5歲兒童哮喘的維持治療

≤5歲兒童哮喘的

維持期管理

2021/10/1012015GINA：5歲及以下兒童哮喘的長(zhǎng)期管理和14版相同2021/10/102主要內(nèi)容兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀≤5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療≤5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA)2021/10/103主要內(nèi)容兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀≤5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療≤5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA)2021/10/104我國(guó)兒童哮喘形勢(shì)嚴(yán)峻第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示，0-14歲兒童哮喘總患病率達(dá)3.02%，其中典型哮喘患病率為2.72%，咳嗽變異性哮喘患病率為0.29%調(diào)查顯示，3-5歲兒童患病率最高，高于6-14歲兒童和0-2歲嬰幼兒1.97%2000年3.02%2010年研究設(shè)計(jì)：第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查，旨在了解我國(guó)城市兒童哮喘的患病率、發(fā)病規(guī)律及診治情況。研究于2009年9月至2010年8月在全國(guó)27個(gè)省或自治區(qū)，4個(gè)直轄市等共43座城市，開(kāi)展0-14歲城區(qū)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查。本次調(diào)查采用分層隨機(jī)整群抽樣的方法，計(jì)算并確定各城市所需調(diào)查樣本量，共完成463982名兒童的初篩。1.全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所.第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志2013,51(10):729-735.+53%(n=63717)(n=96975)(n=303245)2021/10/105≤5歲兒童哮喘診斷現(xiàn)狀嚴(yán)峻無(wú)論典型哮喘或咳嗽變異性哮喘，總患病率或2年現(xiàn)患率，均以學(xué)齡前兒童較高隨后患病率均隨著兒童年齡增加而逐漸降低不同年齡階段，學(xué)齡前兒童患病率明顯高于學(xué)齡兒童和嬰幼兒全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.第三次中國(guó)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查.中華兒科雜志，2013，51（10）既往已診斷哮喘9605例(68．6％)，新診斷病例即以往未明確診斷病例4387例(31．4％)。以往未明確診斷的哮喘患兒中，46．2％曾被懷疑哮喘或診斷喘息性支氣管炎，41．6％曾被診為肺炎或支氣管炎。確定為典型哮喘的患兒中，69．9％的患兒既往已正確診斷(哮喘或咳嗽變異性哮喘)。確定為咳嗽變異性哮喘的患兒中，僅56．8％的患兒既往診斷正確，21．0％患兒被診為支氣管炎患病率2021/10/106哮喘兒童出現(xiàn)癥狀早McNicoletal.BMJ.1973;4:7-11;Wainwrightetal.MedJAust.1997;167:218-222.MartinezFD.NEngl.

JMed2003;349(15):147330%20%30%20%1-2歲>3歲<1歲2-3歲~70%的哮喘小兒3歲之前即有癥狀表現(xiàn)兒童幼年是肺部快速生長(zhǎng)發(fā)育階段，易受環(huán)境因素?fù)p傷而發(fā)生慢性結(jié)構(gòu)改變，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的持續(xù)性哮喘發(fā)生。氣道重構(gòu)始于哮喘早期哮喘預(yù)防應(yīng)從兒童早期開(kāi)始防止哮喘發(fā)生阻斷哮喘于發(fā)病早期2021/10/107DarveauxJI,etal.JAllergyClinImmunolPract2014;2:658-63幼兒時(shí)期反復(fù)嚴(yán)重喘息發(fā)作顯著影響學(xué)齡后肺功能COAST哮喘高?；純撼錾?duì)列研究2021/10/108肺功能：早年一過(guò)性喘息、早年持續(xù)性喘息的孩子較晚發(fā)性喘息的肺功能更差MorganWJ,AJRCCM,2005;172:1253-582021/10/109支氣管哮喘患兒預(yù)后：不容樂(lè)觀！兒童支氣管哮喘，隨成長(zhǎng)擺脫疾病新西蘭報(bào)告（600多名兒童哮喘，隨訪至成年，平均26歲）-14.5%兒童哮喘持續(xù)至成人階段-12.4%兒童長(zhǎng)大后沒(méi)了哮喘，到成人階段哮喘復(fù)發(fā)-9.5%兒童在成人階段偶爾有喘息-15%兒童長(zhǎng)大后完全沒(méi)有了哮喘-21.2%僅在幼年有哮喘-27.4%兒童從無(wú)任何哮喘癥狀預(yù)后不良（成年后仍有哮喘）因素-肺功能低下-AHR-女性-吸煙-較早患哮喘-過(guò)敏，尤其是對(duì)塵螨過(guò)敏約50%過(guò)敏性哮喘的兒童成年后仍有哮喘癥狀雨果?范?貝弗著，阮標(biāo)、張鐵松主譯。小兒過(guò)敏性疾病。世界圖書(shū)出版公司，2013；90-912021/10/1010≤5歲哮喘：易漏診、易誤診表現(xiàn)不典型易誤診/漏診：尤其是以咳嗽為唯一癥狀的CVA易誤診為支氣管炎、咽炎或復(fù)發(fā)性上感嬰幼兒哮喘易誤診為毛支、肺炎、喘支，致不適當(dāng)?shù)?/p>

反復(fù)應(yīng)用抗生素，失去哮喘早期診療機(jī)會(huì)喘息是哮喘的主要癥狀，但并非所有的喘息均為哮喘年齡越小，致喘因素越復(fù)雜小兒常見(jiàn)不典型哮喘：運(yùn)動(dòng)性哮喘（一般血IgE不高）、

伴GER的哮喘、藥物性哮喘、合并OSAS的哮喘2021/10/1011主要內(nèi)容兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀≤5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療≤5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA)2021/10/1012識(shí)別哮喘兒童很重要PRACTALL共識(shí)報(bào)告3：2周歲以前哮喘癥狀的嚴(yán)重程度與孩子日后病情發(fā)展密切相關(guān)2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》2：5歲以下兒童中，80%以上的哮喘開(kāi)始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患者，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前期2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.3.BacharierLB,BonerA,CarlsenKH,etal;EuropeanPediatricAsthmaGroup.Diagnosisandtreatmentofasthmainchildhood:aPRACTALLconsensusreport.Allergy.2008;63(1):5-34.2021/10/1013兒童哮喘：識(shí)別很重要，BUT…難以確定哮喘真正的起病時(shí)間：大多數(shù)5歲以下兒童會(huì)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息，然而并非所有的喘息提示哮喘診斷5歲以下兒童的喘息通常伴隨病毒性上呼吸道感染，難以確定這類喘息就是哮喘的早期表現(xiàn)FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,

GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.Availablefrom:.2021/10/1014≤5歲兒童哮喘：特點(diǎn)癥狀的非特異性

發(fā)作性的咳嗽、喘息、氣急、胸悶不典型?？人院痛Y狀普遍存在于該年齡段的非哮喘兒，尤以＜3歲者為著癥狀的多變性

發(fā)作性喘息，＞1次/月

活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息

非病毒感染相關(guān)的間歇性夜間咳嗽或夜間醒來(lái)

無(wú)季節(jié)變化的喘息

喘息癥狀持續(xù)至3歲以后對(duì)特應(yīng)性、氣道炎癥及氣流受限難以客觀評(píng)價(jià)

肺功能檢查在幼齡兒童尚不可靠，氣道反應(yīng)性測(cè)定在該年齡段難以

進(jìn)行。不能僅憑TIgE升高斷定為過(guò)敏狀態(tài)。SPT對(duì)判定嬰幼兒特應(yīng)性的可靠性

較差2021/10/1015≤5歲兒童喘息:是哮喘嗎？喘息兒童若具有以下臨床特點(diǎn)，則高度提示哮喘診斷：GINA2015：無(wú)病毒感染期間，運(yùn)動(dòng)、大笑或大哭時(shí)出現(xiàn)的喘息或咳嗽一級(jí)親屬有其他過(guò)敏性疾?。裾罨蜻^(guò)敏性鼻炎）或哮喘史啟用控制劑治療2-3個(gè)月，癥狀改善，而停止治療后惡化2008年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽喘息癥狀持續(xù)至3歲以后2015CTS/CPS1-5歲哮喘診斷（當(dāng)無(wú)肺功能檢測(cè)時(shí)）-反復(fù)哮喘樣癥狀（≥8天/月）或–發(fā)作≥2次（有哮喘樣體征）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.GINA2015.Availablefrom:.DucharmeFM,eral.CanRespirJ,2015;22:135-143該診斷需要客觀可信的體征；或可信的父母報(bào)告的氣流阻塞的癥狀；并抗哮喘治療后癥狀、體征改善；且已除外其他疾病2021/10/1016嬰幼兒哮喘:曾經(jīng)這樣診斷現(xiàn)有癥狀

一般為喘息或咳嗽伴喘息,罕有僅表現(xiàn)為咳嗽者對(duì)治療的反應(yīng)

對(duì)支氣管擴(kuò)張劑、或短程口服皮質(zhì)激素、或長(zhǎng)期吸入抗炎制劑有反應(yīng)促發(fā)因子

病史中有典型的促發(fā)因子，如上呼吸道感染、刺激物暴露、運(yùn)動(dòng)、過(guò)敏原暴露鑒別診斷

所有均須考慮在內(nèi)

Pediatrics2002;109;357-361

2021/10/1017嬰幼兒哮喘：曾經(jīng)這樣診斷（1）年齡＜3歲，喘息性發(fā)作≥3次

2分（2）喘息癥狀突然發(fā)作

1分（3）發(fā)作時(shí)雙肺部聞及呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)

2分

（4）具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過(guò)敏性濕疹、過(guò)敏性鼻炎等

1分

（5）一、二級(jí)親屬中有哮喘病等過(guò)敏史

1分總分≥5分者即可診斷哮喘?？偡帧?分或喘息發(fā)作2次，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如用擴(kuò)張劑后哮鳴音明顯減少和消失，加2分。2021/10/1018提示哮喘診斷的特征提示哮喘診斷的癥狀個(gè)人及家族史其他過(guò)敏性疾病（特應(yīng)性皮炎或過(guò)敏性鼻炎）一級(jí)親屬有哮喘史喘息反復(fù)發(fā)作，有誘發(fā)因素（包括睡眠或活動(dòng)、大笑、大哭、暴露于煙霧或空氣污染時(shí)），夜間加重咳嗽

反復(fù)或持續(xù)的干咳，夜間加重或伴隨喘息和呼吸困難沒(méi)有病毒感染期間，運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧或暴露于煙霧時(shí)咳嗽呼吸困難或氣促運(yùn)動(dòng)、大笑或哭鬧時(shí)出現(xiàn)癥狀活動(dòng)減少不能做與其他兒童同等強(qiáng)度的跑步、玩耍或大笑，走路容易疲憊（想要家長(zhǎng)抱）FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,

GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.Availablefrom:.2021/10/1019≤5歲兒童哮喘:基于癥狀模式的診斷上呼吸道感染期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)<10天發(fā)作2-3次/年兩次發(fā)作之間沒(méi)有癥狀上呼吸道感染期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)>10天發(fā)作>3次/年，或出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)作和/或夜間癥狀加重兩次發(fā)作之間，兒童玩?；虼笮r(shí)出現(xiàn)咳嗽、喘息或呼吸困難過(guò)敏性疾病或有家族哮喘史上呼吸道感染期間，癥狀（咳嗽、喘息、呼吸困難）持續(xù)>10天發(fā)作>3次/年，或出現(xiàn)嚴(yán)重的發(fā)作和/或夜間癥狀加重兩次發(fā)作之間偶爾出現(xiàn)咳嗽、喘息或呼吸困難癥狀模式（可能隨時(shí)間變化）100%100%符合這些癥狀模式的病毒誘發(fā)性喘息兒童的百分比基于癥狀模式，可能確立哮喘診斷或?qū)ΤＲ?guī)控制劑治療有應(yīng)答的病毒誘發(fā)性兒童的百分比

FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,

GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.Availablefrom:.2021/10/1020≤5歲兒童哮喘的診斷：試驗(yàn)性治療低劑量ICS規(guī)律使用+按需使用SABA試驗(yàn)性治療有效:治療2-3個(gè)月后臨床癥狀明顯改善，停藥后復(fù)發(fā)，必要時(shí)可重復(fù)觀察。（尤其是嚴(yán)重病毒誘發(fā)喘息及每6-8周出現(xiàn)喘息者）啟用控制劑治療（2-3個(gè)月）評(píng)估：①癥狀控制（日間和夜間）②喘息發(fā)作和加重的頻率治療期間，癥狀明顯改善停止治療后，癥狀惡化支持哮喘診斷

GINA2015.Availablefrom:.2021/10/1021特應(yīng)質(zhì)的檢測(cè)（SPT,SIgE）

3歲后大多數(shù)哮喘出現(xiàn)特應(yīng)質(zhì)，但不出現(xiàn)特應(yīng)質(zhì)并不能排除哮喘的診斷肺功能檢測(cè)及支氣管激發(fā)試驗(yàn)在該年齡的哮喘診斷中不起主要作用FeNO

該年齡段反復(fù)咳嗽及喘息兒童患URI后FeNO升高持續(xù)＞4周，有助于學(xué)齡時(shí)哮喘的診斷

不同F(xiàn)eNO檢測(cè)設(shè)備其結(jié)果會(huì)有差別API加FeNO并不能增加其預(yù)測(cè)能力

胸部X線檢查若對(duì)一正在喘息/正在咳嗽患兒的哮喘診斷存疑，該檢查有助于排除（1）結(jié)構(gòu)異常：如先天性小葉氣腫、血管環(huán)等；（2）慢性感染：如結(jié)核；（3）氣管異物；（4）其他≤5歲兒童哮喘的診斷：輔助檢查

GINA2015.Availablefrom:.2021/10/1022≤5歲兒童哮喘診斷:CTS/CPS急性發(fā)作時(shí)，在經(jīng)某正規(guī)機(jī)構(gòu)培訓(xùn)過(guò)的健康機(jī)構(gòu)給予SABA（同用/不用OCS）后，直接觀察到的癥狀可逆性的改善（推薦方法）1-5歲≥2次哮喘樣癥狀，就診時(shí)伴喘息：給支擴(kuò)劑（同用/不用OCS）后，專業(yè)人員直接觀察到改善（首選診斷方法）1-5歲≥2次哮喘樣癥狀，就診時(shí)無(wú)喘息，但反復(fù)有癥狀或任一次中/重度發(fā)作：

MD-ICS（SABA，prn）3-4月，癥狀和/或急性發(fā)作頻率及嚴(yán)重程度持續(xù)改善

（備選診斷方法）1-5歲≥2次哮喘樣癥狀，就診時(shí)無(wú)喘息，癥狀不頻繁，輕度發(fā)作：-當(dāng)有癥狀時(shí)，專業(yè)人員監(jiān)測(cè)并再評(píng)估或-可以SABA,prn行治療性試驗(yàn)，有可信服的父母報(bào)告SABA后快速及重復(fù)

的反應(yīng)，提示診斷（較弱的備選診斷方法）DucharmeFM,eral.CanRespirJ,2015;22:135-1432021/10/1023增加哮喘診斷可能性的臨床特點(diǎn)1、≥下列1項(xiàng)癥狀：喘息、咳嗽、呼吸困難及胸部壓榨感，尤其是這些癥狀

-頻繁且反復(fù)-夜間及清晨惡化-運(yùn)動(dòng)或其它刺激，如暴露于寵物、冷空氣/潮濕空氣，

或情感/大笑后誘發(fā)或加重-感冒以外發(fā)生2、個(gè)人特應(yīng)質(zhì)史3、有特應(yīng)性疾病和/或哮喘家族史4、聽(tīng)診聞及廣泛哮鳴音5、有經(jīng)充分治療后、癥狀/肺功能改善的病史DucharmeFM,eral.CanRespirJ,2015;22:135-1432021/10/1024降低哮喘可能性的臨床特點(diǎn)僅感冒時(shí)有癥狀，間歇期無(wú)癥狀孤立性咳嗽（無(wú)喘息及呼吸困難）濕咳史嚴(yán)重的頭暈?zāi)垦?、外周刺痛出現(xiàn)喘息時(shí)，反復(fù)胸部體檢正常有癥狀時(shí)，PEF及肺功能正常哮喘治療無(wú)反應(yīng)有指向其它診斷的臨床特征DucharmeFM,eral.CanRespirJ,2015;22:135-1432021/10/1025提示喘息兒童其他診斷的臨床線索（不常見(jiàn)于哮喘兒童的特點(diǎn)）圍產(chǎn)期及家族史出生時(shí)即有癥狀或圍產(chǎn)期肺問(wèn)題不尋常肺疾病的家族史重癥上呼吸道疾病可能的診斷CF、CLD、CD（纖毛不動(dòng)）、肺發(fā)育異常CF、神經(jīng)肌肉疾病宿主免疫缺陷、CD癥狀及體征持續(xù)濕咳惡性嘔吐吞咽困難呼吸急促伴頭暈及外周刺痛吸氣性喘鳴發(fā)聲/哭喊異常胸部局灶體征杵狀指生長(zhǎng)遲緩CF、支擴(kuò)、PBB、反復(fù)吸入、宿主防御障礙、CDGER(±吸入)吞咽問(wèn)題(±吸入)過(guò)度通氣/無(wú)端恐懼癥氣管/喉部疾病喉部疾患發(fā)育異常、感染后綜合征、支擴(kuò)、TBCF、支擴(kuò)CF、宿主防御障礙、GER檢查

局灶性/持續(xù)性反射學(xué)改變肺發(fā)育異常、CF、感染后疾患、反復(fù)吸入、異物吸入、支擴(kuò)、TBDucharmeFM,eral.CanRespirJ,2015;22:135-1432021/10/1026喘息為主要癥狀的兒童哮喘的鑒別診斷咽部疾病：如咽后壁膿腫、扁桃體腫大、腺樣體肥大等?？捎写Y狀，多為喉鳴和吸氣性喘鳴喉部疾病：易致喘息、喉鳴的喉部疾病有炎癥（急性喉炎、白喉、LTB）和先天畸形（先天性喉喘鳴、喉蹼、喉乳頭狀瘤）支氣管狹窄/軟化：喘鳴音多為雙相性、持續(xù)存在、每于感冒后加重氣道異物：喘鳴音，肺部雙側(cè)可明顯不同；持久的哮喘樣呼吸困難，隨體位改變而加重/減輕。好發(fā)于幼兒及學(xué)齡前期，以吸氣困難、吸氣性喘鳴為主，患兒一般無(wú)反復(fù)喘息發(fā)作病史縱膈疾?。喝鏗D、神母、畸胎瘤、胸腺肥大等；雙相哮鳴音肺結(jié)核：陣發(fā)性頑固咳嗽伴喘息；常有結(jié)核毒血癥狀；結(jié)素試驗(yàn)常陽(yáng)性；ESR常升高；胸片示肺門(mén)結(jié)節(jié)性致密陰影、周?chē)捎薪?rùn)；部分病人痰檢可見(jiàn)TB菌毛支：以呼吸困難和喘息為特征，多見(jiàn)于＜1歲嬰兒，喘息為首次發(fā)作，支擴(kuò)劑無(wú)顯著療效。若患兒IgE和/或ECP升高、個(gè)人和/或一級(jí)親屬有過(guò)敏疾病史，可能為哮喘首次發(fā)作/需行后期干預(yù)的有發(fā)展為哮喘可能的毛支心源性哮喘：常見(jiàn)于CHD、心肌病、心彈患兒；發(fā)作季節(jié)性不強(qiáng)；勞累后發(fā)作/加??；平喘治療效差；ECG/UCG可見(jiàn)心律失常、心臟增大等其他需鑒別的疾病2021/10/1027喉部疾病所致喘息炎癥急性喉炎：可有咳嗽、喉鳴及呼吸困難；犬吠樣咳嗽/銅咳；伴聲嘶，易致喉梗阻白喉：癥狀同喉炎；咽部見(jiàn)白色/乳白色偽膜不易拭去；咳嗽為哮吼樣、伴聲嘶；易致喉梗阻LTB：癥狀同喉炎；胸部X線示肺紋理增多、紊亂等先天畸形先天性喉喘鳴：出生時(shí)/生后數(shù)天起持續(xù)性吸氣性喘鳴；重者伴吸氣困難；喘鳴一般在6月齡-2歲時(shí)消失喉蹼：可生后即出現(xiàn)吸氣性喘鳴、喉鳴等，需喉鏡以協(xié)診喉乳頭狀瘤：HPV所致。依據(jù)喉鏡、母感染史及HPV相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查診斷2021/10/1028哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)有效地預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性，若結(jié)果為陽(yáng)性，建議按哮喘規(guī)范治療≤3歲患兒，在過(guò)去1年喘息≥4次（持續(xù)1天以上，至少1次由醫(yī)生診斷），并具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素父母/有哮喘病史經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)主要危險(xiǎn)因素有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%與感冒無(wú)關(guān)的喘息次要危險(xiǎn)因素中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志,2008,46(10):745-753.API陽(yáng)性兒童在6-13歲發(fā)展為哮喘的幾率是API陰性兒童的4-10倍預(yù)測(cè)指數(shù)陰性：95%不發(fā)展為哮喘：高陰性預(yù)測(cè)值。2021/10/1029

API可預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)喘息患兒年齡OR*靈敏度特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值陰性預(yù)測(cè)值到6歲9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8歲5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11歲4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13歲5.714.8%97.0%51.5%84.2%哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽(yáng)性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3-9.8倍哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于95%，即95%的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.2021/10/1030EurRespirJ2003;22:767-71.兒童哮喘預(yù)測(cè)評(píng)估系統(tǒng)

AsthmaPredictive

Index(2000)

TheIsleWightscore(2003)ThePIAMAriskscore(2009)JAllergyClinImmunol2009;124:903-10,e1-7.AmJRespirCritCareMed,2000.162:1403–6.JAllergyClinImmunol2012;130:287-96.2021/10/1031PescatoreAM,etal.JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.Non-invasiveclinicalpredictiontoolforasthma哮喘的無(wú)創(chuàng)性臨床預(yù)測(cè)工具2021/10/1032PescatoreAM,etal.JACI.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3歲任意因喘息/咳嗽就診的患兒5年后的哮喘風(fēng)險(xiǎn)在線評(píng)估工具：AsthmaPredictionTool(PARC)2021/10/1033主要內(nèi)容兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀≤5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療≤5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA)2021/10/1034優(yōu)點(diǎn)Pros缺點(diǎn)Contras誘導(dǎo)痰生物標(biāo)記物種類多；可重復(fù)檢測(cè)細(xì)胞涂片上的細(xì)胞差異；診斷及評(píng)價(jià)哮喘抗炎治療療效的有效工具；只有75%的個(gè)體能獲取典型的樣本，學(xué)齡兒取材便利；短時(shí)間內(nèi)不能重復(fù)試驗(yàn)（<12-18h）；操作需要專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)；可能需要急救藥物；禁用于重癥持續(xù)性哮喘及急性心血管病患者；FeNO無(wú)創(chuàng)；可重復(fù)；經(jīng)濟(jì)；直接出結(jié)果；可以連續(xù)測(cè)定；診斷及評(píng)價(jià)哮喘抗；（BTS2015：既不敏感也非特異。與AD、AR較與哮喘相關(guān)性更好）設(shè)備昂貴；很多干擾因素；同一患兒縱向的樣本測(cè)定比單次的測(cè)定更有意義；EBC無(wú)創(chuàng)；多種生物標(biāo)記物；可以連續(xù)測(cè)定；潛在的診斷及評(píng)價(jià)哮喘抗炎治療療效的有效工具監(jiān)測(cè)方法不是完全可重復(fù)；昂貴及耗時(shí)長(zhǎng)；需要特殊實(shí)驗(yàn)室；電子鼻無(wú)創(chuàng)、便攜；實(shí)時(shí)出結(jié)果；生物標(biāo)記物信號(hào)高識(shí)別；呼吸指紋；可以連續(xù)監(jiān)測(cè)；潛在的診斷及評(píng)價(jià)哮喘抗炎治療療效的有效工具；傳感器技術(shù)還需要進(jìn)一步發(fā)展；需要離線的SPSS或R分析系統(tǒng)；外部準(zhǔn)確度還沒(méi)有完整；血清標(biāo)記物取材方便快捷，不受病情及年齡限制；多種生物標(biāo)記物；可以連續(xù)測(cè)定；潛在的診斷及評(píng)價(jià)哮喘抗炎治療療效的有效工具；標(biāo)記物的特異性尚未明確，臨床參考值尚未確定尿液標(biāo)記物無(wú)創(chuàng)；多種生物標(biāo)記物；可以連續(xù)測(cè)定；潛在的診斷及評(píng)價(jià)哮喘抗炎治療療效的有效工具；受尿液濃度影響較大，監(jiān)測(cè)方法不是完全可重復(fù)；

協(xié)助哮喘診斷：目前的手段2021/10/1035FeNO1

Schleich

FN，.etal.Thorax.2010;65:1039-10442

DweikRA,etal.AJRCCM.2011.184(5):602-153MalmbergLP,etal.Thorax,2003,58:494-499.1232021/10/1036FeNO-監(jiān)測(cè)氣道炎癥支持哮喘診斷并且評(píng)估糖皮質(zhì)激素療效糖皮質(zhì)激素FeNO是最早出現(xiàn)異常的氣道炎癥標(biāo)志物Piacentinti,etal.JACI.104(6):1323-4.BatesCA,etal.JACI.2003.111(2):256-62.2021/10/1037ICS減量或停藥后，F(xiàn)eNO是否可以預(yù)測(cè)哮喘的復(fù)發(fā)一項(xiàng)在臨床癥狀消失6個(gè)月將要停藥的兒童中的研究顯示，在ICS停藥后FeNO升高與即將出現(xiàn)的哮喘加重的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，F(xiàn)eNO為49ppb能預(yù)測(cè)在停藥第4周時(shí)哮喘復(fù)發(fā)。PijnenburgMW,HofhuisW,HopWC,etal.Exhalednitricoxidepredictsasthmarelapseinchildrenwithclinicalasthmaremission.Thorax,2005,60:215-218.2021/10/1038FeNO參考值在哮喘兒童診治的臨床意義FeNO（ppb)范圍嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥未用ICS用ICS治療〈5低不太可能考慮考慮PCD（原發(fā)性纖毛不動(dòng)綜合癥）CF（囊性纖維化）5-25正常不太可能喘息性支氣管炎ENT疾病胃食管返流中性粒細(xì)胞性哮喘先天性免疫缺陷鼻竇炎聲帶功能異常焦慮或過(guò)度通氣如有癥狀如有癥狀，考慮診斷如無(wú)癥狀證明治療有效，減量或停藥25-35中等有，輕度考慮應(yīng)用ICS，考慮病毒感染如有癥狀考慮：1感染

；2存在過(guò)敏原的暴露；3吸入方法不正確4MDI+儲(chǔ)物罐代替DPI5加用LABA或LTRA6增加ICS劑量如無(wú)癥狀，病情穩(wěn)定，可不改變ICS劑量〉35高有意義哮喘的可能性大可能對(duì)ICS反應(yīng)較好如有癥狀:可能馬上要加重或復(fù)發(fā)(FeNO>50ppb)對(duì)激素抵抗就（很少）如無(wú)癥狀，患兒穩(wěn)定，可不改變ICS劑量TayloraD,etal.Thorax2006；61：817-272021/10/1039FeNO正常值及影響因素

FeNO的正常值：

波動(dòng)范圍較大，研究顯示成人5～33ppb，兒童5～20ppb。影響因素：種族、性別、身高、體重指數(shù)等多種因素均與之相關(guān)，并且隨著年齡增長(zhǎng)FeNO有升高的趨勢(shì)；呼吸道感染和進(jìn)食富含氮食物可使FeNO值升高，運(yùn)動(dòng)、吸煙、肺功能測(cè)定、支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用可使FeNO值下降。另外一個(gè)重要影響因素是機(jī)體的過(guò)敏狀態(tài)，回歸分析顯示FeNO水平與變應(yīng)性過(guò)敏狀態(tài)密切相關(guān)2021/10/1040FeNO的影響因素PijnenburgMWH,ClinExperiAllergy,2007;38:246-2592021/10/1041主要內(nèi)容兒童反復(fù)喘息及哮喘現(xiàn)狀≤5歲兒童哮喘癥狀為基礎(chǔ)的診斷及鑒別兒童哮喘FeNO為基礎(chǔ)的診斷及治療≤5歲兒童哮喘維持期群體化治療策略(GINA)2021/10/1042GINA2014/2015:哮喘治療藥物的調(diào)整應(yīng)群體與個(gè)體相結(jié)合對(duì)推薦治療方案的評(píng)價(jià)*基于群體水平*針對(duì)大多數(shù)人的最佳方案*結(jié)論來(lái)自RCT、meta-、觀察研究以及費(fèi)用的考慮對(duì)個(gè)體病患制定治療方案應(yīng)同時(shí)每一個(gè)體的特點(diǎn)、表型、偏好及一些實(shí)際問(wèn)題（吸入技術(shù)、依從性及費(fèi)用）；modifiable危險(xiǎn)因子治療、非藥物手段等2021/10/1043GINA2015（5歲及以下）

首選控制藥物其他控制藥物緩解藥物GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention.Updated2015.兒童哮喘維持期治療的基本方法：

階梯式分級(jí)治療2021/10/1044兒童哮喘的管理目標(biāo)

A達(dá)到癥狀的良好控制和維持正常的活動(dòng)水平

B將未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)、固定氣流受限及不良反應(yīng)降至最低2021/10/1045低齡喘息患兒，何時(shí)需接受規(guī)律控制治療？GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention.Updated2015.急性喘息發(fā)作的初始治療方案（相同）若哮喘診斷可疑若癥狀表現(xiàn)形式提示哮喘診斷且癥狀未控制，和/或喘息發(fā)作頻繁（如一個(gè)季節(jié)≥3次）哮喘診斷可疑→試驗(yàn)性規(guī)律控制治療癥狀提示哮喘且未控制，和/或喘息發(fā)作≥3次/季→開(kāi)始規(guī)律控制治療病毒性喘息，發(fā)作不頻繁，但較嚴(yán)重→開(kāi)始規(guī)律控制治療2021/10/1046≤5歲兒童哮喘維持期治療方案推薦第一級(jí)（Step1）第二級(jí)

（Step2）第三級(jí)（Step3）第四級(jí)（Step4）首選控制

治療方案

每日低劑量ICS+按需使用SABA低劑量ICS劑量加倍，3個(gè)月后評(píng)估繼續(xù)使用控制藥物&由專家評(píng)估次選控制

治療方案LTRA間歇性ICS低劑量ICS+LTRA，3個(gè)月后評(píng)估聯(lián)用LTRA增加ICS使用頻率聯(lián)用間歇性ICS緩解治療方案按需使用SABA（所有兒童）2015GINA.2021/10/1047第一級(jí)：按需吸入SABA按需吸入SABA（EvidenceD)（無(wú)論有無(wú)診斷哮喘，不是所有病例均有效）

優(yōu)選方案對(duì)間歇性病毒誘發(fā)喘息以及吸SABA無(wú)法完全緩解持續(xù)存在癥狀的患者，可考慮間歇ICS其他方案口服支氣管擴(kuò)張劑治療（EvidenceD)不建議常規(guī)使用的方案2021/10/1048第二級(jí)：控制治療藥物加按需SABA規(guī)律每日低劑量ICS（至少使用3個(gè)月）（EvidenceA)

按需SABA優(yōu)選方案LTRA：規(guī)律使用可中度減輕持續(xù)性哮喘患兒的癥狀及減少OCS量；對(duì)病毒誘發(fā)復(fù)發(fā)性喘息幼兒，規(guī)律LTRA治療可改善哮喘的部分預(yù)后，但不能降低住院率、減少潑尼松的用療程和無(wú)癥狀天數(shù)（EvidenceA）按需或間歇性ICS治療：間歇性出現(xiàn)哮喘癥狀及反復(fù)病毒誘發(fā)喘息的學(xué)齡前兒童；但以規(guī)律ICS為首選其他方案2021/10/1049第三級(jí)：其他控制藥物加按需SABA初始低劑量ICS劑量加倍，3個(gè)月后評(píng)估療效（EvidenceC）（升級(jí)前須先確認(rèn)診斷及共患病、了解吸入技術(shù)及依從性）優(yōu)選方案低劑量ICS加LTRA（數(shù)據(jù)來(lái)自較大年齡兒童，EvidenceD)其他方案2021/10/1050Meta分析顯示，ICS優(yōu)于LTRAJoseACastro-Rodriguezetal.ArchDisChild2010;95:365–370.ICSMontelukastRiskratioRiskratioStudyorsubgroupEventsTotalEventsTotalWeightM.H.Fixed95%CIM.H.Fixed95%CISzefler20050715731.7%0.09[0.01to1.66]Sorkness200769615964.8%0.40[0.16to0.99]Szefler2007501976319720.3%0.79[0.58to1.09]Garcia200512849915949551.4%0.80[0.66to0.97]Becker200628119301209.6%0.94[0.60to1.47]Máspero2001104119834.0%1.07[0.55to2.08]Ostrom200533172251708.1%1.30[0.81to2.10]Total(95%,CI）11951234100.0%0.83[0.72to0.96]Totalevents255316Heterogeneity.X2=9.27,df=6(p=0.16);l2=35%Testforoveralleffect:Z=2.54(P=0.01)0.10.20.512510FavoursICSFavoursMontelukas在1996年1月-2009年11月發(fā)表的18項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特用于治療輕中度持續(xù)性哮喘患者的療效，其中有7篇研究比較了吸入糖皮質(zhì)激素和孟魯司特治療組需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的差異。結(jié)果表明，與孟魯司特相比，吸入糖皮質(zhì)激素可顯著降低需要使用全身激素的急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.83，P=0.01）。2021/10/1051與低劑量布地奈德加用孟魯司特相比，增加布地奈德至中劑量，治療可更好地降低急性發(fā)作患者比例P<0.01出現(xiàn)急性發(fā)作的患者比例（%）一項(xiàng)前瞻性、盲法、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將納入的6-14歲中度持續(xù)性哮喘兒童分入布地奈德200μg加用孟魯司特5mg治療組（30例）和布地奈德400μg治療組（33例），治療12周后，測(cè)定患者的FEV1、PEF、哮喘癥狀評(píng)分，同時(shí)記錄患者急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度。結(jié)果表明，與布地奈德400μg治療組相比，加用孟魯司特治療組患者急性發(fā)作頻率更高。布地奈德200μg加用孟魯司特組（30例）布地奈德400μg組（33例）JatGC，etal.Treatmentwith400μgofinhaledbudesonidevs200μgofinhaledbudesonideandoralmontelukastinchildrenwithmoderatepersistentasthma:randomizedcontrolledtrial.AnnAllergyAsthmaImmunol,2006,97:397–401.2021/10/1052第四級(jí)：繼續(xù)控制藥物和由專家評(píng)估征詢專家建議和進(jìn)一步檢查、評(píng)估優(yōu)選方案繼續(xù)增加ICS劑量(可以同時(shí)增加頻次），治療數(shù)周直至哮喘癥狀控制良好加用LTRA、茶堿或低劑量OCS若發(fā)作為主要問(wèn)題，則常規(guī)每日ICS基礎(chǔ)上加用間歇性ICS治療

（均EvidenceD)其他方案2021/10/1053何謂低劑量ICS？GlobalStrategyfortheAsthmaManagementandPrevention.Updated2015.PapadopoulosNG,etal.Allergy2012;67(8):976-97BUD吸入劑：200μg/dBUD霧化液：500μg/dBDP：100μg/dFP：100μg/dGINA2015此表非臨床等效劑量。每日低劑量ICS定義為在此劑量下，在包含安全性數(shù)據(jù)的臨床試驗(yàn)中，未觀察到臨床相關(guān)性不良反應(yīng)。BOX6-6.5歲及以下兒童每日低劑量ICSBUD吸入劑：100μg/dBUD霧化液：250μg/dBDP：100μg/dFP：100μg/dICS及其低劑量。中劑量為低劑量2倍，高劑量為4倍（氟尼縮松、曲安奈德為3倍）ICS等效劑量2021/10/1054在因哮喘導(dǎo)致急診或住院的哮喘患兒（年齡≤8歲）中，

非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比，

霧化吸入布地奈德混懸液顯著降低哮喘再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)哮喘再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)比95%可信區(qū)間相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低霧化吸入布地奈德治療vs其他非霧化方式吸入激素治療0.470.28-0.7853%一項(xiàng)縱向回顧性研究納入10176例急診或住院的哮喘患兒，回顧性調(diào)查其過(guò)去6個(gè)月的用藥情況，并記錄收治后30天內(nèi)的用藥情況，并據(jù)此分組，觀察31-180天內(nèi)患者再次急診或住院的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果表明，在因哮喘導(dǎo)致急診或住院的哮喘患兒（年齡≤8歲）中，與其他哮喘治療藥物和非霧化方式吸入糖皮質(zhì)激素相比，霧化吸入布地奈德混懸液治療與哮喘再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低相關(guān)。McLaughlinT,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.2021/10/1055≤5歲兒童哮喘維持期治療的療效評(píng)價(jià)癥狀控制哮喘癥狀控制情況哮喘癥狀控制水平過(guò)去4周，患者：控制部分控制未控制短期日間哮喘癥狀>1次/周?是□否□無(wú)存在1-2項(xiàng)存在3-4項(xiàng)活動(dòng)受限(活動(dòng)