醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進標準解讀

2021/10/101認真熟讀標準及評審細則第三章中的四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范第四章中的十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.5.8.新生兒室醫(yī)院感染管理符合規(guī)范要求九、感染性疾病管理與持續(xù)改進4.9.1執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4.9.3.2按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選）4.20.1有血液透析室的醫(yī)院，其設置、人員配備及其設備、設施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《醫(yī)療機構血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務要求。2021/10/102第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4.19.1醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防和控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能任務及臨床工作相匹配。4.19.1.1依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。2021/10/103【C】1．有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫(yī)院感染管理工作。2．有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3．科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4．有上述組織的工作制度與職責。5．醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關要求，制定工作實施計劃并落實。6．相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行。【B】符合“Ｃ”，并1．有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。2．對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容?！続】符合“Ｂ”，并1．院科兩級醫(yī)院感染組織機構健全，人員配置滿足臨床需求。2．無重大醫(yī)院感染責任事件。2021/10/1041、有醫(yī)院感染管理委員會文件，會議制度及會議記錄。2、醫(yī)院感染管理委員會制度、醫(yī)院感染管理委員會工作職責3、科室醫(yī)院感染管理小組名單。4、科室院感管理小組工作記錄，每月一次。5、醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理科職責、科室醫(yī)院感染管理小組工作職責。6、工作計劃、總結。7、近年上級部門檢查材料，及整改措施。2021/10/1051、制定符合醫(yī)院實際工作的各項醫(yī)院感染管理制度及各項管理措施及工作流程。2、全體工作人員熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求，并能認真執(zhí)行。2021/10/1064．19．2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。4．19．2．1有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓?！荆谩?．有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓內(nèi)容。2．有培訓責任部門，根據(jù)不同人員設計相關知識與技能等培訓內(nèi)容，并有考核。3．相關人員掌握相關知識與技能。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關資料完整。2、鼓勵將培訓及考核成績納入個人績效考核評價中?！荆痢糠稀埃隆保ε嘤栃ЧM行追蹤與成效評價，培訓后的醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。2021/10/1071、培訓計劃，培訓通知、簽到2、培訓內(nèi)容（課件資料）3、試卷、總結4、提問全院工作人員能掌握培訓知識與技能2021/10/108

4．19．3按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4．19．3．1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測?！荆谩?．醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求。2．有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求。3．每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4．科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項目，并有記錄。5．室內(nèi)質(zhì)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型。2021/10/109【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預防及改進措施。2．職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進行追蹤和分析、總結與反饋，對存在的問題進行督促整改?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結果對醫(yī)院感染預防及控制決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。2021/10/10101、制定醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，內(nèi)容包括目標性監(jiān)測和全院綜合性監(jiān)測2、目標性監(jiān)測相關資料,包括計劃、流程、檢查記錄、并有分析總結。3、有督導檢查表，每月有存在問題的分析、整改，并做到持續(xù)改進4、每年開展現(xiàn)患率調(diào)查現(xiàn)患率調(diào)查表分析總結2021/10/10114．19．3．2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（★）【Ｃ】1．有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2．有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3．手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學科導管相關性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；呼吸機相關肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5．有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實。2021/10/1012【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制，有改進措施。2．主管部門對科室監(jiān)測情況進行定期核查指導，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議?！荆痢糠稀埃隆保?．手術部位感染（%）按手術風險分類，年手術量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2021/10/10134.19．3．3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案?！荆谩?．有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。2．有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3．有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措施。4．按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5．相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達

100%【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。2．有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關資料可查詢。3．有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制?！荆痢糠稀埃隆保?．對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案及時更新修訂。2．有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。

2021/10/10141、制定有醫(yī)院感染暴發(fā)處置預案及報告流程2、相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達到100%2021/10/1015第三章患者安全四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3．4．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3．4．1．1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！荆谩?．根據(jù)《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2．手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1、職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2、手衛(wèi)生依從性≥70%。【Ａ】符合“Ｂ”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。2021/10/10163．4．2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。3．4．2．1醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求。（★）【Ｃ】1．對醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生培訓。2．有手衛(wèi)生相關要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3．手術室、新生兒室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．醫(yī)務人員洗手正確率≥90%。【Ａ】符合“Ｂ”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。2021/10/1017第四章4．19．4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。4．19．4．1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。【Ｃ】1．定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄。2．手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。3．醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施?！荆痢糠稀埃隆?，并隨機抽查醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性≥80%，洗手方法正確率≥80%。2021/10/10181、手衛(wèi)生知識培訓（簽到、考核、培訓總結）2、手衛(wèi)生考核標準3、月督查、總結、反饋、持續(xù)改進2021/10/1019、4．19．5有多重耐藥菌（ＭＤＲ）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4．20．5．1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。【Ｃ】1．針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2．有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3．根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4．有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）的控制措施。2021/10/1020【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員，并方便查詢。2．有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2．醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。2021/10/10211、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度2、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施3、督查記錄4、存在問題有反饋、分析、持續(xù)改進2021/10/10224．19．5．2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制?！荆谩?．有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2．微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2．各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！荆痢糠稀埃隆?，并1．多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。2．至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。2021/10/10231、有多重耐藥菌管理部門協(xié)作會議制度2、各部門工作職責，分工明確3、召開會議有記錄4、微生物室每季度為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告2021/10/10244．19．5．3有預防多重耐藥感染措施培訓?！荆谩繉εR床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施?！荆隆糠稀埃谩?，并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。【Ａ】符合“Ｂ”，并有對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。2021/10/10254．19．6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。4．19．6．1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。【Ｃ】1．有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2．有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3．有職能部門與相關部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。4．開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。5．相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。2021/10/1026【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2．主管部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導?！荆痢糠稀埃隆保?．有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2．抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。2021/10/10271、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度2、有抗菌藥物分級管理制度及具體措施3、開展抗菌藥物相關培訓，有記錄4、抗菌藥物分級使用有考卷2021/10/10284．19．6．2有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！荆谩?．有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。2．各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。3．有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。4．有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2．主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預警，有干預措施?！荆痢糠稀埃隆保⒂卸嗖块T對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施，并有成效。2021/10/10291、多重耐藥菌每月月檢出情況分析反饋2、季、年微生物送檢統(tǒng)計、分析3、每年臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析4、每年細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖5、多重耐藥菌管理部門協(xié)作會議制度2021/10/10304．19．6．3圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范?！荆谩?．有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。2．有Ⅰ類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術后應用時間等）。3．相關人員知曉并執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．手術預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。2．科室要對落實情況存在問題與缺陷改進措施。3．主管部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改?！荆痢糠稀埃隆保⒂卸嗖块T對圍術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施，全院預防性抗生素使用均符合規(guī)定。

2021/10/10314．19．7消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。4.19.7.1根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！荆谩?．有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。2．有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄。3．有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等）落實措施，并執(zhí)行。4．為醫(yī)務人員提供合格的防護用品。5．相關人員知曉上述內(nèi)容并落實。2021/10/1032【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結，提出改進措施。2．主管部門進行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進行及時整改?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務人員防護用品符合國家規(guī)定。2021/10/10331、全院消毒隔離制度2、重點部門（手術、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡中心、消毒供應中心、血液透析中心、口腔科、感染性疾病科等)消毒隔離制度3、對消毒隔離工作制度落實情況有督導檢查，存在問題，分析原因，做到持續(xù)改進。4、制訂有消毒隔離多部門協(xié)作管理機制5、防護用品使用情況有檢查記錄（存在問題、分析原因、持續(xù)改進）2021/10/10344．19．7．2有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑?！荆谩?．有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。2．醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家的有關要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。3．定期對有關設備設施進行檢測。4．定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析，有總結、反饋，及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。2021/10/10351、消毒設備、設施與消毒劑能滿足工作需求2、設備科定期對有關設備設施進行檢測。3、每周對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測2021/10/10364．19．7．3醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告?！荆谩?．有清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范。2．有清洗消毒及滅菌效果有監(jiān)測的程序與規(guī)范，判定標準。3．相關人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行.【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。2．職能部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．物流管理實行全程信息化管理。2．質(zhì)量達到相關規(guī)范，滅菌合格率100%。2021/10/10371、清洗、消毒及滅菌操作規(guī)流程、規(guī)范。（消毒供應中心規(guī)范1、2、3部分，熟練掌握并落實）2、清洗質(zhì)量檢查有記錄。（清洗流程、質(zhì)量檢測）3、每月對清洗、消毒及滅菌效果有監(jiān)測記錄，對存在問題有分析、整改，并做到持續(xù)改進2021/10/10384．19．8醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。4．19．8．1有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄?！荆谩?．有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（ＷＳ/Ｔ312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。2．有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件?！荆隆糠稀埃谩保?、醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報。2、定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議記錄或簡報?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院感染監(jiān)測指標真實、準確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作的事實案例。2021/10/10391、有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》開展監(jiān)測工作并記錄2、《醫(yī)院質(zhì)量月報》有監(jiān)測、有分析、有整改，每月發(fā)布監(jiān)測信息3、有存在問題、分析、反饋、整改措施，做到質(zhì)量持續(xù)改進2021/10/10404．19．8．2按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！荆谩堪凑招l(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！荆隆糠稀埃谩保Ｈ素撠熒蠄筢t(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實、準確?！荆痢糠稀埃隆保?、將本單位的監(jiān)測結果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析報告。2、有促進醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體措施。2021/10/1041九、感染性疾病管理與持續(xù)改進4.9.1執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。4.9.1.1健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。【C】1、有健全的傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構且職責明確。