11月朱娜組護(hù)理查房勿刪11

上消化道出血

護(hù)理查房匯報(bào)人：朱娜、鄧玉輝、于洋、周紅、蘭強(qiáng)2017.11.17上消化道出血上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，是常見的急癥，病死率高達(dá)8%～13.7%。查房目的1、學(xué)習(xí)上消化道出血的發(fā)生機(jī)制2、學(xué)習(xí)上消化道出血的救治及護(hù)理基本資料姓名李玉梅性別女年齡50歲籍貫天津婚姻已婚職業(yè)無民族漢族入科時(shí)間2017-11-1700：12病情介紹主訴發(fā)現(xiàn)肝硬化半年，嘔血黑便一周一周現(xiàn)病史入院前一周，患者嘔血暗紅色血液一次，排黑便兩次，伴頭暈、心慌、乏力、活動(dòng)后喘息就診于我院消化科，完善相關(guān)檢查后于11月16日在全麻下行脾切除，賁門周圍血管離斷術(shù)后收入我科

既往史輸血史、丙肝肝硬化診斷：1、上消化道出血，食管胃底靜脈曲張破裂出血2、丙肝后肝硬化失代償期3、2型糖尿病4、反流性食管炎5、慢性胃炎入科查體

T

36.5℃HR81次/分R18次/分BP150/70mmHg患者呈麻醉未醒，給予呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV，f15次/分，VT550ML，fio2100%，peep5.0cmh2o）瞳孔等大等圓，直徑左：右=2:2mm，光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，未聞及羅音，心律齊，有力，未聞及雜音，腹帶外固定，腹軟，傷口敷料干潔，脾窩、膈下引流管通暢，引出液為淡血性。入科評(píng)分GCS2+T分CPOT0分肌力分級(jí)0分導(dǎo)管意外滑脫13分DVT6分Waterlow25分血?dú)夥治龌貓?bào)住院日期PHPCO2PO2PO2/Fio211.17（00：30）7.4827.732640011.17（3：02）7.3837.410236511.17（6：00）7.3937.998.5300化驗(yàn)檢查回報(bào)住院日期白細(xì)胞*10ˇ9/L中性粒細(xì)胞（%）血紅蛋白g/L11.168.1524511.177.4588.19711.1710.1590.2112鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：舒芬太尼預(yù)防感染：哌拉西林他唑巴坦止血：蛇毒血凝酶化痰、抑酸：沐舒坦、泮托拉唑氧療禁食腸外營養(yǎng)：TPN

治療計(jì)劃轉(zhuǎn)科前評(píng)分GCS15分CPOT2分肌力分級(jí)4導(dǎo)管意外滑脫10分DVT5分Waterlow15分患者行脾切除、賁門血管離斷術(shù)后第一天面罩吸氧，T36.5,HR89次/分，R14次/分，BP127/57mmhg,SPO2100%，神志清，查體合作，腹帶外固定，腹軟，傷口敷料干潔，脾窩膈下引流管通暢，淡血性引流量400、150ml，雙下肢無水腫，末梢血運(yùn)可。11.1714；17心電監(jiān)護(hù)示：HR94次/分，R15次/分，BP124/56mmhg,SPO2100%,請(qǐng)示肝膽胃腸外科大夫后，指示患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)，轉(zhuǎn)肝膽胃腸外科繼續(xù)治療

轉(zhuǎn)科前評(píng)價(jià)護(hù)理問題：現(xiàn)存問題1.疼痛與腹部手術(shù)傷口有關(guān)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予患者舒芬太尼鎮(zhèn)痛治療，每班進(jìn)行疼痛評(píng)分，動(dòng)態(tài)觀察患者痛覺反應(yīng)，并觀察呼吸頻率血壓波動(dòng)等用藥后反應(yīng)2.給予患者腹帶外固定，保持腹帶松緊適宜，減少疼痛3.排痰、移動(dòng)體位時(shí)動(dòng)作輕柔，遵囑按需調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛劑以減少疼痛刺激，給予舒適體位4.給予患者取半臥位評(píng)價(jià)：目前患者疼痛評(píng)分波動(dòng)在1-2分，疼痛有所好轉(zhuǎn)2.體液不足：與出血有關(guān)護(hù)理措施：1.密切觀察生命體征，記錄24小時(shí)出入量2建立靜脈通路。遵醫(yī)囑補(bǔ)液

評(píng)價(jià)：未出現(xiàn)體液不足3.焦慮護(hù)理措施：1.向患者介紹病室環(huán)境、目前病情狀況，鼓勵(lì)患者，請(qǐng)家屬協(xié)助進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕緊張情緒2.多與患者交談，多關(guān)心患者，轉(zhuǎn)移注意力，如遇同室患者搶救、死亡注意拉簾遮擋，給予陪伴評(píng)價(jià)：患者無明顯焦慮恐懼，譫妄評(píng)分0分潛在并發(fā)癥1、導(dǎo)管血流相關(guān)性感染護(hù)理措施；1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，注意無菌操作

2引流管低于傷口位置，保持引流通暢，防止逆行感染評(píng)價(jià)：患者目前無導(dǎo)管感染，繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生2.非計(jì)劃性拔管-術(shù)后引流管護(hù)理措施：1有效固定術(shù)后引流管，每班測(cè)量引流管長度

2對(duì)患者實(shí)施有效約束

3告知患者約束的目的及引流管的重要性護(hù)理評(píng)價(jià)：患者目前無管路脫出，給予密切護(hù)理3、感染，腹腔積液：與脾切除有關(guān)護(hù)理措施；1密切觀察生命體征及病情變化2注意觀察引流液的性質(zhì)及量3加強(qiáng)營養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)價(jià)患者未出現(xiàn)感染及腹腔積液

健康教育患者半臥位，減少疼痛囑患者及早下床活動(dòng)，防止靜脈血栓的形成飲食應(yīng)少食多餐，少食油脂高食物注意休息，勞逸結(jié)合讓患者保持良好的心態(tài)，建立戰(zhàn)勝疾病的信心相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)1.原發(fā)病的表現(xiàn)門脈高壓癥90%為肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲減退、消瘦，10%～20%患者有腹瀉。可見皮膚晦暗乃至黝黑或輕度黃疸，皮下或黏膜出血點(diǎn)，蜘蛛痣，肝掌，脾大及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)，如性功能低下、月經(jīng)不調(diào)(閉經(jīng)或過多等)和男性乳房發(fā)育等。2.門脈高壓癥表現(xiàn)有腹水和水腫、腹壁靜脈曲張和痔靜脈曲張以及脾大。3.出血及其繼發(fā)影響肝硬化患者牙齦、皮下及黏膜出血是常見的癥狀。食管胃底靜脈曲張——臨床表現(xiàn)如果胃腸道明顯出血(嘔血與黑便)，其主要出血來源為曲張靜脈破裂和門脈高壓性胃病。曲張靜脈主要為食管胃底靜脈曲張，也可在胃的其他部位或腸道任何部位。大量迅速失血可立即出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，血容量迅速減少，回心血量也減少，心排血量減少，血壓下降，脈壓縮小，心率加快，體內(nèi)各器官組織灌注不足、缺氧，導(dǎo)致功能和形態(tài)上的損傷，病情更加復(fù)雜。失血后，通過自身調(diào)節(jié)作用，首先出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，使容量血管收縮，血循環(huán)并不立即發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化；如繼續(xù)出血，阻力血管收縮，則見外周皮膚溫度下降。但交感神經(jīng)興奮對(duì)內(nèi)臟(心、腦等)血管的收縮作用不明顯，這就使循環(huán)血容量能較多地供應(yīng)生命器官。當(dāng)這種代償作用不能使血管床適應(yīng)血容量減少時(shí)，心室充盈壓降低，心排血量減少，中心靜脈壓下降，心率加速，各器官組織血液灌注不足，隨之發(fā)生代謝障礙，酸性代謝產(chǎn)物積聚，阻力血管不能維持其高度張力，對(duì)腎上腺素能性刺激不再發(fā)生反應(yīng)，使毛細(xì)血管通透性增加，液體漏出，進(jìn)一步引起血流動(dòng)力學(xué)變化，導(dǎo)致嚴(yán)重組織損傷。因而有心率失常、心衰及肝功能進(jìn)一步惡化，甚至出現(xiàn)黃疸、水腫和腹水增加及肝腎綜合征。患者煩躁不安，淡漠或意識(shí)喪失，可能為大量失血使腦血流量減少所致。當(dāng)腦血流量減至50%時(shí)，這些現(xiàn)象就很明顯，隨后也可出現(xiàn)肝性腦病。失血患者，握拳后伸展手掌時(shí)，掌上皺紋蒼白，提示血容量損失50%。如果患者在平臥時(shí)出現(xiàn)休克，則損失血容量約50%；如只在立位出現(xiàn)休克，則失血量約20%～30%。如將患者頭