公衛(wèi)高血壓培訓(xùn)

高血壓患者健康管理規(guī)范解讀2021/10/101規(guī)范（第三版）修訂主要變化

1.強(qiáng)調(diào)服務(wù)對(duì)象為“常住”居民；-----居住超過(guò)6個(gè)月的戶(hù)籍和非戶(hù)籍居民。2.強(qiáng)調(diào)“非同日三次測(cè)量血壓”；-----35歲以上常駐居民篩查時(shí)，-----對(duì)第一次收縮壓≥140mmhg和舒張壓≥90mmhg時(shí)，-----一周內(nèi)完成三次2021/10/1023.增加描述高血壓的6項(xiàng)高危因素；----有高危因素的要半年測(cè)量血壓，對(duì)其生活方式進(jìn)行指導(dǎo)。2021/10/103高血壓高危因素高危因素包六個(gè)方面血壓值130-139mmHg和/或85-89mmHg超重或肥胖和（或）腹型肥胖高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）

超重28>BMI≥24肥胖BMI≥28

腹型肥胖腰圍超標(biāo)男≥90cm女≥85cm

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長(zhǎng)越帶皮短越命壽2021/10/104高血壓高危因素長(zhǎng)期膳食高鹽長(zhǎng)期過(guò)量飲酒日飲≥100ml年齡≥55歲高危因素包括六個(gè)方面456高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2021/10/1054.增加不同特征“高血壓患者血壓控制滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)”，與防治指南中高血壓患者的治療目標(biāo)相同；一般患者血壓將至140/90mmHg以下65歲及以上老年人150/90mmHg以下（如能耐受可降至140/90以下）一般糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標(biāo)值可在140/90基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低2021/10/1065.“考核指標(biāo)”改為“工作指標(biāo)”；總?cè)丝凇?.8×0.252×0.4=工作指標(biāo)6.強(qiáng)調(diào)規(guī)范管理率、

管理控制率。隨訪最后一次計(jì)算控制率，與現(xiàn)場(chǎng)測(cè)血壓值比對(duì)。7.填表說(shuō)明：若失訪，在隨訪日期處寫(xiě)明失訪原因；若死亡，寫(xiě)明死亡日期和死亡原因。用藥情況：……。同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具的處方藥。2021/10/107一、服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象包含以下條件1.轄區(qū)內(nèi)常住居民。2.35歲以上。3.原發(fā)性高血壓。2021/10/108以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡＜30歲高血壓程度嚴(yán)重3級(jí)以上血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀夜尿增多血尿、泡沫尿或有腎臟病史2021/10/109陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸皮膚蒼白或多汗下肢血壓明顯低于上肢雙側(cè)上肢壓差20mmHg以上，股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及降壓效果差不易控制2021/10/1010二、服務(wù)內(nèi)容2021/10/1011一、篩查篩查要求免費(fèi)非同日三次上半年下半年各三次高危人群生活方式指導(dǎo)2021/10/1012篩查結(jié)果應(yīng)用1既往確診過(guò)原發(fā)性高血壓納入高血壓患者管理

直接2021/10/1013篩查結(jié)果應(yīng)用2第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg預(yù)約復(fù)查去除可能引起血壓升高因素非同日三次測(cè)量不同結(jié)果分別處理間隔2分鐘以上測(cè)量三次2021/10/1014若收縮壓＜140mmHg舒張壓＜90mmHg篩查結(jié)果應(yīng)用3建議其每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)建議其每年至少測(cè)量1次血壓高危人群非高危人群2021/10/1015篩查結(jié)果應(yīng)用4非同日3次測(cè)量血壓均高于正常確診取得治療方案轉(zhuǎn)有條件上級(jí)醫(yī)院隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果2周內(nèi)納入高血壓患者管理確診的原發(fā)性患者若確診原發(fā)性高血壓2021/10/1016篩查結(jié)果應(yīng)用5可疑繼發(fā)性高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診2021/10/1017二、隨訪評(píng)估隨訪評(píng)估頻次每年至少4次面對(duì)面隨訪流動(dòng)性較大患者、間隔至少1個(gè)月以上常住患者每3個(gè)月一次增加的隨訪次數(shù)可以是電話(huà)隨訪2021/10/1018次數(shù)注意:1.面對(duì)面隨訪要求每季度一次，每年至少4次，每次間隔至少1個(gè)月。2.增加的隨訪形式，可以是電話(huà)隨訪。2021/10/1019測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況了解患者服藥情況詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀測(cè)量體重、心率、計(jì)算BMI詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式處理后緊急轉(zhuǎn)診存在危急情況不存在危急情況心腦血管疾病糖尿病吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2021/10/1020內(nèi)容注意：1.測(cè)量血壓、身高、體重2.詢(xún)問(wèn)：1）疾病癥狀、新發(fā)癥狀、藥物副反應(yīng)。2）服藥情況：規(guī)律、間斷、不服藥。3）期間就醫(yī)情況。3.生活方式指導(dǎo)：運(yùn)動(dòng)、飲酒、食鹽、情緒、吸煙。2021/10/1021三、分類(lèi)干預(yù)分類(lèi)3種不同情況對(duì)所有患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育連續(xù)2次控制不滿(mǎn)意、藥物不良反應(yīng)難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥、原有并發(fā)癥難控制高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)血壓控制滿(mǎn)意、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重2021/10/1022三、分類(lèi)干預(yù)1血壓控制滿(mǎn)意無(wú)藥物不良反應(yīng)無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重預(yù)約下次隨訪時(shí)間一般患者血壓將至140/90mmHg以下65歲及以上老年人150/90mmHg以下（如能耐受可降至140/90以下）一般糖尿病或慢性腎臟病患者血壓目標(biāo)值可在140/90基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低控制滿(mǎn)意標(biāo)準(zhǔn)2021/10/10232周內(nèi)隨訪隨訪結(jié)果處理措施增加服務(wù)結(jié)合服藥依從性增加現(xiàn)用藥物劑量更換或增加藥物2第一次出現(xiàn)血壓控制不滿(mǎn)意或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)2021/10/10242周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況隨訪結(jié)果處理措施增加服務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院3連續(xù)兩次控制不滿(mǎn)意、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、出現(xiàn)新并發(fā)癥、原并發(fā)癥加重2021/10/10254、共性服務(wù)對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性健康教育制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并評(píng)估進(jìn)展告訴患者出現(xiàn)那些異常時(shí)應(yīng)立即就診出現(xiàn)危急情況個(gè)性指導(dǎo)2021/10/1026四、健康體檢三原則原發(fā)性

高血壓患者每年一次與隨訪相結(jié)合35歲及上常住居民系統(tǒng)全面體格檢查隨訪表與體檢表信息一致性1232021/10/1027體檢內(nèi)容沒(méi)有輔助檢查要求體溫、脈搏呼吸、血壓身高體重、腰圍皮膚淺表淋巴結(jié)心臟、肺部腹部常規(guī)檢查口腔、視力聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能判斷65歲及以上老年人患者符合規(guī)范要求四、健康體檢2021/10/1028隨訪記錄表填表說(shuō)明此次隨訪分類(lèi)控制滿(mǎn)意控制不滿(mǎn)意不良反應(yīng)并發(fā)癥血壓控制滿(mǎn)意無(wú)其他異常血壓控制不滿(mǎn)意無(wú)其他異常存在藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常

由隨訪醫(yī)生選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)序號(hào)。同時(shí)存在幾種情況時(shí)填最嚴(yán)重的一種，結(jié)合上次隨訪情況確定下次隨訪時(shí)間，并告知患者2021/10/1029隨訪記錄表填表說(shuō)明用藥情況開(kāi)具處方記錄在表格中依據(jù)患者整體情況寫(xiě)明用法和用量記錄要求隨訪日以后用藥同時(shí)記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為其開(kāi)具的處方藥隨訪日以前用藥詢(xún)問(wèn)在其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診和開(kāi)藥情況增加2021/10/1030隨訪記錄表填表說(shuō)明轉(zhuǎn)診下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名核查無(wú)誤隨訪醫(yī)生簽署姓名根據(jù)隨訪分類(lèi)確定下次隨訪日期并告知患者寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因2021/10/1031隨訪記錄表健康體檢表展開(kāi)解讀隨訪服務(wù)記錄表2021/10/1032高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)在隨訪日期處寫(xiě)明失訪原因?qū)懨魉劳鋈掌诤退劳鲈蛉羰гL若死亡2021/10/1033高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明體重體質(zhì)指數(shù)填寫(xiě)目前情況填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重超重肥胖患者每年1次體重及BMI正常體重人群斜線(xiàn)前斜線(xiàn)后2021/10/1034高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明生活方式指導(dǎo)遵醫(yī)行為心理調(diào)整攝鹽情況運(yùn)動(dòng)日飲酒量日吸煙量2021/10/1035高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明日吸煙量目前吸煙量斜線(xiàn)前下次隨訪目標(biāo)吸煙量斜線(xiàn)后填

“0”每天吸煙量不吸煙吸煙2021/10/1036高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明日飲酒量目前飲酒量下次隨訪目標(biāo)飲酒量斜線(xiàn)前斜線(xiàn)后填“0”每天飲白酒量不飲酒飲酒健康飲酒：男25g/天，女15g/天，酒精啤酒/10紅酒/4黃酒/5白酒2021/10/1037高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明攝鹽情況填寫(xiě)目前攝鹽咸淡情況填寫(xiě)下次隨訪時(shí)目標(biāo)攝鹽情況斜線(xiàn)前斜線(xiàn)后輕中重6g/天以下6-12g/天12g/天以上在“輕中、重”上劃“√”2021/10/1038高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明運(yùn)動(dòng)填寫(xiě)目前情況橫線(xiàn)上橫線(xiàn)下每周幾次每次幾分鐘填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的運(yùn)動(dòng)目標(biāo)2021/10/1039高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明心理調(diào)整遵醫(yī)行為根據(jù)隨訪醫(yī)生印象選擇良好一般差指患者是否遵照醫(yī)生指導(dǎo)去改善生活方式2021/10/1040高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明輔助檢查上次隨訪到此次隨訪之間期間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輔助檢查結(jié)果范圍2021/10/1041高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表填表說(shuō)明服藥依從性規(guī)律醫(yī)生開(kāi)了處方患者未使用此藥未按醫(yī)囑藥頻次數(shù)量不足按醫(yī)囑服藥間斷不服藥藥物不良反應(yīng)降壓藥物引起明顯描述哪種藥物何種不良反應(yīng)2021/10/1042工作指標(biāo)（一）高血壓患者規(guī)范管理率＝按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100%（二）管理人群血壓控制率＝年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100%注：最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)血壓控制是指：收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)2021/10/1043高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范工作指標(biāo)高血壓患者規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)（要求）同時(shí)達(dá)到下列要求才屬于規(guī)范管理

一、按照分類(lèi)干預(yù)要求落實(shí)隨訪服務(wù)的，隨訪的次數(shù)和頻率符合規(guī)范要求

二、每年進(jìn)行一次較全面的健康體檢