第二十一章 軸線翻身技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防和處理

PAGEPAGE1第二十一章軸線翻身技術(shù)操作并發(fā)癥的預(yù)防和處理壓瘡等。一、墜床（一）臨床表現(xiàn)：患肢身體部分或全部跌落至床下（二）預(yù)防措施：1、操作前告知患者，向患者說明軸線翻身的目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。2、拉起床擋。（三）處理措施：1、護(hù)士立即到患者身旁，評(píng)估生命體征及病情，迅速通知醫(yī)生。2、配合醫(yī)生進(jìn)行檢查，正確搬運(yùn)患者至床上，采取必要的基本措施。3、嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。4、及時(shí)記錄墜床的時(shí)間、原因、病情及處理措施和效果，認(rèn)真做好交接班。二、繼發(fā)性脊髓神經(jīng)損傷（一臨床表現(xiàn)小便功能障礙。（二）預(yù)防措施：1、患者有頸椎損傷時(shí)，翻身必須有三人操作，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者頭部，固定頭部的操作者，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一起緩慢移動(dòng)。2、翻身過程中及翻身后詢問患者感受，如有不適需立停轉(zhuǎn)動(dòng)，通知醫(yī)生。（三）處理措施：1、立即評(píng)估患者的意識(shí)、生命體征，詢問有無(wú)手足麻木，感覺運(yùn)動(dòng)減慢或喪失等不適，及時(shí)通知醫(yī)生。醫(yī)生進(jìn)行檢查，根據(jù)病情予以吸氧、心電監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采取急救措施。做好患者心理護(hù)理。三、植骨塊脫落（一）臨床表現(xiàn)：1、頸椎植骨塊向前脫落可壓迫食管、氣管，患者表現(xiàn)為吞咽困難或進(jìn)食有心急氣躁，呼吸費(fèi)力，心率加快，口唇發(fā)紺。2、向后脫落壓迫脊髓或神經(jīng)，患者表現(xiàn)為原神經(jīng)壓迫癥狀加重，甚至出現(xiàn)癱瘓。（二）預(yù)防措施：1、術(shù)后頸部制動(dòng)，可將沙袋置于頸部?jī)蓚?cè)。2、翻身時(shí)頭頸軀干保持在同一水平，側(cè)臥時(shí)枕高應(yīng)為肩的寬度， 頭位于中立位，不可傾斜過伸或過屈。前備氧氣、吸引裝置、呼吸氣囊、氣管切開包等于床旁。（三）處理措施：1、立即通知醫(yī)生。2、密切觀察患者的生命體征，尤其是呼吸情況、吞咽情況，肢體的感覺及反應(yīng)情況。3、配合醫(yī)生做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備。4、安撫患者情緒。四、椎體關(guān)節(jié)突骨折（一臨床表現(xiàn)還可有神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為相鄰部位的放射性疼痛和感覺異常。（二）預(yù)防措施：1、翻身角度不可超過60℃。2、翻身過程中患者突然訴不適時(shí)，須予以重視，不可強(qiáng)行翻身。（三）處理措施：1、立即緩慢降低翻身角度，置患者于舒適臥位。2X五、管道脫落（一）臨床表現(xiàn)：管道脫出至體外。（二）預(yù)防措施：1、妥善固定各管道，保證各管道有足夠長(zhǎng)度。2、做好健康宣教，嚴(yán)防患者自然翻轉(zhuǎn)。3、翻身時(shí)宜緩慢，將后路引流管置于患者背側(cè)；前路引流管及導(dǎo)管置于患者腹側(cè)。（三）處理措施：1、普通引流管脫落后，護(hù)士應(yīng)立即檢查管道斷端的完整性，通2、醫(yī)生換藥，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生做好重新置管的準(zhǔn)備。3、胸腔閉式引流管脫落后，立即用凡士林紗布捂住引流口，用膠布牢固封閉，復(fù)查胸部X4、觀察傷口滲血滲液情況及患者的生命體征。5、記錄導(dǎo)管脫落的時(shí)間、原因及處理經(jīng)過，做好交接班。六、壓瘡（一）臨床表現(xiàn)：1、淤血紅潤(rùn)期為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時(shí)血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無(wú)損破情況，為可逆改變。2受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬結(jié)和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面，患者有疼痛感。3、潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴(kuò)散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒血癥。（二）預(yù)防措施1、進(jìn)行性壓瘡的危險(xiǎn)性評(píng)估，密切觀察皮膚變化，對(duì)于壓瘡的高危患者適當(dāng)縮短翻身間隔時(shí)間。2、可使用氣墊床、骨突處噴涂賽膚潤(rùn)、貼減壓貼等預(yù)防壓瘡的發(fā)生。3、翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。4、大小便失禁、嘔吐及出汗多的患者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，做好皮膚護(hù)理，更換衣褲，保持床褥軟、干燥、平整無(wú)褶皺。(三)處理措施1、每1-2小時(shí)翻身一次，班班交接。2做好飲食護(hù)理，保證每天攝入足量蛋白質(zhì)（100g/d環(huán)以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。3、淤血紅潤(rùn)期壓瘡可局部噴涂噴涂賽膚潤(rùn)后外貼減壓貼；炎性浸潤(rùn)期壓瘡可先用