失眠的元認知心理干預

失眠的元認知心理干預第一頁，編輯于星期六：十六點十九分。第1頁，共54頁。失眠—ICSD-21適應性失眠（急性失眠）2心理生理性失眠3

矛盾性失眠4

特發(fā)性失眠5

精神障礙所致失眠6

睡眠衛(wèi)生不良7

青少年行為性失眠8內科疾病所致失眠9藥物或物質濫用所致失眠10非物質濫用或確定的軀體疾病所致失眠（非器質性失眠）待分類型11生理性失眠（器質性失眠）待分類型第二頁，編輯于星期六：十六點十九分。第2頁，共54頁?！径x】失眠是最常見的病癥，人群中慢性失眠約占10%失眠是患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗有足夠的時間、合適的睡眠環(huán)境和機會而無法睡眠入睡困難、頻繁長時覺醒、早醒或兼而有之第三頁，編輯于星期六：十六點十九分。第3頁，共54頁。不足一半的失眠病人得到診斷和治療100%50%25%5%1%睡眠障礙中心門診/醫(yī)院初級保健識別率初級保健社區(qū)治療率<25%失眠患者:WHO:?病人不說，醫(yī)生不問“第四頁，編輯于星期六：十六點十九分。第4頁，共54頁?！臼叩脑颉渴呤前Y狀許多病因可引起許多患者不止一種病因失眠的病因包括原發(fā)性睡眠紊亂其它睡眠障礙，如睡眠呼吸障礙睡眠-覺醒節(jié)律周期紊亂內科、神經、精神疾病行為障礙、藥物使用或撤除......第五頁，編輯于星期六：十六點十九分。第5頁，共54頁。失眠既是癥狀，又是疾病%1020抑郁癥,焦慮障礙,其他不寧腿綜合征,睡眠暫停綜合征綜合醫(yī)院–心理生理疾病精神活性物質濫用,-副作用器質性疾病其他第六頁，編輯于星期六：十六點十九分。第6頁，共54頁。睡眠障礙病人同時合并ICD-10中其他疾病的比例ICD-10疾病失眠癥狀明顯

亞臨床

功能良好WorldHealthOrganization1995,199651.5%29.2%14.9%4.5%WorldHealthOrganization1995,1996第七頁，編輯于星期六：十六點十九分。第7頁，共54頁。睡眠障礙常見于哪些精神障礙精神病性障礙心境障礙焦慮障礙創(chuàng)傷性應激障礙進食障礙酒精中毒軀體化障礙人格障礙第八頁，編輯于星期六：十六點十九分。第8頁，共54頁。失眠降低生活質量35557595對照組失眠身體疼痛一般健康精神健康情感職能生理職能社會功能活力生理功能SF-36評分第九頁，編輯于星期六：十六點十九分。第9頁，共54頁。引起和維持失眠的因素因素特征傾向性因子失眠開始之前就已存在、可增加失眠發(fā)生可能性的因子（如果足夠嚴重，則可單獨導致失眠），包括：遺傳傾向性、人格特質、生理性高覺醒（如肌張力、體溫、代謝率和心率增加；）、心理性覺醒（如激越、焦慮）促發(fā)性因子激發(fā)失眠開始的因子，包括：應激事件、習慣改變、睡眠-覺醒規(guī)律的突然改變、環(huán)境影響、藥物使用或撤除、物質使用；內科、神經科、精神科或原發(fā)性睡眠障礙維持性因子不同于激發(fā)因子的維持睡眠紊亂、貢獻于失眠持續(xù)的因子，包括：不良睡眠衛(wèi)生、不規(guī)則的睡眠-覺醒安排、飲用咖啡或酒精；不斷的擔憂、焦慮；對睡眠期望過高、不適當?shù)乃哂X醒行為第十頁，編輯于星期六：十六點十九分。第10頁，共54頁。＋失眠治療可能的潛在疾病癥狀第十一頁，編輯于星期六：十六點十九分。第11頁，共54頁。藥物治療非藥物治療情緒干預行為治療放松訓練刺激控制睡眠限制認知治療元認知治療失眠的治療方法第十二頁，編輯于星期六：十六點十九分。第12頁，共54頁。合理認知理論A（事件）→B（觀念、認知）→C（情緒、行為）同樣的事件（A），由于觀念和認知（B）不同，會導致情緒和行為（C）的反應不同。決定C的不是A，而是B！第十三頁，編輯于星期六：十六點十九分。第13頁，共54頁。對象：對睡眠和失眠的后果有不切實際的期待的患者側重于扭轉這種對睡眠的不切實際的態(tài)度和信念技巧：注意轉移、去災難化和再評價認知治療第十四頁，編輯于星期六：十六點十九分。第14頁，共54頁。睡眠認知治療（CBT）是一個復合性治療，通常包括睡眠衛(wèi)生教育、放松訓練、刺激控制治療、睡眠限制治療和認知治療它著重于轉變對睡眠和睡眠喪失的不切實際的信念和態(tài)度、過度的恐懼以及適應不良性行為。也教育患者適當?shù)乃吡晳T經CBT后，入睡后的覺醒時間縮短CBT可單獨應用或與藥物聯(lián)合應用（聯(lián)合治療的適應癥尚未明確）。認知治療第十五頁，編輯于星期六：十六點十九分。第15頁，共54頁。CBT對原發(fā)失眠和共病失眠都有效短期療效與藥物相近，療效可持續(xù)一段時間（經初治階段后）失眠者的治療反應在70%-80%，但治療并不一定導致睡眠完全正常化CBT對睡眠結構的影響入睡時間↓總睡眠時間↑覺醒頻率↓入睡后覺醒時間↓第十六頁，編輯于星期六：十六點十九分。第16頁，共54頁。

改善

60-70%

有效治愈20-30%

長期療效

>1年Espieetal.1989;Lacks&Morin1992;Morinetal.1989,1994;Murtagh&Greenwood1995長期認知治療有效非藥物治療的薈萃分析和綜述第十七頁，編輯于星期六：十六點十九分。第17頁，共54頁。對象：對慢性睡眠和失眠的后果有不切實際的期待的患者側重于評估引起睡眠不切實際的態(tài)度和信念的微觀和宏觀因素技巧：評價認知、衡量信息、認知監(jiān)察元認心理干預第十八頁，編輯于星期六：十六點十九分。第18頁，共54頁。常見的認知歪曲常見的認知歪曲的英文首字母縮寫為：OLDJEMMAPSOver-generalization：過度泛化。作出超出當下情境的，全面的，消極/負性的結論LabelingandMis-labeling：標簽和錯誤標簽。過度泛化的極端形式。用固定的，全面的，情緒化的語言來標簽自己或者他人?！拔沂且粋€白癡”。“他是一個壞人?！盌isqualifyingthePositive：否定積極。不合理地認為積極的/正性的經歷，行為或品質不算數(shù)?！澳莻€項目我做得不錯，但并不表明我有能力，只是僥幸而已?！盝umpingtoConclusions：急于下定論。有兩種形式(a)讀心/想法：在缺乏證據(jù)的前提下，認為別人對你的反應一定是消極的?！八欢ㄕJ為我不能勝任該課題工作”；(b)卜算：武斷推論事情最終不會有好結果?！斑@個課題一定會砸的”。EmotionalReasoning：從自身的感覺來下結論，因為我覺得怎樣，事實就是怎樣的第十九頁，編輯于星期六：十六點十九分。第19頁，共54頁。常見的認知歪曲MentalFilter(又作selectiveabstraction):精神過濾(選擇性概括，以偏概全)。只注意某個負性的細節(jié)，而看不到全局?！耙驗槲业呐R床實習評估中有幾項得分比較低，我的臨床實習就是一個失敗?！盡agnification/Minimization：擴大/縮小。評估自己，他人或某情境時，不合理地夸大消極的方面而縮小積極的方面?！暗玫揭粋€中等的評估，說明我多么沒有能力。取得好分數(shù)，并不表明我聰明。”All-or-NothingThinking：全或無思維(又稱非此即彼，非白即黑，兩分法)?？词虑橹豢磧蓚€極端，而不能看到一個連續(xù)性譜帶。“如果我不能將所有的事情都作得很好，我就是個無能的人?！眅rsonalization：個人化。別人對你不好，是因為你自己有問題，而不考慮別的可能性。“那個同事對我很不友好，一定是我哪里得罪她了。”"Should"and"must"statements：“應該”和“必需”陳述。對自己或他人行為有一個精確的，固定的期望，如果行為不符期望，則過分地認為有多嚴重或不好?！拔曳噶藗€嚴重的錯誤，我應該永遠做得很好的”。第二十頁，編輯于星期六：十六點十九分。第20頁，共54頁。元認知治療基本目標通過認知重建技術改變患者對睡眠的不良認知使患者建立起“自己能夠有效應付睡眠”的信心在現(xiàn)實中自我察覺認知，重建新的、適應性的認知。第二十一頁，編輯于星期六：十六點十九分。第21頁，共54頁。失眠的認知模式

不切實際的睡眠期待；對造成失眠的原因的錯誤看法；過份夸大失眠的后果；每晚試圖控制睡眠；睡眠恐懼；藥物焦慮；缺乏睡眠感。第二十二頁，編輯于星期六：十六點十九分。第22頁，共54頁。元認知治療基本目標近期通過認知重建技術改變患者對睡眠的不良認知使患者建立起“自己能夠有效應付睡眠”的信心遠期在現(xiàn)實中自我察覺認知，重建新的、適應性的認知。第二十三頁，編輯于星期六：十六點十九分。第23頁，共54頁。失眠的認知模式可能一些原因疾病可以是獲得照顧的手段病人的這一角色使之在職業(yè)、社會或性角色上的失敗得到合理化的解釋失眠可以用來作為一種表達方式或尋求幫助的呼喊疾病可作為控制他人或社會環(huán)境的能量來源第二十四頁，編輯于星期六：十六點十九分。第24頁，共54頁。失眠的認知模式可能一些原因由于失眠癥狀非常常見，故許多病人寧愿把心理沖突歸到軀體的因素中一些人可能對失眠癥狀高度敏感切且以夸大，這種高敏感性常常與并有諸如抑郁和焦慮的情緒有關疾病使一個與社會隔離的人得到了一個輔助的社會支持系統(tǒng)第二十五頁，編輯于星期六：十六點十九分。第25頁，共54頁。元認知治療的適應癥神經癥重性精神疾病焦慮障礙創(chuàng)傷性應激障礙進食障礙酒精中毒軀體化障礙人格障礙第二十六頁，編輯于星期六：十六點十九分。第26頁，共54頁。認知

認知概念：是一個人對一件事情或某個對象的認識和看法。指信息為人接受之后經歷轉換、簡約、合成、儲存、重建、再現(xiàn)和使用等信息加工過程。

認知過程：接受和評價信息的過程；產生應對和處理問題方法的過程；預測和評估結果的過程。

認知特點：1、多維性；2、聯(lián)想性；3、相對性；4、發(fā)展性；5、先占性；6、整合性。第二十七頁，編輯于星期六：十六點十九分。第27頁，共54頁。表層認知：能被察知的想法、信念及想象，隨時間和情境而變動，“負性自動思維”屬于這一層次。深層認知：由早年經驗形成，支配人們的行為規(guī)則，具有相當?shù)姆€(wěn)定性，“功能失調性認知假設”屬于這一層次，構成情緒障礙易患素質的一部分。認知的層次第二十八頁，編輯于星期六：十六點十九分。第28頁，共54頁。認知結構圖

表層認知負性自動想法中間信念歪曲深層認知(功能失調性假設)核心信念第二十九頁，編輯于星期六：十六點十九分。第29頁，共54頁。核心信念中間信念(生活的規(guī)則）自動想法第三十頁，編輯于星期六：十六點十九分。第30頁，共54頁。心理結構意識前意識潛意識第三十一頁，編輯于星期六：十六點十九分。第31頁，共54頁。元認知元認知是對“認知的認知”對情緒狀態(tài)的監(jiān)控與(深層認知,功能失調性假設)有關對自身潛意識狀態(tài)的監(jiān)控與（深層認知，中間信念）有關第三十二頁，編輯于星期六：十六點十九分。第32頁，共54頁。認知治療(Cognitive

Therapy)的原則及其與元認知區(qū)別雖然認知治療的應用性極其廣泛，其核心的原則并沒有改變。貝克列出認知治療的十大原則：1.認知治療是建立在不斷變化的，運用認知語言來對病人以及病人的問題的系統(tǒng)闡釋的基礎上的2.認知治療需要一個良好的治療聯(lián)盟3.認知治療強調合作和積極參與4.認知治療有治療目的，以問題為焦點5.認知治療強調當下6.認知治療具有教育性，目的在于教會病人成為自己的治療師，并強調預防癥狀的復發(fā)7.認知治療有一定的時間限度8.認知治療具有結構性9.認知治療教育病人如何識別，評估以及應對他們的功能能不良性思維與信念10.認知治療應用不同的技術來改變病人的思維，情緒和行為第三十三頁，編輯于星期六：十六點十九分。第33頁，共54頁。

第三十四頁，編輯于星期六：十六點十九分。第34頁，共54頁。元認知治療三階段初期：建立治療同盟、臨床評估、決定目標、治療原理說明、增加活動性，建立病案程式.中期：識別負性自動思維和圖式，識別核心信念，識別認知模式的微觀和宏觀層面后期：以操作性訓練為主，擴展病人的合理認知范圍，最后評定確認療效，接受告別，結束治療第三十五頁，編輯于星期六：十六點十九分。第35頁，共54頁。元認知治療四方面初期會談識別元認知的微觀層面識別元認知的宏觀層面自我監(jiān)察第三十六頁，編輯于星期六：十六點十九分。第36頁，共54頁。元認知治療6步驟之一

早期評估對病人的問題進行全面了解（包括身體、認知、情感、行為、人際關系、家庭、社會適應能力、人格特征、應對能力和資源等），建立病案程式。作出診斷第三十七頁，編輯于星期六：十六點十九分。第37頁，共54頁。元認知治療6步驟之二

建立良好的治療同盟，明確治療目標建立治療同盟：真誠、共情、無條件積極關注決定治療目標（包括近期目標和遠期目標、結果目標和過程目標、醫(yī)生的目標和病人的目標等）向病人說明元認知行為治療原理增強病人活動性家庭作業(yè)第三十八頁，編輯于星期六：十六點十九分。第38頁，共54頁。元認知治療6步驟之三

識別元認知的微觀層面---挖掘潛在功能失調性心理機制第三十九頁，編輯于星期六：十六點十九分。第39頁，共54頁。潛在功能失調性假設（或圖式）

概述：潛在功能失調性假設(underlyingdysfunctionalassumptions)或圖式(schemas)是從童年期開始通過生活經驗建立起來的認知結構圖式，是一種比較穩(wěn)定的心理特征，形成了人們對自己和世界的假設，用于對信息的過濾、區(qū)分、評估和編碼，指導對新信息的知覺、對舊信息的回憶及借助圖式進行判斷與推理、支持和評價行為。

第四十頁，編輯于星期六：十六點十九分。第40頁，共54頁。潛在功能失調性假設（或圖式）基本特點：1、病人的這類信念和行為規(guī)則不符合人類經驗的真實性，因而是不合理的。2、它們是僵硬的、過分普遍化和極端的信念，不考慮不同情境的差異。3、它們阻礙目標的實現(xiàn)，如完美主義標準，勢必引起焦慮，抑制操作能力。4、它們與極端的過度情緒有關，如抑郁和絕望。5、個體依據(jù)它們行動，它們似乎是真實的但并無明確的表達。分類：1、成就：以成就感作為社會價值的唯一標準。只能成功，不能失敗。2、接受：要求被人喜歡、被人愛。得到贊美是第一需要，不能忍受拒絕。3、控制：要支配一切、成為強者。不合意則受不了。4、完美主義者：看一切事物都不完美，期望過高，容易失落。第四十一頁，編輯于星期六：十六點十九分。第41頁，共54頁。

1、識別功能失調性假設潛在的功能失調性假設是派生負性自動思維的基礎，如果不予識別和矯正，情緒障礙就不能認為已從根本上解決。（1）歸納負性自動思維的主題內容（脆弱性、依賴性、完美主義等）。對于病人所做的認知治療日記要重視利用。（2）推導邏輯錯誤根源?？煞从彻δ苁д{性假設中同樣的錯誤，如絕對化思考：“假如我們再有爭執(zhí)，我就只好和他分手?！保?）盤問追根法（箭頭向下技術）。通過反復提出“假如那是真的，對您意味著什么？”的問題，追溯信念、假設及圖式的起始點和深層次根源。第四十二頁，編輯于星期六：十六點十九分。第42頁，共54頁。2、盤詰功能失調性假設假設在什么方面是不合理的？主要是盤問假設是否符合真實情況，在什么方面同人類的經驗不符。假設在什么方面是無用的？一種信念可能有有利或不利兩個方面。假設是怎么產生的？假設是在童年經歷與長期生活經驗中形成的。什么是比較合適的替代？即保存原假設的有利之處而消除其不利的一面。第四十三頁，編輯于星期六：十六點十九分。第43頁，共54頁。元認知治療6步驟之四

識別元認知的宏觀層面---識別生活規(guī)則第四十四頁，編輯于星期六：十六點十九分。第44頁，共54頁。中間信念(生活的規(guī)則）宏觀層面分析的焦點：在于功能失調性假設在什么樣情況下產生及在什么樣條件下持續(xù)出現(xiàn)，以及功能失調性假設影響的具體層面。第四十五頁，編輯于星期六：十六點十九分。第45頁，共54頁。46中間信念定義：介于自動思維與核心信念之間，由條件假設、態(tài)度、規(guī)則組成。三個方面：1、條件假設：如果…就…積極的：“如果我努力學習，我就能做好?！毕麡O的：如果我做得不很好，那么我就是失敗者。2、態(tài)度：對事物的看法和采取的行為?！耙钟舭Y是精神病，看不好了，死掉算了！”3、規(guī)則：應該、必須我應該盡最大努力，應該把每件事做好！我一點力氣也沒有，不能動了，必須躺著！第四十六頁，編輯于星期六：十六點十九分。第46頁，共54頁。識別生活規(guī)則基本特點：1、規(guī)則/計劃2、態(tài)度3、高層計劃4、生活史的發(fā)展、社會化的過程5、早期行為模式

第四十七頁，編輯于星期六：十六點十九分。第47頁，共54頁。

1、生活規(guī)則三個內容層面（1）對個人內在之規(guī)則/計劃的分析（2）對個人所處的社會系統(tǒng)內規(guī)則的分析（3）對問題行為的形成與發(fā)展的分析第四十八頁，編輯于星期六：十六點十九分。第48頁，共54頁。分析層面的分析單位是所謂的“計劃”，計