陜中醫(yī)大西醫(yī)外科學(xué)教案03麻醉

PAGEPAGE11授課教案（首頁(yè)）課程名稱：西醫(yī)外科學(xué)任課教師：職稱：所在系部：第一臨床醫(yī)學(xué)院

教研室：外科學(xué)教研室授課對(duì)象：中醫(yī)專業(yè)本科授課時(shí)間2013-2014學(xué)年第二學(xué)期課程類(lèi)型：限定選修課授課章節(jié)：第三章麻醉基本教材：《西醫(yī)外科學(xué)》普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材自學(xué)資源：1、《外科學(xué)》第八版陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社2、/JPKC2010/CSU/waikexue.3、.教學(xué)目標(biāo)：（一）知識(shí)目標(biāo)：1.掌握：常見(jiàn)小手術(shù)局麻技術(shù)，局麻藥常用劑量(及其圍)。2.熟悉：常用神經(jīng)阻滯的實(shí)施原則，局麻藥毒性反應(yīng)的癥狀、預(yù)防和正確處理；椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施原則。3.了解：麻醉的概念和臨床任務(wù)，麻醉前準(zhǔn)備的必要性和麻醉中觀察病人的重要性，麻醉前—般準(zhǔn)備工作，根據(jù)病情和手術(shù)要求了解麻醉選擇和處理的原則，全身麻醉的常用方法。（二）能力目標(biāo)：通過(guò)本節(jié)學(xué)習(xí)，使學(xué)生對(duì)外科麻醉有初步的了解，掌握常見(jiàn)小手術(shù)局麻技術(shù)，局麻藥常用劑量；熟悉常用神經(jīng)阻滯的實(shí)施原則，局麻藥毒性反應(yīng)的癥狀、預(yù)防和正確處理，椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施原則等，為將來(lái)臨床工作打下基礎(chǔ)。（三）情感目標(biāo)中醫(yī)藥在麻醉方面歷史悠久 自古以來(lái)，人類(lèi)就在勞動(dòng)和生活中，不斷地尋找減除因?yàn)?zāi)害或禽獸引起的創(chuàng)傷或疾病疼痛的藥物和方法?！吧褶r(nóng)嘗百草，一日而遇七十毒”就反映了我國(guó)古代人民很久以來(lái)就千方百計(jì)尋找治病止痛的良藥。麻醉最早可追溯到人類(lèi)歷史最古老的石器時(shí)代，應(yīng)用針、砭石和竹針來(lái)鎮(zhèn)痛治病。我國(guó)春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，《內(nèi)經(jīng)》記載就有針刺治療頭痛、牙痛、耳痛、腰痛、關(guān)節(jié)痛和胃痛等，扁鵲就是這一時(shí)代的名醫(yī)。公元2世紀(jì)《神農(nóng)本草經(jīng)》收載365種藥物就有莨菪子、大麻、烏頭、附子、椒等具有鎮(zhèn)痛或麻醉作用的藥物。后漢華佗（141-203）用酒沖服麻沸散，全身麻醉后進(jìn)行剖腹手術(shù)。唐朝（618-907）和宋朝（960-1279）時(shí)代常采用溫酒調(diào)服大草烏細(xì)末作整骨麻藥。宋初廣泛使用洋金花（曼陀羅花），元朝（1279-1368）應(yīng)用草烏散作血引起昏迷來(lái)麻醉，當(dāng)然，這樣是很危險(xiǎn)的。通過(guò)對(duì)中醫(yī)藥在麻醉方面悠久歷史的介紹，提高中醫(yī)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)自信，熱愛(ài)本專業(yè)的學(xué)習(xí)。2現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展現(xiàn)代麻醉學(xué)開(kāi)始于1846年，當(dāng)時(shí)只有相當(dāng)少的手術(shù)能夠進(jìn)行，在現(xiàn)在看來(lái)非常容易治療的疾病如闌尾炎，在當(dāng)時(shí)都是致命的。手術(shù)時(shí)須將病人牢牢地捆在床上或由幾個(gè)人按住，手術(shù)才能進(jìn)行，因?yàn)椴∪丝赡芤驗(yàn)閯⊥炊疵鼟暝Ｒ恍┙艹龅尼t(yī)學(xué)家經(jīng)過(guò)不懈的努力，終開(kāi)麻醉之先河。1842年，佐治亞的Crawford醫(yī)生第一次使用乙醚麻醉使病人手術(shù)當(dāng)中解除了痛苦；1844年，Horacewells醫(yī)生展示了用笑氣麻醉進(jìn)行牙科手術(shù)；1847年英國(guó)產(chǎn)科醫(yī)生Dr.James.Y.Simpson為產(chǎn)婦施行乙醚麻醉鎮(zhèn)痛，1853年他又開(kāi)始應(yīng)用氯仿麻醉，特別是他給維多利亞女皇施行氯仿麻醉生下王子，而使氯仿麻醉在英國(guó)得到公認(rèn)。1942年有人將南美洲的箭毒作為肌松藥用于臨床麻醉，解決了過(guò)去長(zhǎng)久未能解決的問(wèn)題——麻醉已深到瀕臨死亡的臨界，但肌肉仍不松弛，不能進(jìn)行手術(shù)。80年代以后則發(fā)現(xiàn)了更多的好肌松藥。通過(guò)對(duì)現(xiàn)代麻醉學(xué)發(fā)展過(guò)程的介紹，我們發(fā)現(xiàn)，在這過(guò)程中，有好多患者因懼怕手術(shù)的疼痛而放棄手術(shù)，在麻醉發(fā)展的過(guò)程中，因麻醉藥物的局限性而導(dǎo)致的毒性作用都嚴(yán)重影響患者的生命。大家要珍惜今天的學(xué)科發(fā)展，它是在前人不斷探索和努力下，很多患者的生命所換來(lái)的。3.氯胺酮注射液是一種醫(yī)用靜脈全麻藥品，具有安眠、鎮(zhèn)痛作用，臨床上用作手術(shù)麻醉劑或者麻醉誘導(dǎo)劑。氯胺酮如果被不法分子獲取，只需簡(jiǎn)單加工可得到固體氯胺酮（K粉）——藥品由此變毒品。由于K粉具有一定的精神依賴性，易使人形成癮癖，便成為娛樂(lè)場(chǎng)所的常用毒品。這種外觀純白的細(xì)結(jié)晶體為鼻吸或溶于飲料后飲用，能興奮心血管，吸食過(guò)量可致死。吸食者在其作用下會(huì)瘋狂搖頭，可能造成心力、呼吸衰竭。吸食過(guò)量或長(zhǎng)期吸食，心、肺、神經(jīng)都可能造成致命損傷。通過(guò)對(duì)氯胺酮的介紹，告誡同學(xué)們一定要有自律性，自制性，先學(xué)會(huì)做人，再學(xué)會(huì)做事不是一句空話。學(xué)生特點(diǎn)分析：1.學(xué)習(xí)《西醫(yī)外科學(xué)》的學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了《解剖學(xué)》、《生理學(xué)》、《病理生理學(xué)》、《診斷學(xué)》、《中醫(yī)外科學(xué)》等基礎(chǔ)課和橋梁課，并且已經(jīng)多次到醫(yī)院見(jiàn)習(xí)。有一定的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，有初步的臨床能力。但中醫(yī)專業(yè)學(xué)生西醫(yī)課程學(xué)時(shí)較少，基礎(chǔ)差，本節(jié)內(nèi)容中的椎管內(nèi)麻醉涉及到椎管的解剖結(jié)構(gòu)，在上課時(shí)，有必要對(duì)此知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。2.中醫(yī)專業(yè)學(xué)生既要學(xué)習(xí)中醫(yī)，又要學(xué)習(xí)西醫(yī)，課程比較多，本課程又安排在大四第二學(xué)期，學(xué)生面臨實(shí)習(xí)前的各種考試，很快又要進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，課程多，時(shí)間緊。所以，應(yīng)該盡量抓住課堂的時(shí)間，讓學(xué)生掌握重點(diǎn)內(nèi)容。教學(xué)重點(diǎn)：1.常用的局麻方法及局麻藥物的劑量。2.椎管內(nèi)阻滯麻醉的方法。教學(xué)難點(diǎn)：神經(jīng)阻滯麻醉和椎管內(nèi)阻滯麻醉。解決方法和處理措施：結(jié)合臨床，配合PPT圖片，舉例講解。教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)活動(dòng)：麻醉方法分類(lèi)及選擇；麻醉前準(zhǔn)備后用藥；局部麻醉；椎管內(nèi)阻滯麻醉；全身麻醉；教學(xué)媒體的選擇和使用方法：采用課堂講授，使用多媒體教學(xué)。教學(xué)反思與評(píng)價(jià)：本節(jié)內(nèi)容是西醫(yī)外科學(xué)中相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)容，內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，主要使學(xué)生對(duì)外科麻醉有初步的了解，掌握臨床常用的麻醉方法。此次教學(xué)采用多媒體，運(yùn)用大量的圖片，形象生動(dòng)，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐和感悟，提高學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，提高教學(xué)效果。板書(shū)設(shè)計(jì)和課件：將黑板分左右兩部分，以左側(cè)為先，依次列出標(biāo)題，幻燈片給出圖片和視頻。學(xué)生可上國(guó)家精品課程資源網(wǎng)學(xué)習(xí)相關(guān)課件。教學(xué)改革：1.改進(jìn)多媒體課件，增加圖片和視頻，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。2.加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，增加臨床見(jiàn)習(xí)，增加學(xué)生實(shí)際的操作機(jī)會(huì)。授課教案（續(xù)頁(yè)）時(shí)間分配教學(xué)重點(diǎn)、內(nèi)容和步驟板書(shū)提要、課堂提問(wèn)、舉例要點(diǎn)教學(xué)方法與手段10分鐘10分鐘10分鐘15分鐘 20min20min10min5min第三章麻醉第一節(jié)概述一、麻醉的發(fā)展史（導(dǎo)入）（舉例）三國(guó)時(shí)期關(guān)羽受箭傷，華佗為之行刮骨療毒術(shù)時(shí)沒(méi)有麻醉，關(guān)羽選靠喝酒下棋分散注意力，堅(jiān)強(qiáng)忍受手術(shù)的疼痛。中醫(yī)藥在麻醉方面歷史悠久春秋時(shí)扁鵲—藥酒麻醉漢代華佗—麻沸散二、麻醉方法分類(lèi)全身麻醉局部麻醉椎管內(nèi)麻醉復(fù)合麻醉針刺鎮(zhèn)痛與輔助麻醉第二節(jié)麻醉前準(zhǔn)備和用藥麻醉前病情評(píng)估麻醉前查房、了解病史、體檢、輔助檢查、手術(shù)方法及制定麻醉計(jì)劃意義：準(zhǔn)確的評(píng)估和正確的術(shù)前準(zhǔn)備是保障麻醉安全的重要舉措。ASA分級(jí)（Ⅰ~Ⅴ級(jí)）：強(qiáng)調(diào)經(jīng)過(guò)大量的研究，ASA分級(jí)與手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。二、麻醉前準(zhǔn)備事項(xiàng)糾正或改善病理生理狀態(tài)改善營(yíng)養(yǎng)狀況：貧血、低蛋白血癥糾正或改善病理生理狀態(tài)：水電平衡、心肺功能、內(nèi)分泌等精神狀態(tài)準(zhǔn)備精神緊張的后果：加重應(yīng)激反應(yīng)、增加圍手術(shù)期并發(fā)癥方法：解釋（知情）、聽(tīng)取、解答、藥物鎮(zhèn)靜胃腸道準(zhǔn)備——防止返流、嘔吐、誤吸擇期手術(shù)：成人——禁食12小時(shí)、禁飲4小時(shí)小兒——禁食（奶）4～8小時(shí)、禁水2～3小時(shí)麻醉設(shè)備、用具、藥物的準(zhǔn)備——防止并發(fā)癥及意外三、麻醉前用藥（一）目的1．減少病人緊張焦慮2．提高病人的痛閾3．減少呼吸道分泌物4．減少有害的神經(jīng)反射這是重點(diǎn)，通過(guò)舉例：使用氯胺酮后小孩分泌物過(guò)多一個(gè)上午出不了手術(shù)室來(lái)加強(qiáng)學(xué)生對(duì)麻醉前用藥必要性的理解。（二）常用藥物1．安定鎮(zhèn)靜藥2．催眠藥3．鎮(zhèn)痛藥4．抗膽堿藥（三）給藥時(shí)間麻醉前30～60分鐘或手術(shù)前晚口服催眠藥或安定鎮(zhèn)靜藥第三節(jié)局部麻醉【概念】局部麻醉藥——阻滯某些神經(jīng)末梢或神經(jīng)干（叢、節(jié)）傳導(dǎo)——局限性感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)消失【優(yōu)點(diǎn)】神志清醒、生理干擾小、并發(fā)癥少、方法簡(jiǎn)便【缺點(diǎn)】止痛局限、不完善、不能滿足很多手術(shù)需要一、局部麻醉藥簡(jiǎn)述分類(lèi)、作用機(jī)制。效能、作用時(shí)間重點(diǎn)掌握：每種局麻藥的一次極量二、局麻藥的不良反應(yīng)1.毒性反應(yīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性輕度：眩暈、煩躁、心悸中度：意識(shí)障礙、躁動(dòng)、肌震顫重度：昏迷、抽搐或驚厥、呼吸困難——呼吸循環(huán)衰竭（病例）【原因】【預(yù)防】用量過(guò)大——不超過(guò)一次限量誤入血管——注藥前先回抽吸收過(guò)快——加入付腎素（1/20萬(wàn)）耐受力差——減少用量或分次用藥【治療】吸氧、鎮(zhèn)靜、控制驚厥第四節(jié)椎管內(nèi)麻醉【概念】局麻藥—椎管內(nèi)（蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜外腔）——脊神經(jīng)阻滯——感覺(jué)消失、肌肉松弛一、解剖基礎(chǔ)（圖片）1．蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔的境界2．作穿刺時(shí)經(jīng)過(guò)的組織層次3．新生兒與成人脊髓下端水平不同二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理1．腦脊液的比重2．作用部位腰麻：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面硬外：①脊神經(jīng)根②滲出椎間孔，在椎旁阻滯脊神經(jīng)③透入腦脊液，類(lèi)似腰麻機(jī)制3．麻醉平面的節(jié)段性（圖示）4．對(duì)生理的影響①循環(huán)影響②呼吸影響③其他系統(tǒng)的影響三、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（一）分類(lèi)單次法或連續(xù)法高、中或低平面重、等或輕比重（二）腰麻操作術(shù)（圖示）（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)體位是調(diào)節(jié)平面最重要的因素注藥速度和注藥方式有一定影響（四）腰麻并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥：腰麻后頭痛（術(shù)后2-7天）尿潴留CNS感染（五）適應(yīng)證和禁忌癥適應(yīng)證主要結(jié)合手術(shù)部位與時(shí)間考慮禁忌證：休克、敗血癥、心衰、不合作者四、硬膜外阻滯（一）硬膜外穿刺術(shù)主要掌握硬外特有的“負(fù)壓現(xiàn)象”（二）平面的調(diào)節(jié)局麻藥的容積穿刺間隙注藥方式病人情況導(dǎo)管方向（三）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：全脊髓麻醉：一旦發(fā)生須急救舉一例說(shuō)明全脊麻的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及危險(xiǎn)性。術(shù)后并發(fā)癥：神經(jīng)損傷硬膜外血腫——早期行椎板切開(kāi)減壓脊髓前動(dòng)脈綜合癥硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷（四）適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證主要考慮不受時(shí)間限制禁忌證同腰麻五、骶管阻滯（自學(xué)）提示：骶管阻滯本質(zhì)上也是硬膜外阻滯。六、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯優(yōu)點(diǎn)：結(jié)合了腰麻與硬外阻滯的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)展：目前有采用“一點(diǎn)法”或“一針?lè)ā钡谖骞?jié)全身麻醉[概念]麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，神志消失，痛覺(jué)喪失，反射抑制。[特點(diǎn)]可逆性，可控性全身麻醉藥吸入麻醉藥常用吸入麻醉藥氣體全麻藥——氧化亞氮（N2O，笑氣）揮發(fā)性全麻藥——鹵素類(lèi)（安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟醚）（1）氧化亞氮特點(diǎn)：性能較弱、可控性好、彌散性強(qiáng)、易致缺氧必須有吸入氧濃度監(jiān)測(cè)（特別講解，舉例說(shuō)明教訓(xùn)）（2）異氟醚（代表所有鹵素類(lèi)的共性）特點(diǎn)：性能強(qiáng)、有心血管抑制作用、較好的肌松作用靜脈麻醉藥與吸入藥的最大區(qū)別是：藥物不能以原形排出，需要經(jīng)過(guò)代謝。[特點(diǎn)]誘導(dǎo)快、無(wú)呼吸道刺激、環(huán)保硫噴妥鈉藥理：速效巴比妥類(lèi)藥、鎮(zhèn)靜、催眠作用優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)、蘇醒快。與藥物在體內(nèi)的轉(zhuǎn)移機(jī)制有關(guān)缺點(diǎn)：呼吸循環(huán)抑制明顯、鎮(zhèn)痛效能差用途：目前臨床已不常用。2．氯胺酮（ketamine）藥理：強(qiáng)鎮(zhèn)痛、淺睡眠（分離麻醉）優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)大、呼吸循環(huán)抑制輕微、不抑制保護(hù)性反射缺點(diǎn)：麻醉中幻覺(jué)、惡夢(mèng)、蘇醒期精神癥狀（病例）講兩個(gè)例子說(shuō)明特點(diǎn)與用途其一：對(duì)越作戰(zhàn)，曾喊出“氯胺酮萬(wàn)歲”的口號(hào)其二：當(dāng)今新型的毒品，K丸，K仔即是指此。3．異丙酚（propofol）藥理：鎮(zhèn)靜、催眠作用、輕微鎮(zhèn)痛作用優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)、蘇醒很快、蘇醒平穩(wěn)徹底、降低腦血流量缺點(diǎn)：循環(huán)呼吸抑制很明顯用途：常用于全麻誘導(dǎo)（基本替代硫噴妥鈉）靜脈復(fù)合麻醉的誘導(dǎo)、維持（如腦科手術(shù)）非住院病人的檢查、手術(shù)麻醉（病例）三、氣管內(nèi)插管術(shù)1．插管的目的：①保持呼吸道通暢，防誤吸，利吸引②進(jìn)行人工或機(jī)械通氣③便于吸入全身麻醉藥的應(yīng)用2．種類(lèi)：經(jīng)口腔插管經(jīng)鼻腔插管3．氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥局部損傷神經(jīng)反射呼吸道阻力增加誤入一側(cè)致通氣不足【總結(jié)討論】提綱攜領(lǐng)、突出重點(diǎn)、解答疑難采取課堂講授應(yīng)用PPT，通過(guò)舉例關(guān)羽刮骨