精神活性物質(zhì)所致精神障礙張瑞嶺+2011年+3學(xué)時+臨床心理專業(yè)課件

精神活性物質(zhì)所致精神障礙

MentalDisordersduetoPsychoactiveSubstances講者簡介精神病與精神衛(wèi)生學(xué)博士主任醫(yī)師、教授、碩導(dǎo)、副院長河南省藥理學(xué)會精神藥理專業(yè)委員會主任委員河南省精神病學(xué)專業(yè)委員會副主任委員河南省心理衛(wèi)生協(xié)會副理事長兼秘書長衛(wèi)生部規(guī)劃教材《臨床藥物治療學(xué)》編委教育部規(guī)劃教材《行為醫(yī)學(xué)》編委美國BaylorCollegeofMedicine交流訪問學(xué)者主要內(nèi)容概述精神活性物質(zhì)？哪些精神障礙？病因?qū)W理論？診斷和治療原則？酒精所致精神障礙阿片類物質(zhì)所致精神障礙興奮劑所致精神障礙（苯丙胺類、可卡因）大麻、鎮(zhèn)靜催眠藥、煙草等精神活性物質(zhì)精神活性物質(zhì)指來自體外，可影響精神活動（認(rèn)知、情感、行為和意識狀態(tài)），并可導(dǎo)致成癮的物質(zhì)毒品是社會學(xué)概念，指具有很強(qiáng)成癮性并在社會上禁止使用的化學(xué)物質(zhì)我國的毒品主要指阿片類、可卡因類、大麻類、興奮劑等藥理特性分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑(depressants)抑制CNS酒類阿片類巴比妥和苯二氮卓類等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑(stimulants)興奮CNS苯丙胺類、可卡因、咖啡因等煙草藥理特性分類致幻劑(hallucinogen)能改變意識狀態(tài)或感知覺大麻(cannabis)麥角二乙胺、仙人掌毒素、苯環(huán)已哌啶揮發(fā)性溶劑(solvents)中樞作用類似于中樞抑制劑苯類、汽油、亞硝酸類、丙酮等臨床診斷類別（CCMD-3）酒精所致精神障礙（10.1）阿片類物質(zhì)所致精神障礙（10.2）大麻類物質(zhì)所致精神障礙（10.3）鎮(zhèn)靜催眠藥或抗焦慮藥所致精神障礙（10.4）興奮劑所致精神障礙（10.5）致幻劑所致精神障礙（10.6）煙草所致精神障礙（10.7）揮發(fā)性溶劑所致精神障礙（10.8）其他或待分類的精神活性物質(zhì)所致精神障礙（10.9）精神障礙的臨床表現(xiàn)具體臨床表現(xiàn)依使用的精神活性物質(zhì)而定，可據(jù)此進(jìn)一步劃分并確定第五位編碼意識障礙（10.XX1）幻覺癥（10.XX2）妄想癥（10.XX3）抑郁綜合征（10.XX4）躁狂綜合征（10.XX5）病理性中毒（10.XX6）病理性重現(xiàn)（10.XX7）急性中毒（acuteintoxication）使用精神活性物質(zhì)后急起心理或生理功能紊亂，如意識、認(rèn)知、情感、行為障礙或生命體征不穩(wěn)中毒效應(yīng)一般是中毒物質(zhì)原有藥理效應(yīng)的延續(xù)往往與劑量密切相關(guān)，存在量-效反應(yīng)曲線持續(xù)時間較短，中毒效應(yīng)隨該物質(zhì)消除而消失，只要不出現(xiàn)組織損害或其他并發(fā)癥，可完成恢復(fù)只有在不存在其他持久的藥物相關(guān)問題時才診斷濫用（abuse）有害使用(harmfuluse),指反復(fù)使用藥物，偏離了社會常模與醫(yī)療允許，導(dǎo)致明顯不良后果（社會功能、心身健康等）濫用強(qiáng)調(diào)的是不良后果，濫用者沒有明顯的耐受性增加或戒斷癥狀，反之就是依賴綜合征依賴綜合征

(dependentsyndrome)對某種精神活性物質(zhì)有強(qiáng)烈渴求，并不間斷地使用，以取得快感或避免停藥后產(chǎn)生痛苦為特點(diǎn)的一種精神和軀體病理狀態(tài)，也稱成癮(addiction)精神依賴(psychologicaldependence)軀體依賴(physicaldependence)精神依賴和軀體依賴精神依賴心理依賴，是指患者對藥物的渴求，以期獲得用藥后的特殊快感，呈現(xiàn)強(qiáng)制性覓藥行為精神依賴是依賴綜合征的基本特征軀體依賴反復(fù)用藥所造成的適應(yīng)狀態(tài)，以致需要藥物持續(xù)存在于體內(nèi)，若中斷就會產(chǎn)生戒斷綜合征軀體依賴常隨耐受的形成而產(chǎn)生戒斷綜合征(withdrawalsyndrome)停止使用藥物或減少使用劑量或使用受體拮抗劑后所出現(xiàn)的、令人痛苦的、特殊心理生理癥狀群不同藥物的戒斷綜合征不同，一般表現(xiàn)為與所使用藥物藥理作用相反的癥狀和體征強(qiáng)度與品種\劑量\使用時間\途徑\停藥速度等有關(guān)機(jī)理是由于長期用藥后,突然停藥引起的適應(yīng)性的反跳（rebound）藥物類型不同、

其精神、軀體依賴性和耐受性不同藥物類型精神依賴軀體依賴耐受性種類嗎啡型強(qiáng)強(qiáng)強(qiáng)阿片、嗎啡、海洛因、度冷丁、可待因、美沙酮、鎮(zhèn)痛新酒和巴比妥型較強(qiáng)強(qiáng)較強(qiáng)酒類、巴比妥、BZD可卡因型強(qiáng)不明顯不明顯COCA葉、可卡因大麻型較強(qiáng)不明顯不明顯北美印度大麻、四氫大麻酚苯丙胺型（ATS）強(qiáng)次強(qiáng)較強(qiáng)麻黃素、（甲基）苯丙胺、MDMA、芬氟拉明、利他林致幻劑型有不明顯較強(qiáng)LSD、仙人掌毒堿Khat型有不明顯不明顯卡塔葉及其制劑精神病性障礙（psychoticdisorder）使用精神活性物質(zhì)期間或之后,立即出現(xiàn)的以精神病性癥狀為主的精神障礙如幻覺、妄想、情感障礙、精神運(yùn)動性障礙無明顯意識障礙精神癥狀與藥物種類有關(guān)若不持續(xù)使用，精神病性障礙持續(xù)時間較短典型病例1月內(nèi)至少部分緩解，6月內(nèi)痊愈智能損害

(intellectualdeficiency)慢性、進(jìn)行性、全面認(rèn)知功能障礙記憶減退(學(xué)習(xí)新事物的能力受損)

抽象思維能力減退概括能力減退判斷力減退

理解、計算、語言能力等減退無意識障礙藥物依賴的病因?qū)W理論符合生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，是三者共同作用的結(jié)果社會學(xué)因素心理學(xué)因素生物學(xué)因素社會因素藥物的可獲得性不良的家庭因素同伴影響或壓力文化背景、職業(yè)等因素生物學(xué)因素藥物的強(qiáng)化作用（正性和負(fù)性強(qiáng)化）腦內(nèi)存在“犒賞"系統(tǒng)腹側(cè)被蓋區(qū)(VTA)至伏隔核(NAs)的多巴胺通路代謝速度遺傳學(xué)因素自身給藥實(shí)驗（SA）診斷素材問診診斷：詳細(xì)詢問病史藥物使用史（種類、劑量、途徑、開始使用年齡、使用時間等）治療史等體檢診斷：全面的體格檢查實(shí)驗診斷:血\尿毒品檢驗\傳染病檢查器械診斷診斷原則有精神活性物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)的證據(jù)出現(xiàn)急性中毒、依賴、戒斷、精神病性癥狀、遺忘、智能損害等精神障礙并有理由推斷精神障礙系該物質(zhì)所致治療原則急性中毒支持和特殊治療:酒和阿片-納洛酮、BDZ-氟馬西尼依賴綜合征脫癮治療（戒斷綜合征治療）:替代或非替代治療康復(fù)治療藥物康復(fù)治療、心理康復(fù)、社會康復(fù)回歸社會精神病性障礙合理地使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物、心境穩(wěn)定劑遺忘綜合征和智能障礙BaylorCollegeofMedicine國內(nèi)外現(xiàn)狀比較急性脫毒治療與國外沒有差距康復(fù)期藥物維持治療不足心理社會康復(fù)項目不足心理社會康復(fù)隊伍建設(shè)政府支持力度低社區(qū)治療及防治體系尚未建立療效評價體系應(yīng)由單維向多維體系轉(zhuǎn)變療效評價的多維度成癮藥物使用戒斷減少使用量減少過量次數(shù)合法藥物替代非法藥物醫(yī)療與軀體健康改善總體健康水平減少醫(yī)療問題減少看病次數(shù)減少高危性行為社會心理功能改善人際關(guān)系改善家庭關(guān)系促進(jìn)心理功能治療情緒問題改善照顧子女能力工作增加獲得新工作的可能性增加工作時間改善作業(yè)能力減少意外事故犯罪活動減少違法犯罪行為減少暴力行為預(yù)防復(fù)發(fā)減少再次使用成癮藥物延緩復(fù)發(fā)時間減少由于復(fù)發(fā)所引起的各種問題酒精所致精神障礙

Mentaldisordersduetouseofalcohol飲酒導(dǎo)致的危害飲酒形成了博大精深的酒文化長期大量飲酒可造成軀體損害精神損害社會損害酒依賴及其相關(guān)問題是僅次于心血管病、腫瘤而位居第三的全球性公共衛(wèi)生問題酒代謝酶活性與飲酒乙醇的代謝乙醇 乙醛 乙酸 ↑↑

ADH（乙醇脫氫酶）ALDH（乙醛脫氫酶）“臉紅反應(yīng)”與血液和組織中乙醛的蓄積有關(guān)低ALDH活性者不易形成酒依賴當(dāng)血液酒精濃度超過0.4%，可出現(xiàn)昏迷或死亡酒精的藥理作用CNS抑制作用皮層抑制導(dǎo)致的皮層下釋放皮層下釋放到中樞抑制中樞抑制致成癮作用神經(jīng)毒性作用酒精所致精神障礙急性酒中毒(acutealcoholintoxication)普通醉酒對酒的正常反應(yīng)，具有量-效曲線病理性醉酒個體特異性體質(zhì)引起的酒過敏反應(yīng)復(fù)雜性醉酒有腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病，對酒耐受性降低酒精所致精神障礙慢性酒中毒(chronicalcoholintoxication)酒依賴綜合征酒戒斷綜合征酒中毒性幻覺癥(alcoholhallucinosis)酒中毒性妄想癥(alcoholdelusionaldisorder)酒中毒性遺忘綜合征(Korsakoffsyndrome)酒中毒性癡呆(alcoholdementia)Wernick腦病(B1缺乏)酒依賴綜合征強(qiáng)制性飲酒，難以控制的飲酒渴望刻板的飲酒模式，定時飲酒飲酒成為一切活動的中心耐受量增加戒斷綜合征出現(xiàn)（震顫）以飲酒解除戒斷綜合征（晨飲）戒斷后重飲酒戒斷綜合征單純性戒斷反應(yīng)（uncomplicated-）停止飲酒或減少飲酒量后數(shù)小時出現(xiàn)手、舌或眼瞼震顫負(fù)性情緒體驗自主神經(jīng)功能亢進(jìn)震顫譫妄（alcoholwithdrawaldelirium）譫妄狀態(tài)：伴有生動幻覺或錯覺全身肌肉粗大震顫戒斷性癲癇（epilepticattack）戒酒治療戒酒治療重者應(yīng)住院戒酒充分使用苯二氮卓類藥物來控制戒斷綜合征常選用長效的：地西泮首次足量2~3日后逐漸減量，不超過2周，以免BDZ類依賴也可使用其他種類的BDZ類藥物預(yù)防震顫譫妄、戒斷性癲癇的發(fā)生康復(fù)治療藥物康復(fù)治療酒精致敏劑：戒酒硫0.25-0.5克/天鴉片類拮抗劑--納曲酮（50mg/日）GABA受體激動劑--高牛黃酸鈣（1.3g/日）SSRI--可降低總飲酒量的15%-20%心理康復(fù)社會康復(fù)阿片類物質(zhì)所致精神障礙

Mentaldisordersduetouseofopioids罌粟花，生長在人類白骨上的美女阿片類藥物及其藥理作用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑制呼吸抑制咳嗽中樞抑制胃腸蠕動興奮嘔吐中樞縮瞳致快感作用阿片(罌粟果中提取的粗制脂狀滲出物)嗎啡\可待因(粗制阿片中的主要生物堿)海洛因(嗎啡的被乙?；a(chǎn)物),度冷丁,美沙酮等20余種海洛因史話1806年法國化學(xué)家F·澤爾蒂納從鴉片中分離出嗎啡

1897年8月21日由德國拜耳制藥公司專家菲歷克斯·霍夫曼首次合成用來鎮(zhèn)痛和解除嗎啡癮癖1898年初匆忙推向了市場成癮強(qiáng)度高于嗎啡三倍1931年停止海洛因的生產(chǎn)使用方式及體驗濫用方式：吸煙式、燙吸（追龍）、注射初用者并無快感，惡心、嘔吐為常見首次獲得快感而使用的次數(shù)因人而異屢用者的快感體驗可分為三個時期強(qiáng)烈快感期（1分鐘）松弛狀態(tài)期（0.5-2小時）精神振作期（2-4小時）阿片依賴綜合征有使用阿片類物質(zhì)的強(qiáng)烈欲望對使用開始、結(jié)束、或劑量的自控能力下降使用時體驗到快感，減少或停止使用出現(xiàn)戒斷再次使用能消除戒斷癥狀耐受性升高明知有害但仍使用，主觀上希望減少使用但總失敗使用該物質(zhì)導(dǎo)致其他重要活動放棄阿片戒斷綜合征主觀癥狀肌肉疼痛、骨疼、腹疼焦慮不安、激越、失眠與厭食渴求用藥客觀體征多汗、豎毛、流涕、淌淚瞳孔散大、脈搏和呼吸加快、血壓增高男性自發(fā)泄精、女性出現(xiàn)性興奮脫毒治療替代治療美沙酮Methadone(首日劑量為40~60mg)丁丙諾啡Buprenorphine(0.9~2.1mg)原則是只減不加、先快后慢、限時減完非替代治療可樂定(clonidine)和洛非西定(lofexidine)中草藥治療針灸治療脫毒治療成功的標(biāo)準(zhǔn)停止使用控制或緩解戒斷癥狀的藥物急性戒斷癥狀完全或基本消除尿嗎啡檢驗陰性納洛酮催促實(shí)驗為陰性脫毒治療后面臨的問題軀體方面的問題慢性稽延性戒斷癥狀軀體其他疾病行為問題（各種不良的生活、社會交往習(xí)慣）心理問題（以海洛因作為應(yīng)付應(yīng)激的方法）家庭問題職業(yè)問題社會問題（遠(yuǎn)離毒友）康復(fù)治療藥物康復(fù)治療各種脫毒療法，6個月中復(fù)發(fā)率高達(dá)80-90％納屈酮維持治療納曲酮阻斷阿片藥理作用依從性低：僅有30%的戒毒者能堅持使用美沙酮維持治療（MMTP）優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)、試點(diǎn)與推廣康復(fù)治療心理社會康復(fù)認(rèn)知行為治療復(fù)吸預(yù)防群體治療家庭治療技能訓(xùn)練阿片類急性中毒與治療典型三聯(lián)征昏迷呼吸抑制針尖樣瞳孔拮抗劑盡早、足量的應(yīng)用靜注納洛酮0.4mg，必要時2-3min重復(fù)苯丙胺類興奮劑所致精神障礙

Mentaldisordersduetouseofamphetamine-typestimulants冰毒并非冰清玉潔ATS分類與品種興奮型ATS苯丙胺(amphetamine)甲基苯丙胺(冰毒，meth-)哌醋甲酯(利他林)、匹莫林致幻型ATS：Mescaline抑制食欲型ATS：芬氟拉明混合型ATS3,4-亞甲二氧基甲基安非他明(搖頭丸\MDMA)ATS藥理作用與臨床應(yīng)用中樞神經(jīng)興奮作用提高注意力減少睡眠心血管/呼吸興奮抑制食欲致精神病理癥狀致欣快作用兒童多動癥(如利他靈、匹莫林等)發(fā)作性睡病(如苯丙胺)減肥(如芬氟拉明)腦炎后帕金森癥精神分裂癥動物模型ATS所致精神障礙ATS依賴更易產(chǎn)生精神依賴，較難產(chǎn)生軀體依賴ATS戒斷綜合征抑郁最常見，2-3天達(dá)到高峰，1-2周內(nèi)消失ATS急性中毒CNS過度興奮，分輕、中、重度ATS慢性中毒偏執(zhí)性精神病類表現(xiàn)ATS依賴的治療軀體戒斷癥狀較輕，只需對癥處理精神病性障礙在停藥后2-3天內(nèi)即可消失，嚴(yán)重者選用氟哌啶醇和地西泮等治療抑郁嚴(yán)重或持續(xù)時間長者可使用抗抑郁劑急性中毒的治療高熱、代謝性酸中毒、肌痙攣、冠脈痙攣、高血壓的合理治療煙草所致精神障礙

Mentaldisordersduetouseoftobacco禁煙處處吸煙依舊煙草依賴藥理效應(yīng)有效成分是尼古?。焿A）作用于中腦邊緣系統(tǒng)煙堿型乙酰膽堿受體改善情緒增強(qiáng)認(rèn)知能力肌肉松弛抑制食欲煙草依賴綜合征煙草戒斷綜合征戒煙方法藥物治療尼古丁替代：尼古丁含片或藥貼緩釋安非他酮（300mg/d）可樂定：有效對抗NE興奮，緩解戒斷癥狀伐尼克蘭（Varenicline）認(rèn)知行為治療厭惡療法、松弛訓(xùn)練、刺激控制拒絕訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員積極參與并發(fā)揮模范帶頭作用鎮(zhèn)靜催眠/抗焦慮藥所致精神障礙

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hypnotics&anxiolytics品種及其藥理作用巴比妥類超短效:硫噴妥鈉短效:司可巴比妥和戊巴比妥中效:異戊巴比妥長效:苯巴比妥BDZ類阿普唑侖艾司唑侖勞拉西泮地西泮氯硝西泮氟西泮三唑侖主要藥理作用:抗焦慮\鎮(zhèn)靜\催眠\(yùn)松弛肌肉\抗痙攣等依賴綜合征耐受性巴比妥類耐受性的產(chǎn)生快于BDZ類BDZ類安全性高于巴比妥類依賴性軀體依賴性強(qiáng)于精神依賴性巴比妥類軀體依賴強(qiáng)于BDZ類半衰期短者依賴產(chǎn)生快中毒表現(xiàn)類似于酒中毒戒斷綜合征BDZ戒斷綜合征不如巴比妥類嚴(yán)重停藥12h~24h產(chǎn)生，2~3d達(dá)高峰，持續(xù)2~4周，與藥物半衰期長短有關(guān)焦慮不安、易激惹、興奮、不眠、頭痛震顫、肌肉抽搐、癲癇、譫妄狀態(tài)嚴(yán)重程度與濫用劑量、濫用時間相關(guān)戒斷綜合征的治療巴比妥類緩慢