALT、AST、LDH、ALD、GDH各種凝血因子CHE、LCAT凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

ALP、GGTMAO、PH、PⅢP、HA

肝病酶血清濃度變化機理

5/10/202396分類

代表酶

肝細胞損害為主的酶

膽汁淤滯為主的酶

肝臟纖維組織增生為主的酶

協(xié)助診斷肝細胞癌的酶類

丙氨酸氨基轉移酶（ALT）門冬氨酸氨基轉移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）谷氨酸脫氫酶（GDH或GLDH）谷胱甘肽S轉換酶（GST）膽堿脂酶（CHE）卵磷脂膽固醇?；D移酶（LCAT）堿性磷酸酶（ALP）γ-谷氨酰轉換酶（γ-GT或GGT）亮氨酸氨基肽酶（LAP）5’-核苷酸酶（5’-NT）單胺氧化酶（MAO）脯氨酰羥化酶（PH）膠原酶（collagenase）γ-谷氨酰轉移酶同工酶Ⅱ（γ-GTⅡ）α-L-巖藻糖苷酶（AFU）堿性磷酸酶同工酶Ⅰ（ALP-Ⅰ）5’-核苷酸磷酸二脂酶同工酶Ⅴ（5’-NPDⅤ）醛縮酶同工酶A（ALD-A）

肝臟疾病診斷酶分類

5/10/202397四、血清酶學測定常用檢查項目：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）堿性磷酸酶（ALP）r-谷氨酰轉移酶（GGT）5/10/202398四、血清酶學測定⑴、反應肝實質損害的酶：GOTGPTLDH⑵、反應膽汁淤滯的酶：ALPGGT⑶、反應肝實質纖維化的酶：MAO⑷、反應肝合成功能的酶：膽堿酯酶⑸、協(xié)助診斷肝癌的酶：AFPGGT5/10/202399

ALT

&

AST

丙氨酸氨基轉移酶Alanineaminotransferase(ALT)天門冬氨酸氨基轉移酶Aspartateaminotransferase(AST)ALT80%AST20%AST5/10/2023100四、血清酶學測定1、轉氨酶：天冬氨酸氨基轉移酶（AST、GOT）、丙氨酸氨基轉移酶（ＡLT、GPT）原理：α-氨基酸在轉氨酶的作用下變成α-酮酸，在蛋白質代謝過程中，是促使氨基酸轉換的重要物質。參考值：ALT:10-40u/LAST:10-40u/LALT/AST≤15/10/2023101ALT&

AST

ALT、AST體內(nèi)分布情況及半衰期變化分布半衰期（小時）臟器肝細胞ALT肝臟、骨骼肌、腎臟、心肌等主要在胞質47AST心肌、肝臟、骨骼肌、腎臟等80%在線粒體20%在胞漿175/10/2023102ALT&

AST參考值范圍Referenceinterval:ALT:5-40U/LAST:8-40U/L

ALT/AST≤15/10/2023103ALT&

AST臨床意義Clinicalsignificance疾病ALT與ASTALT/AST急性病毒性肝炎Acuteviralhepatitis↑↑＞1慢性病毒性肝炎ChronicviralhepatitisN或↑＞1酒精性肝病、脂肪肝Alcoholicliverdiseases,FattyliverN或↑＜1肝硬化LivercirrhosisN、↓或↑＜1N：正常；↑：輕度升高；↑↑：明顯升高；↓：降低5/10/2023104急性肝炎:ALT，AST，陽性率近100%ALT>AST,ALT/AST>1急性重癥肝炎：ALT＜AST,ALT/AST＜1STB,AST及ALT---膽酶分離,（表現(xiàn)為膽紅素進行性升高，而ALT則為先升后降。為肝炎后肝細胞壞死表現(xiàn)，見于重型肝炎，

提示嚴重肝細胞壞死,預后極差）。

臨床意義Clinicalsignificance5/10/2023105慢性肝炎,肝硬化:AST,ALT均升高,ALT/AST>1,如AST升高>ALT,ALT/AST<1--慢性肝炎進入活動期肝硬化AST,ALT升高—逐漸下降ALT&

AST5/10/2023106非病毒性肝炎和肝病(酒精,藥物):AST,ALT輕度升高,ALT/AST<1膽汁郁積:AST,ALT輕度升高,伴ALP升高ALT&

AST5/10/2023107ALT&

AST肝內(nèi)、外膽汁淤積：正常或輕度上升急性心肌梗塞6~8小時AST增高，18~24小時達高峰，4~5天后恢復骨骼肌損害、肺梗塞、腎梗塞等可輕度升高臨床意義Clinicalsignificance5/10/2023108ALP堿性磷酸酶Alkalinephosphatase(ALP)參考值范圍：40-150U/L兒童<500U/L

5/10/2023109ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸、及胎盤中血清中ALP主要來源于肝臟和骨骼肝膽及骨骼疾病時血中ALP升高ALPALP5/10/2023110生理性增加：妊娠中晚期生長中兒童O型及B型人群病理性升高：肝膽系統(tǒng)疾病肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病:ALP--↑↑肝炎、肝硬化等:ALP--↑骨骼疾病臨床意義ClinicalsignificanceALP5/10/2023111黃疸時ALP、BIL及ALT的變化黃疸類型ALPBILALT阻塞性黃疸Obstructivejaundice肝細胞性黃疸Hepatocellularjaundice溶血性黃疸Hemolyticjaundice？5/10/2023112黃疸時ALP、BIL及ALT的變化黃疸類型ALPBILALT阻塞性黃疸Obstructivejaundice↑↑↑↑↑↑↑肝細胞性黃疸HepatocellularjaundiceN或↑↑↑↑↑↑溶血性黃疸HemolyticjaundiceN↑～↑↑N注：↑：增高；↑↑：較明顯增高；↑↑↑：明顯增高5/10/2023113同工酶：具有相同催化活性，但分子結構、理化性質及免疫學反應等都不相同的一組酶。-ALP1（細胞膜組分與ALP2的復合物）-肝型ALP(ALP2)-骨型ALP(ALP3)-胎盤型ALP(ALP4)-小腸型ALP(ALP5)-ALP6（IgG與ALP2的復合物）ALP

同工酶5/10/2023114

正常人血清中以ALP2為主，占90%，少量ALP3發(fā)育中兒童ALP3增多，占總ALP60%以上妊娠晚期ALP4增多，占總ALP40%~65%

O型及B型人群可有微量ALP5ALP同工酶5/10/2023115ALP

同工酶臨床意義Clinicalsignificance

膽汁淤積性黃疸，尤其是癌性梗阻時，100%出現(xiàn)ALP1，且ALP1＞ALP2。急性肝炎:ALP2↑↑，且ALP1＜ALP2。肝硬化:ALP5↑↑，但不出現(xiàn)ALP1。5/10/2023116GGTγ-谷氨酰轉移酶Gammaglutamyltransferase(GGT)參考值范圍：<50U/LGGT5/10/2023117GGT5/10/2023118GGT臨床意義Clinicalsignificance膽道阻塞性疾?。篏GT--↑↑↑。肝癌：GGT--↑↑↑急性病毒性肝炎:GGT--↑↑，慢性肝炎、肝硬化的非活動期:GGT--N，若GGT持續(xù)升高，提示病變活動或病情惡化。急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT--↑↑或↑↑↑，ALT和AST--N或↑。5/10/2023119酶學指標

肝臟疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎

酒精性或藥物性肝炎慢性肝細胞性疾病肝硬化膽汁淤積性疾病分析思考？5/10/2023120酶學指標

肝臟疾病ALTASTGGTALP急性病毒性肝炎↑↑↑↑↑↑↑↑↑（輕-中）（重）酒精性或藥物性肝炎↑↑-↑↑↑↑↑N或↑慢性肝細胞性疾病↑↑N或↑N或↑肝硬化N或↑N或↑N或↑N或↑膽汁淤積性疾病↑↑↑↑↑↑↑各型肝膽疾病時常用酶學指標的變化概況5/10/2023121血清單胺氧化酶（Serummonoamineoxidase；MAO）

☆MAO的活性升高與組織的膠原纖維增生有關☆當機體有纖維化的疾病時常有MAO升高【正常參考值】12～40KU/L（12～40U／ml）5/10/2023122【異常結果分析】☆肝硬化時：80％以上的患者有MAO升高﹔是診斷肝硬化的重要指標☆肝癌時：MAO升高，可能與伴有肝硬化有關☆進行性全身性硬皮癥，慢性心力衰竭，糖尿病時：MAO也可升高5/10/2023123

脯氨酸羥化酶（PH）

☆為膠原纖維合成酶

☆在臟器發(fā)生纖維化時，PH在該器官組織中的活性增強

5/10/2023124

臨床意義：1.肝臟纖維化的診斷：肝硬化、慢性中、重度肝炎時：脯氨酸羥化酶可明顯升高轉移性肝癌、急、輕型肝炎時：PH大多正常2.肝臟病變隨訪及預后判斷：PH活性進行性增高提示肝細胞壞死和纖維化加重3.無特異性，其他組織器官的纖維化亦可升高5/10/2023125

III型前膠原氨基末端肽（PIIIP）

☆前膠原酶解產(chǎn)生III型膠原和III型前膠原氨基末端肽，而膠原是結締祖組織合成的主要成分

☆因而PIIIP可用做肝臟纖維化的檢測指標5/10/2023126病毒性肝炎標志物檢查[肝炎病毒種類]HAV:RNA病毒,糞—口傳播,預后較好HBV:DNA病毒,輸血,垂直,密切接觸傳播,預后相對差,慢性乙肝—肝硬化—肝癌HCV:RNA病毒,同上HDV:RNA病毒,同上HEV:RNA病毒,糞—口傳播,預后較好5/10/2023127HAV-IgMHAV-IgAHAV-IgG甲型肝炎病毒標志物測定5/10/2023128

(一)甲型肝炎病毒標志物檢查RNA病毒，糞口途徑傳播，多引起急性肝炎?？笻AV-IgM陽性——早期\特異性指標抗HAV-IgG陽性——提示既往感染HAVAg——急性甲肝HAV-RNA——診斷特異性,早期5/10/2023129HAV-IgM+:

陽性率在發(fā)病后2周為100%

持續(xù)2-3個月(低滴度),逐漸轉陰(12個月)

是新近感染HAV的證據(jù)是早期診斷甲肝的特異性指標甲型肝炎病毒標志物測定5/10/2023130HAV-IgA+:

是腸道黏膜分泌的局部抗體由糞便中檢測出陽性反應見于甲肝早期和急性期是甲肝早期診斷的指標之一甲型肝炎病毒標志物測定5/10/2023131HAV-IgG+:

出現(xiàn)晚,感染后3-12個月達高峰終身存在(低滴度)

提示既往曾感染過甲肝,現(xiàn)已痊愈已獲得一定的免疫力

甲型肝炎病毒標志物測定5/10/2023132

(二)乙型肝炎的病毒標志物檢測

HBV屬嗜肝DNA病毒。HBV的傳播途徑：血液傳播、體液傳播和母嬰傳播。HBV的3種抗原HBsAg、HBcAg、HBeAg

，對應的抗體為抗-HBs、抗-HBc和抗-HBe。

5/10/2023133

HBV:三大抗原—抗體系統(tǒng)

HBsAg:HBV病毒的外殼蛋白,正常-

抗-HBs:保護性抗體,具中和作用,-

HBeAg:HBV核心顆粒中的蛋白,-

抗-HBe:非保護性抗體,-

HBcAg:HBV的核心蛋白,-

抗-HBc:非保護性抗體,-乙型肝炎病毒標志物測定5/10/20231341.HBsAg及抗-HBs

HBsAg：是感染HBV的標志，HBsAg的多少與HBV的生成量相平行抗-HBs：一般在發(fā)病后3～6個月出現(xiàn)，是保護性抗體。臨床上約有10%～20%的慢性乙肝患者HBsAg可同時存在，這是由于HBsAg發(fā)生變異，抗-HBs不能完全中和HBsAg所致

5/10/20231352.HBcAg及抗-HBc

血液中測不到游離的HBcAg?？?HBc不是中和抗體,而是反映肝細胞受到HBV侵害的可靠指標,主要有IgM和IgG兩型?？?HBcIgM：最早的特異性抗體?？?HBcIgG：在機體感染HBV后1個月左右開始升高，能反映抗-HBc總抗體的情況。

5/10/20231363.HBeAg及抗-HBeHBeAg陽性：表示HBV在復制，傳染性強。抗-HBe：多見于HBeAg轉陰的病人，是傳染性降低的一種表現(xiàn)?？?HBe并非保護性抗體，它不能抑制HBV的增殖。5/10/2023137臨床意義HBsAg+:急,慢性乙肝,HBV攜帶者

抗-HBs+:曾患乙肝,接種乙肝疫苗者HBeAg+:

病毒復制,肝炎活動期,傳染性強抗-HBe+:病毒復制減少,傳染性弱HBcAg+:病毒復制活躍,傳染性強,預后差抗-HBc+

IgG+:表示即往感染

IgM+:近期感染、復制、傳染5/10/2023138血清學檢測的臨床意義HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc臨床意義

急性或慢性感染(大三陽)+-+-++++乙肝后期或慢性感染(小三陽)--++---潛伏期或急性乙肝早期--+++痊愈或恢復期,有免疫力-----+++--痊愈,有免疫力疫苗接種或曾經(jīng)感染過,有免疫力5/10/2023139HBV-DNA陽性:HBV病毒血癥HBV病毒復制,具有傳染性敏感性高。5/10/2023140

(三)丙型肝炎病毒標志物檢測HCV為RNA病毒，主要通過輸血而感染，占輸血后肝炎的80%～90%?？?HCVIgM陽性：見于急性丙型肝炎患者?？?HCVIgG陽性：表明已有HCV感染（現(xiàn)癥感染或既往感染），輸血后肝炎有80%-90%的患者抗-HCVIgG陽性。HCVRNA陽性：是HCV感染和復制的直接指標。5/10/2023141

(四)丁型肝炎病毒標志物檢測HDV是必須借助HBV外殼才能復制的缺陷性RNA病毒?？?HDVIgM———丁型肝炎的早期診斷。抗-HDVIgG———診斷丁型肝炎，可以持續(xù)多年。HDV-RNA————特異性的確診丁型肝炎。

5/10/2023142

(五)戊型肝炎病毒標志物檢測HEV是RNA病毒，通過糞口途徑傳播，主要引起急性肝炎。抗-HEVIgM陽性(持續(xù)2～3月)：是確診HEV感染較為可靠的指標,急性期感染。抗-HEVIgG陽性(持續(xù)1年)：保護性抗體,近期感染。5/10/20231432）敏感性、特異性高

肝病檢查項目的選擇1、無特異性強的肝功檢查方法，而且檢查項目繁多，選擇項目應考慮的選擇原則：3）實驗室條件允許1）病情需要

5/10/2023144甲種胎兒球蛋白

(alphafetoproteinAFP)參考值：<25ug/L原理：甲種胎兒球蛋白是在胎兒早期由肝臟合成的一種糖蛋白。出生后，AFP的合成很快受到抑制。當肝細胞或生殖腺胚胎組織發(fā)生惡變時，有關基因重新被激活，使原來已經(jīng)喪失合成AFP能力的細胞又重新開始合成，血中的AFP含量明顯增高。腫瘤標志物檢測5/10/2023145甲種胎兒球蛋白測定

臨床意義:原發(fā)性肝癌:>300ug/L,持續(xù)一月以上。約10%--30%的原發(fā)性肝癌AFP(-),易誤診生殖腺胚胎癌、胃癌、胰腺癌時，血AFP可增高。病毒性肝炎和肝硬化:一過性增高,<200ug/L孕婦妊娠期可升高<300μg/L5/10/2023146腫瘤標志物檢測癌胚抗原（CEA）

1.參考值：＜15μg/L；

2.意義：腫瘤：>60ug/L,胰腺、結腸、肺、乳腺癌；非腫瘤：胰腺、結腸、肝炎癥；肺氣腫、哮喘等….

5/10/2023147肝功能實驗總結一、探查肝細胞有無受損1.谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶，迄今仍以ALT最為敏感，臨床上實用價值最大。二、檢測排泄分泌功能障礙1、膽紅素檢測2、膽汁淤積指示酶（包括同工酶）以AKP及γ-GT應用較多三、鑒別黃疸1、膽紅素代謝試驗2、酶試驗3、血脂和脂蛋白5/10/2023148肝功能實驗總結四、判斷預后1、蛋白質代謝試驗血清總蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比值、蛋白電泳及血清免疫球蛋白，血氨的測定。2、.凝血酶原時間（PT）測定5/10/2023149選擇原則1、健康體查時：ALT、肝炎病毒標志物、血清蛋白電泳及A/G比值測定2、無黃疸性肝炎：急性查ALT，前清蛋白、膽汁酸、尿膽原及肝炎病毒標志物。慢性加查AST、ALP、GGT、血清蛋白總量、A/G、血清蛋白電泳。3、黃疸：查STB、CB、尿膽原與尿膽紅素、ALP、GGT、LP-X、膽汁酸4、原發(fā)性肝癌：一般肝功能加AFP、GGT、ALP及同工酶5、肝纖維化或肝硬化：ALT、AST、STB、A/G、蛋白電泳、MAO等6、療效判斷及病情隨訪：急性：ALT、AST、STB、CB、尿雙膽；慢性觀察ALT、AST、STB、CB、PT、血清總蛋白、A/G比值及蛋白電泳。5/10/2023150病例分析某患，男，26歲。主訴：乏力、厭油膩、惡心、肝區(qū)不適伴發(fā)熱2周。查體：皮膚、鞏膜黃染；肝肋下2cm，質略硬（Ⅱ°），有壓痛，脾肋下1cm處可觸及。

應做哪些實驗室檢查？

化驗單5/10/2023151濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院檢驗報告單

姓名：林森科別：內(nèi)科門診