子宮腔與子宮內(nèi)膜病變

子宮腔與子宮內(nèi)膜病變之宮腔粘連超聲建別診斷及臨床處理（全文）一?定X是指各種宮腔創(chuàng)傷、感染等物理、化學(xué)原因刺激子宮內(nèi)膜后，造成子宮內(nèi)膜基底層破壞，導(dǎo)致子宮肌層相互粘著，形成宮腔部分或全部粘連甚至閉鎖。粘連包括子宮體腔、子宮峽部、子宮頸管，由于宮腔粘連，引起月經(jīng)量少，不孕，部分患者繼發(fā)痛經(jīng)，閉經(jīng)等一系列臨床癥狀。臨床稱為子宮粘連綜合征（簡稱IUA）。宮腔粘連系指宮腔手術(shù)操作或因放射、感染等因素造成子宮內(nèi)膜基底層破壞，引起了子宮腔部分或全部粘連，出現(xiàn)腹痛，月經(jīng)過少，反復(fù)流產(chǎn)，繼發(fā)性閉經(jīng)，不孕等一系列臨床病癥。僅有宮頸內(nèi)口峽部粘連時(shí)，子宮內(nèi)膜未受損，故仍有周期性剝脫和出血，而經(jīng)血不能經(jīng)宮口流出，積聚在宮腔內(nèi)，可引起周期性腹痛，隨病程進(jìn)展，宮腔內(nèi)積血可逆流到輸卵管，盆腔。近年來，由于人工流產(chǎn)，宮腔治療人數(shù)的增多又常有不規(guī)范的手術(shù)操作，致使IUA的發(fā)病率呈較明顯的增高趨勢。宮腔粘連在婦科疾病中已非少見，且常引起不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)后大出血等等，因此宮腔粘連的及時(shí)診斷和治療，對(duì)患者的預(yù)后有重要的作用。二病因任何造成子宮內(nèi)膜基底層受損的因素均可導(dǎo)致IUA，常見的病因如下：1?多見于有反復(fù)刮宮病史患者；人工流產(chǎn)術(shù)、自然流產(chǎn)的刮宮術(shù)以及產(chǎn)后出血刮宮術(shù)等。由于妊娠子宮壁較軟，刮宮時(shí)容易將子宮內(nèi)膜基底層刮掉，產(chǎn)生術(shù)后宮腔粘連。2?宮腔操作：不規(guī)范的人工流產(chǎn)，宮腔手術(shù)操作反復(fù)吸刮宮頸管及宮內(nèi)膜或刮宮時(shí)動(dòng)作粗暴，均可造成子宮頸管內(nèi)膜、宮體內(nèi)膜及肌層的過度損傷而導(dǎo)致IUA;另外，有不少文獻(xiàn)報(bào)道，如子宮肌瘤剔除術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)及子宮填塞等也可導(dǎo)致IUA，但較為少見。3?宮內(nèi)感染：宮內(nèi)膜亞急性或急性感染。子宮內(nèi)膜、宮頸管感染，尤其是反復(fù)人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜損傷及感染機(jī)會(huì)增多，造成宮腔粘連的可能性增大；藥物流產(chǎn)后，絨毛組織雖排出，但蛻膜組織長時(shí)間殘留宮腔內(nèi)影響子宮收縮，引起長時(shí)間流血，繼發(fā)宮內(nèi)感染，導(dǎo)致宮腔粘連。4?女性生殖器結(jié)核：是引起IUA顯著高發(fā)的因素。該病所導(dǎo)致的IUA往往是嚴(yán)重粘連，整個(gè)內(nèi)膜被破壞，宮腔閉鎖，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)，預(yù)后較差。5?遺傳因素：有文獻(xiàn)報(bào)道與遺傳因素有關(guān)?？傊瑢m腔粘連原因很多，旦絕大多數(shù)是由于流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮術(shù)造成。三?發(fā)病機(jī)制目前IUA形成的發(fā)病機(jī)制尚存在爭議。1?宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，有大量的神經(jīng)節(jié)及高度分化的感覺小體，刮宮時(shí)內(nèi)口反射性痙攣，使得無完整上皮的裸露部分易于粘連的傾向，若這種痙攣持續(xù)存就可能發(fā)生粘連。2?有國外學(xué)者認(rèn)為IUA發(fā)生與子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙有關(guān)。子宮內(nèi)膜出現(xiàn)創(chuàng)傷后，內(nèi)膜及相應(yīng)小血管再生能力下降，同時(shí)纖維組織增生，若內(nèi)膜中成纖維細(xì)胞溶解酶活性降低，膠原蛋白過度增生，內(nèi)膜受抑制，粘連形成。3?子宮內(nèi)膜受損后，供應(yīng)子宮內(nèi)膜的動(dòng)脈血管修復(fù)缺損，導(dǎo)致雌激素應(yīng)激能力下降，這種低激素狀態(tài)也可能是促成子宮內(nèi)粘連形成的原因之4?個(gè)體差異，體質(zhì)因素對(duì)發(fā)病亦有著重要影響。四」臨床特點(diǎn)1?月經(jīng)量減少，至閉經(jīng),功能性內(nèi)膜面積明顯減少。2?月經(jīng)周期的改變：粘連帶的存在使月經(jīng)血引流不暢，在宮內(nèi)積聚，可引起陰道不規(guī)則出血或出血淋漓不盡。3?反復(fù)流產(chǎn)，不孕等。4?下腹隱痛,繼發(fā)性痛經(jīng):如宮腔下段或?qū)m頸內(nèi)口處發(fā)生粘連，可引起局部阻塞；由于子宮內(nèi)膜未受損，仍會(huì)出現(xiàn)周期性剝脫和出血，而經(jīng)血不能經(jīng)宮口流出，積聚在宮腔內(nèi)，嚴(yán)重者并可逆流到輸卵管，盆腔。5?閉經(jīng):完全性宮腔粘連,子宮內(nèi)膜徹底破壞。

五?分型宮腔內(nèi)中央型粘連（位于子宮前后壁或者側(cè)壁）宮角處中央型粘連宮頸-峽部粘連導(dǎo)致除宮頸一峽部處以外宮腔閉塞的廣泛粘連1?子宮內(nèi)膜回聲中等不均，有斷續(xù)條狀低回聲帶阻斷;2?單層內(nèi)膜回聲不均，中間有斷續(xù)線狀強(qiáng)回聲，其上方有積液或?qū)m腔斷續(xù)積液。七.3D七.3D-US超聲表三維是在二維的基礎(chǔ)上增加了最能體現(xiàn)宮腔形態(tài)子宮冠狀切面的顯示。1?子宮內(nèi)膜線不規(guī)則，回聲不均勻，內(nèi)膜厚薄不均，最厚處小于0.5cm。2?內(nèi)膜回聲顯示不清，邊緣粗糙，內(nèi)可見部分扭曲的線樣強(qiáng)回聲，宮內(nèi)膜周邊或內(nèi)部可見多處不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶（前后壁肌層粘連），使子宮內(nèi)膜回聲連續(xù)性中斷，內(nèi)膜與肌層回聲分界不清。宮腔形態(tài)：可不規(guī)則或減小。宮腔及宮頸管分離積液，該類患者為子宮峽部和宮頸外口處內(nèi)膜分別粘連而使經(jīng)血外流受阻，導(dǎo)致宮腔有不同程度積液。根據(jù)宮腔鏡證實(shí)，宮腔分離越明顯，則提示粘連程度越輕。而子宮內(nèi)膜厚度越薄，提示粘連程度越重。八?宮腔部分粘連超聲表1?子宮內(nèi)膜厚薄不均，內(nèi)膜菲薄。2.宮腔粘連處宮腔線消失，造成內(nèi)膜缺損的聲像。3?粘連以外的內(nèi)膜回聲正常。4?宮腔內(nèi)有積血時(shí)，顯示宮腔分離或?qū)m內(nèi)無回聲區(qū)。宮內(nèi)可見不規(guī)則的高回聲帶（粘連帶）；粘連處宮腔線消失，內(nèi)膜菲?。╯O.3cm）或缺損。6?肌層回聲分界不清；1?宮腔內(nèi)膜薄，呈細(xì)線狀2?局部內(nèi)膜線中斷，內(nèi)膜無周期性改變3?不規(guī)則強(qiáng)回聲4?患者經(jīng)量明顯減少或閉經(jīng)。十?宮頸粘連超聲表現(xiàn)1?宮腔線分離，內(nèi)見暗區(qū)。2.宮頸內(nèi)口正常。3?宮腔內(nèi)有不等量的較均勻的低回聲。4?結(jié)合宮腔手術(shù)后無月經(jīng)來潮容易診斷。十一?超聲分度標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)將子宮內(nèi)粘連的經(jīng)陰道超聲診斷結(jié)果分輕、中、重三度。輕度：子宮內(nèi)膜線部分不連續(xù)，內(nèi)膜厚度＞0.5cm，不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)，范圍小于宮腔長徑1/4，宮腔可見分離。中度：子宮內(nèi)膜線部分不連續(xù)，內(nèi)膜厚度0.2—0.5cm，不連續(xù)區(qū)可見不規(guī)則低回聲區(qū)或低回聲帶，累及1/4—3/4宮腔，宮腔可見散在分3?重度：子宮內(nèi)膜線不連續(xù)，內(nèi)膜厚度＜0.2cm，于周圍肌層分界不清，范圍大于宮腔長徑3/4。十二鑒別診斷1?子宮內(nèi)膜息肉：其病理表現(xiàn)為突出于宮腔內(nèi)的增生性內(nèi)膜組織。聲像圖表現(xiàn)宮腔內(nèi)不均質(zhì)低回聲或稍強(qiáng)回聲團(tuán)，周邊回聲略強(qiáng)，呈圓形，橢圓形或不規(guī)則形，近息肉根部有增粗的血管，可探及短管狀血流信號(hào)。因病變局限于內(nèi)膜層，故結(jié)節(jié)基底部子宮內(nèi)膜回聲是連續(xù)的，無中斷現(xiàn)象，另內(nèi)膜息肉有占位效應(yīng)。2?粘膜下子宮肌瘤：宮腔內(nèi)可見圓形或橢圓形強(qiáng)回聲團(tuán)或低回聲團(tuán)，有完整的包膜，并且在蒂部?？蓹z出較豐富的血流信號(hào)，有的有宮腔輕度分離。3?子宮內(nèi)膜癌：表現(xiàn)為內(nèi)膜不規(guī)則增厚，內(nèi)膜回聲強(qiáng)弱不均，內(nèi)膜侵及肌層，內(nèi)膜便延伸至肌層，與子宮肌層分界不清，宮體肌層與宮腔難以識(shí)別，其病灶中心血流異常豐富。4?子宮縱隔:也可表現(xiàn)為宮腔內(nèi)的肌性低回聲，并將子宮內(nèi)膜分成兩部分，但縱隔的肌性結(jié)構(gòu)較寬，且從宮底開始縱向向下延伸，子宮內(nèi)膜成V型或Y型，而宮腔粘連帶相對(duì)較細(xì)，可一條或多條，連接于子宮前后壁。十三」臨床處理1.擴(kuò)宮上環(huán)或擴(kuò)宮球；2?服用雌激素。

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