中成藥說明書分析與藥店服務(wù)人員建議

PAGE中成藥說明書分析與藥店服務(wù)人員建議目錄TOC\o"1-2"\h\z\u4003摘要 I172141前言 1219021.1中成藥的市場概況 1326181.2中成藥的使用規(guī)范 1200022資料與方法 2289312.1資料來源 2162392.2方法 2170103結(jié)果與分析 2297683.1說明書各項目結(jié)果 3238323.2十八反與十九畏 4232644分析與討論 5244034.1成分 595444.2功能主治和規(guī)格 6131664.3用法用量 769384.4不良反應(yīng)、禁忌和注意事項 8223234.5藥物相互作用、藥理毒理和臨床試驗 933914．6特殊人群用藥 1084494.7含毒性中藥標識 1195285建議 12303495.1藥店服務(wù)人員服務(wù)注意事項 1321327參考文獻 1519130綜述 1631633致謝 22PAGE22中成藥說明書分析與藥店服務(wù)人員建議摘要：目的根據(jù)中成藥說明書內(nèi)容思考用藥安全性以及藥學服務(wù)的開展，促進中成藥的合理使用。方法搜集大型社會藥房的具有國藥準字Z的407份中成藥說明書，以國家法律法規(guī)為標準，逐一核對其中的項目是否完整，每一項下的內(nèi)容是否具體。結(jié)果407份說明書中，81(19.9％）份有不良反應(yīng)內(nèi)容，94（23.3％）份有禁忌內(nèi)容，293（72.0％）份有注意事項內(nèi)容，0份有互相作用內(nèi)容，8（2.0％）份有臨床試驗，49（12.0％）份有藥理毒理。結(jié)論中成藥說明書項目不夠完整，內(nèi)容不夠規(guī)范。為提高臨床用藥安全和藥學服務(wù)，應(yīng)加強管理力度，不斷完善中成藥說明書的內(nèi)容，藥學人員也應(yīng)加強自身專業(yè)素質(zhì)。關(guān)鍵詞：中成藥；說明書；用藥安全；藥學服務(wù)ContentanalysisandpharmaceuticalservicesofinstructionsofChinesepatentmedicinesAbstract:ObjectiveTopromotetherationaluseofChinesepatentmedicinebythinkingaboutthemedicationsafetyandpharmaceuticalservicesbasedontheinstructions.Methods407instructionsofChinesepatentmedicineswiththecountrymedicineaccurateZinourpharmacywerecollected.Bytakingthelawsandregulationsofthestateasstandard,pharmacistscheckedthatwhethertheitemswerecompleteandspecific.ResultsInthe407instructions,therewereonly81(19.9%)instructionsincludedadversereactions,94(23.3％)includedcontraindications,293(72.0％)includedprecautions,0includeddruginteractions,8(2.0％)includedclinicaltrials,and49(12.0％)includedpharmacologyandtoxicology.ConclusionTheitemsandcontentoftheinstructionsofChinesepatentmedicinearenotenoughstandardizedandperfect.Inordertoimprovetheclinicalmedicationsafetyandpharmaceuticalservices,weshouldstrengthenthemanagementandimprovethedruginstructionsconstantly.Keywords:Chinesepatentdrug;Instructions;Medicationsafety;Pharmaceuticalservices1前言中成藥因為其獨特的療效在臨床廣泛被應(yīng)用，相對于藥品市場的占比率越來越大。但在日常觀察中，發(fā)現(xiàn)中成藥說明書內(nèi)容并沒有化學藥物說明書詳細和科學，對此，本文對407份中成藥說明書做分析討論，并對規(guī)范中成藥說明書和提高藥學人員服務(wù)質(zhì)量提出建議。1.1中成藥的市場概況現(xiàn)階段中成藥的生產(chǎn)和銷售規(guī)模巨大且增長迅速，從2012-2013年商務(wù)部的數(shù)據(jù)來看，2012年，我國中成藥制造行業(yè)銷售收入達4079.16億元，同比增長20.73%。2013年1-9月，中國中成藥制造行業(yè)銷售收入為3535.5億元規(guī)模以上，利潤總額為354.6億元。根據(jù)近年來，我國中成藥制造行業(yè)的發(fā)展趨勢，預(yù)計到2018年，我國中成藥行業(yè)銷售收入達到9000億元左右[1]。而中成藥在社會藥房的銷售比例占到5成以上。而把范圍縮小到大參林醫(yī)藥集團股份有限公司中山市沙溪麗港（268）店來看，營運場所屬于普通大型社會藥房，總共配備成藥就有1400多種，具備國藥準字Z開頭的內(nèi)服劑型的中成藥占比就超過到29％，占口服類藥物超過一半的比例。這說明，中成藥在我國藥物市場的生產(chǎn)和使用是非常頻繁的，所以中成藥使用的規(guī)范與否將對大眾的身心健康造成影響。1.2中成藥的使用規(guī)范中成藥由于其醫(yī)學指導(dǎo)思想和配伍方式的特殊性，往往是復(fù)方制劑，一盒中成藥按照原料計算少的有兩三種中藥組成，多的話也會出現(xiàn)20幾種中草藥為原料的成藥。這種復(fù)雜的成分在使用和配伍中有更難預(yù)知和掌控的反應(yīng)。特別是成藥成分中含有毒性中藥、中藥之間搭配有“十八反”“十九畏”等事項，醫(yī)師和藥師在選擇和處方時候更應(yīng)該注意其安全性。而醫(yī)師、藥師和患者在服用藥物的時候最直接的參考資料就是藥品說明書，藥品說明書是藥品情報的重要來源之一,是醫(yī)療的重要文件,是醫(yī)師、藥師開方配藥的依據(jù),患者了解藥品的重要途徑,是新藥審批上市的重要資料,具有法律約束性。其規(guī)范程度與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)[2]還是藥品生產(chǎn)、供應(yīng)部門向醫(yī)藥衛(wèi)生人員和人民群眾宣傳介紹藥品特性、指導(dǎo)合理、安全用藥和普及醫(yī)藥知識的主要媒介，是載明藥品的重要信息的法定文件，是選用藥品的法定指南。所以藥品說明書是否具有科學性和規(guī)范性，會影響醫(yī)藥工作者和患者在使用藥物時候是否準確、科學。2資料與方法2.1資料來源此次論文的資料來源有以下幾個方面：大參林醫(yī)藥集團股份有限公司中山市沙溪麗港（268）店營業(yè)場所內(nèi)帶國藥準字Z的口服劑型藥物說明書，共407份國家省級以上有關(guān)部門頒布的關(guān)于藥品說明書的規(guī)范文件和法律法規(guī)數(shù)據(jù)庫相關(guān)文獻、報告與圖書館查閱的相關(guān)書籍2.2方法本次畢業(yè)論文的研究工作主要以收集的中成藥說明書內(nèi)容作為分析基礎(chǔ)，主要方法有以下幾點：以相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定作為參考基線，把說明書相關(guān)內(nèi)容情況轉(zhuǎn)化成數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，來表示中成藥說明書內(nèi)容基于國家相關(guān)規(guī)定的規(guī)范性和科學性。按照中藥“十八反”“十九畏”的配伍禁忌對營業(yè)場所相關(guān)中成藥進行成分分析和配伍分析，總結(jié)出成藥之間的搭配禁忌。針對說明書成分、規(guī)格含量、用法用量、注意事項、不良反應(yīng)、禁忌、藥理毒理、藥物互相作用、臨床試驗和特殊人群用藥等各方面進行分析總結(jié)。3結(jié)果與分析針對大參林268店營業(yè)場所內(nèi)帶國藥準字Z的口服劑型中成藥進行列表分析，列入統(tǒng)計數(shù)組共有407種（包括名稱相同廠家不同的產(chǎn)品），其中RX共有169種，占比41.5％；OTC共有238種，占比58.5％，實際取得說明書有407種，占入組數(shù)據(jù)100％。其詳細調(diào)查結(jié)果見表。3.1說明書各項目結(jié)果表1中成藥說明書調(diào)查結(jié)果1（n，％）項目項目齊全內(nèi)容完整數(shù)量比率數(shù)量比率藥品名稱407100407100成分407100407100性狀37692.4376100功能主治407100407100規(guī)格407100407100用法用量407100407100不良反應(yīng)4071008119.9禁忌4071009423.3注意事項40710029372.0藥物相互作用15137.100臨床試驗82.08100藥理毒理4912.049100藥代動力學000100有效期407100407100執(zhí)行標準407100407100批準文號407100407100生產(chǎn)企業(yè)407100407100注：此處項目齊全是指只要有列項即可，而內(nèi)容完整比率是指實際內(nèi)容列項占所有有列此項百分比。表2中藥說明書調(diào)查結(jié)果2（n，％）項目單列一項在其它項中說明合計數(shù)量比率數(shù)量比率孕婦和哺乳期用藥92.2116239.842.01兒童用藥399.605212.822.40老年人用藥00317.617.613.2十八反與十九畏表3中成藥說明書調(diào)查結(jié)果3反、畏的成藥反、畏的成分主要分布的類別五靈脂膠囊參芪口服液人參歸脾丸補腎益壽膠囊降糖寧膠囊人參再造丸參松養(yǎng)心膠囊等32種中成藥人參畏五靈脂消化系統(tǒng)類心腦血管類補腎安神類補血活血類復(fù)方夏天無片追風透骨丸中華跌打丸云南白藥膠囊復(fù)方羊角片復(fù)方羊角顆粒骨筋丸膠囊等16種中成藥川貝枇杷膏半夏止咳糖漿陳夏六君子丸虎地腸溶膠囊藿香正氣口服液胃康靈香砂養(yǎng)胃丸等41種中成藥烏頭反半夏、白及、貝母跌打損傷內(nèi)服類呼吸系統(tǒng)類消化系統(tǒng)類腸胃寧膠囊柏子養(yǎng)心丸心寶丸人參再造丸桂附地黃丸等9種中成藥石脂畏官桂消化系統(tǒng)類心腦血管類壯陽補腎類根據(jù)中藥配伍禁忌十八反和十九畏有:甘草反大戟、海藻、芫花、甘遂；烏頭反貝母、瓜蔞、半夏、白蘞、白及；藜蘆反人參、沙參、丹參、玄參、細辛和芍藥；三棱畏牙硝、水銀畏砒霜、狼毒畏密陀僧、巴豆畏牽牛、丁香畏郁金、川烏、草烏畏犀角、官桂畏石脂、人參畏五靈脂，結(jié)合各中成藥的成分（國家保密配方的成藥除外）總結(jié)中成藥之間的反、畏關(guān)系。如上表。4分析與討論表1數(shù)據(jù)可以看出，大多數(shù)中成藥存在不良反應(yīng)、藥理毒理、臨床試驗等缺項和規(guī)格、功能主治、成分、用法用量等書寫不規(guī)范及不完善等問題，給醫(yī)藥工作者和群眾用藥帶來疑惑，給臨床用藥安全帶來隱患，影響臨床用藥療效。不利于中成藥生產(chǎn)和銷售的科學化和規(guī)范化。以下針對說明書各項內(nèi)容做詳細分析。4.1成分此次入組篩選的帶有國藥準字Z的共407種口服劑型的中成藥，共對應(yīng)收集說明書407張，收集率100％。其中成分項目在407個說明書中均作為單項存在，并且內(nèi)容完整，符合國家食品藥品監(jiān)督管理總局制定的《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》的要求。除開如云南白藥膠囊等5個國家保密配方不全寫出藥物成分以外，其余402種中成藥均有全數(shù)寫出所含藥物和輔料。但是中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下研究生產(chǎn)和使用的藥品，其組方還是遵循中醫(yī)理論中的君臣佐使的規(guī)律和配伍的，方劑中各個藥量的變化會改變方劑的配伍關(guān)系，從而影響到方劑的功能和主治。所以中成藥說明書不是在國家保密配方的情況下應(yīng)該標明各成分中藥的含量或者比例，從而有利于與其它藥物的聯(lián)合應(yīng)用時候更安全、合理和有效。而且一定功能主治的成方制劑其配伍比例是不變的，標明成分比例也有利于對藥品的質(zhì)量的檢驗與核對。雖然在抽查樣品中固體制劑基本均有標明輔料和添加劑，但是液體制劑卻很少有標寫出制作工藝中的溶劑成分。例如藿香正氣水整個制作工藝均是使用酒精作為溶媒，其成分中含有大量的酒精成分，但在說明書中卻沒有提及。我們知道藿香正氣水經(jīng)常會用于治療暑濕感冒，如果將其與同樣經(jīng)常用于上呼吸道感染的頭孢聯(lián)用的話，可能會出現(xiàn)雙硫侖反應(yīng)，造成使用者臉紅、心跳加速、甚至休克。中成藥說明書應(yīng)該明確標明制劑中的所有成分，甚至制作工藝中的常用成分。減少使用藥品時對成分模糊所帶來的安全隱患和療效影響。4.2功能主治和規(guī)格抽查中的中成藥制劑說明書對于功能主治和規(guī)格描述均是單項列出，達100％，且內(nèi)容完整。大部分（≥80％）中成藥藥品說明書的功能主治均以中醫(yī)專業(yè)術(shù)語表示，如風寒感冒、風熱感冒等，但是治療風熱感冒的藥物并不適合用于風寒感冒的癥狀治療，對于沒有中醫(yī)知識的患者可能不能準確理解其中的含義，造成藥物的誤用，不利于患者自行購買非處方藥進行自我治療，建議中成藥，特別是非處方藥的中成藥的說明書的書寫盡量通俗易懂，以滿足一般患者等非專業(yè)人員的需求。在RX中成藥說明書的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，超過95％的中成藥說明書會在功能主治后面標寫上對應(yīng)的現(xiàn)代醫(yī)學適應(yīng)癥，這有利于醫(yī)師和藥師在使用藥物的時候能更好的對應(yīng)疾病，增加用藥的安全性和有效性。但是這個部分在OTC中成藥說明書中的占比卻僅有80％左右，而這種群眾可以自選的藥物更應(yīng)該對于藥品功能主治的說明越加詳細和通俗。對出現(xiàn)不能準確說明適應(yīng)癥（功能主治）的中藥制劑，應(yīng)該責令整改，若是OTC藥物則建議修改成RX藥物，并注明使用本制劑前，必須通過醫(yī)師辯證診斷，以免誤用。407份說明書中，僅有浙江某廠家生產(chǎn)的銀杏酮酯滴丸和云南某廠家生產(chǎn)的血塞通片有在規(guī)格單項處標明有效成分銀杏酮酯和三七總皂苷的確切含量外，其余405種中成藥制劑均以“每支多少毫升”“每粒多少克”的籠統(tǒng)表示方法，這給中成藥的臨床帶來許多模糊性和不確定性，增加了中成藥在使用過程中的風險。而醫(yī)藥工作者和患者僅能參考說明書中的用法用量（見4.3）。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)河南某制藥廠生產(chǎn)的六味地黃丸在藥品說明書規(guī)格一項標明“每8丸相當原藥材3g”，這給復(fù)方劑型的中成藥說明書提供了一個規(guī)格說明的參考，提供了醫(yī)師和藥師用藥的重要參考依據(jù)。4.3用法用量中成藥的服用應(yīng)該在中醫(yī)理論基礎(chǔ)的指導(dǎo)下進行，而且應(yīng)該盡可能提供完整的藥代動力學作為參考。（國食藥監(jiān)注[2006]283號）通知，對于化學藥品和中成藥的說明書內(nèi)容和格式進行了詳細規(guī)定[3]，雖然調(diào)查的407種中成藥說明書均符合規(guī)定，但其用法用量大多（≥75％）以“一天幾次，一次多少毫升”或“一天多少至多少片”的不確切方式表示，部分藥品說明書在用法處干脆以“遵醫(yī)囑”作為描述，但是這種描述方法是沒有依據(jù)的，因為說明書是醫(yī)師和藥師在臨床用藥時的最直接、最可靠的參考依據(jù)。建議各藥品生產(chǎn)企業(yè)能完善中成藥說明書的用法用量項目的內(nèi)容，對于基本的餐前服用或者餐后服用應(yīng)該給與說明。此次調(diào)查中共407個調(diào)查對象，僅有53個（占比13％）有標出明確服用藥物的時間。這很大程度上增加了用藥的不確定性，存在較大的用藥安全隱患，特別是對于消化系統(tǒng)有嚴重不良反應(yīng)的毒性中藥如果不明確餐前后者餐后服用，可能會增加其對消化系統(tǒng)的損害。藥企和有關(guān)部門應(yīng)該引起重視。一般而言，送服中成藥時，溫開水最佳，因其不僅取用方便、省事省時，而且不會對藥物吸收及藥性本身產(chǎn)生干擾。依據(jù)中醫(yī)理論和科學研究，在某些情況下，特殊成分的飲料有利于中成藥更好地發(fā)揮藥效，或者可以幫助彌補已制成之成藥在疾病治療上的某些缺憾，以使中成藥更能適應(yīng)病情的需要。例如《溫病指南》對安宮牛黃丸的服用有“脈虛者人參湯下，脈實者銀花，薄荷湯下”的描述，但在調(diào)查中共三個廠家生產(chǎn)的6種安宮牛黃丸均無這樣或類似這樣的服用說明。建議生產(chǎn)廠家可以對于一些服用方法確切的中成藥標注一些建議性的服用方法供醫(yī)師、藥師和患者參考使用，增加中成藥的治病療效。4.4不良反應(yīng)、禁忌和注意事項不良反應(yīng)是藥品說明書中非常重要的信息，對于用藥后出現(xiàn)不良事件的患者，醫(yī)生需要參考說明書中記載的不良反應(yīng)作出減量或者停藥、換藥的處理，必要時給與相應(yīng)的治療，相關(guān)部門統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，目前已知可以引起不良反應(yīng)的中藥材有243味，中藥制劑233種[4]。根據(jù)下表數(shù)據(jù)可知調(diào)查結(jié)果顯示藥品不良反應(yīng)和禁忌的單項標注率雖是100％，但內(nèi)容完整率卻分別只有19.9％和23.3％。75％以上的廠家對此兩項的標注均是“尚不明確”或類似此標注。注意事項內(nèi)容完整的占比率會比較高一些（72％），近30％的藥品說明書均以“尚不明確”或“遵醫(yī)囑”的標注出現(xiàn)。表4中藥說明書調(diào)查結(jié)果表（單項列出）n，％項目項目齊全內(nèi)容完整內(nèi)容標“尚不明確”數(shù)量比率數(shù)量比率數(shù)量比率不良反應(yīng)4071008119.932680.1禁忌4071009423.331376.7注意事項40710029372.05413.3長期以來，多數(shù)人特別是沒有中醫(yī)藥知識的消費者均錯誤地認為中成藥制劑安全可靠、無不良反應(yīng)，而大部分說明書未對不良反應(yīng)和禁忌做出相應(yīng)描述，導(dǎo)致醫(yī)師和藥師在使用中成藥時，加重對用藥后情況進行一個預(yù)判和預(yù)防治療的難度，也可能對用藥產(chǎn)生的不良反應(yīng)產(chǎn)生模糊和糾紛，確切的不良反應(yīng)和禁忌內(nèi)容的標注也是對醫(yī)藥廠家的一種自我保護。據(jù)報道，對于122種常用中藥飲片進行統(tǒng)計篩選，發(fā)現(xiàn)常見的不良反應(yīng)有100多種[5]，而藥物應(yīng)用中也有非常明確的十八反和十九畏等配伍禁忌，以中藥材為原料的中成藥制劑也必須符合這些反畏理論，表4中不完全統(tǒng)計出407種中成藥具有反畏關(guān)系的兩兩配伍禁忌達700種左右，而調(diào)查結(jié)果顯示，僅有27種含人參原藥材的中成藥有標注“不能與藜蘆同用”以外，均無明顯的禁忌說明。建議中成藥生產(chǎn)廠家對于成分中存在可能出現(xiàn)反畏禁忌的原藥材在說明書內(nèi)容中給與建議性的提出，例如含有川貝或半夏的藥物可標注“不能與烏頭類藥物合用”，含有石脂的藥物可以標注“不能與肉桂類藥物合用”等。解表透疹藥忌生冷和酸味食物；滋補藥忌茶水；含鞣質(zhì)的中成藥（如地榆、兒茶、五倍子、大黃等藥物組方）忌與酶制劑合用；含有黃酮類成分的中成藥（如槐米、黃芩、陳皮等藥物組方）忌與含有鋁、鎂、鈣等離子的藥物合用等[6]，這些都是相對明確的使用禁忌，均應(yīng)該在說明書中有所體現(xiàn)，生產(chǎn)廠家應(yīng)該給與重視，減少藥物使用中的安全隱患等。4.5藥物相互作用、藥理毒理和臨床試驗調(diào)查中此三項是項目齊全比率和內(nèi)容完整比率最低的項目，其中藥物相互作用、藥理毒理和臨床試驗三項的項目齊全比率分別是32.7％，12.0％和2.0％，內(nèi)容完整的數(shù)目分別是0,49和8。在臨床上中成藥互相搭配或者中醫(yī)藥聯(lián)合應(yīng)用對于增強藥物的療效、減輕藥物副作用、改善臨床治療效果具有顯著的作用。而藥物相互作用信息不明確給聯(lián)合用藥帶來極大的安全隱患。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，藥物互相作用一項在OTC中成藥中的標注的占比非常低，僅有3個，而且占比較高的RX中成藥均在此項目標注“尚無本品與其它藥物相互作用的信息”字樣。分析結(jié)果與趙海平等搜集《新編國家中成藥（2011版）》中常用品種的統(tǒng)計分析結(jié)果相似，并且相互作用的表述含糊，基本沒有現(xiàn)代研究內(nèi)容的表述[7]。黎奔等[8]研究認為，中西藥合用時，通過抑制或增加CYP450酶的含量和活性，從而對藥物的代謝、作用時間和作用強度產(chǎn)生影響。如甘草和五味子都具有CYP誘導(dǎo)作用，臨床上甘草和五味子制劑與部分西藥（如巴比妥類、苯妥英鈉、華法林等）合用，有可能使得后者代謝加速、藥效減弱。所以在中西藥聯(lián)合使用的大趨勢下，加強對藥物互相作用的研究和規(guī)范說明是非常有必要的。調(diào)查發(fā)現(xiàn)把藥理毒理作為單項列出的中成藥均為RX類藥物，OTC中成藥沒有標出藥理毒理的產(chǎn)品。49份單項列出藥理毒理的中成藥說明書，在內(nèi)容上均僅體現(xiàn)藥理研究，缺乏毒理學的研究說明，例如某廠家生產(chǎn)的云南白藥膠囊在藥理毒理單項下明確詳細說明藥物止血、活血化瘀、抗炎和愈傷的藥理學研究內(nèi)容，而筆者查閱《臨床用藥須知》發(fā)現(xiàn)云南白藥在毒理上有明確指出“急性毒性：小鼠腹腔注射白藥總皂甙的LD50為299mg/kg，95%可信限為257-341mg/kg，小鼠中毒表現(xiàn)為活動減少、\t"/pharm/2009/_blank"嗜睡，最后\t"/pharm/2009/_blank"呼吸衰竭”[9]，而云南白藥膠囊藥品說明書上卻沒有類似的毒理說明。依照2005年2月28日國際食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《藥品注冊管理辦法》的規(guī)定，所有藥品都應(yīng)進行臨床試驗，并應(yīng)標注此項內(nèi)容。但中成藥在臨床研究方面的數(shù)據(jù)搜集和研究結(jié)果是非常局限的，共407種中成藥僅有8個產(chǎn)品說明書有單項列出藥品的臨床研究。其中安徽某廠家生產(chǎn)的虎地腸溶膠囊說明書在臨床研究單項下僅有“本品在1991年經(jīng)衛(wèi)生部藥政管理局批準進行過561例臨床試驗”，的模糊標注。目前在循證醫(yī)學的發(fā)展下，要求醫(yī)師和藥師的診斷和治療需要科學的文獻依據(jù)，臨床研究是醫(yī)師和藥師用藥的重要參考內(nèi)容。中成藥制劑藥理毒理和臨床研究等內(nèi)容的缺失或不科學、不規(guī)范成為中成藥制劑在國際上發(fā)展的最大約束，對于醫(yī)師、藥師以及患者安全用藥缺少了可靠的依據(jù)。4.6特殊人群用藥特殊人群在本文僅指老人、兒童、孕婦和哺乳期婦女，由于其特殊的生理特點，對于藥物的選擇和應(yīng)用更應(yīng)該謹慎。例如公認的妊娠期CYP1A2活性降低和CYP2D6活性升高[10]。如果藥物主要是經(jīng)特異的細胞色素P450代謝，并且妊娠期酶活性變化已獲充分證實，該小項應(yīng)包括這種資料并告知處方者這種變化可影響妊娠婦女血清藥物濃度。根據(jù)國食藥監(jiān)注[2006]283號發(fā)出的《中藥、天然藥物處方藥說明書內(nèi)容書寫要求》和《中藥、天然藥物處方藥說明書撰寫指導(dǎo)原則》的精神，有關(guān)“孕婦和哺乳期婦女用藥”、“兒童用藥”、“老年用藥”的論述可以在“注意事項”下表述。由表2可得407份中成藥說明書調(diào)查結(jié)果顯示，孕婦和哺乳期婦女、兒童和老人用藥單項列出的占比分別是2.21％，9.60％和0，在其它項下說明的占比比較高，分別是39.8％，12.8％和7.61％，其中對于孕婦和哺乳期以及兒童用藥的說明比老年用藥高出許多。而現(xiàn)在中國開始邁入人口老齡化的步伐，老年人的特點是身體素質(zhì)逐漸衰弱，代謝功能減弱，同時可能伴隨多種疾病，服用多種藥物的可能，所以，在藥品的研究中也應(yīng)該更重視老年人用藥的安全性，以及考慮藥物對多種中老年人易患的慢性疾病以及常用藥物的作用和影響。多數(shù)藥品說明書在標識處的表述為“孕婦禁用（忌用、慎用）”等，其中禁用是指禁止使用，表明藥物會對特殊人群造成嚴重的不良后果；忌用是最好不用，此類藥品對某些患者服后可能會帶來明顯的不良反應(yīng)和不良后果；而慎用是需要謹慎使用，表明某些人使用藥物可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)，三者僅為一字之差卻意義不同，建議在OTC中成藥說明書中給予通俗說明。而部分藥品說明書在特殊人群用藥項目標寫“遵醫(yī)囑”類的說明，例如北京某藥廠生產(chǎn)的柏子養(yǎng)心丸在說明書注意事項項下注“孕婦及哺乳期婦女、兒童、老年人使用本品應(yīng)咨詢醫(yī)師”，除此說明書并未提供藥品藥理毒理、臨床研究等數(shù)據(jù)，醫(yī)師和藥師僅能根據(jù)其它文獻和個人經(jīng)驗來判斷特殊人群的用藥情況，給中成藥的使用規(guī)范帶來極大的不確定性。藥品說明應(yīng)該準確、詳細提供這方面內(nèi)容，根據(jù)藥理毒理、科學文獻等內(nèi)容分析，明確規(guī)定特殊人群用藥,現(xiàn)實情況是中成藥這方面內(nèi)容甚少，臨床應(yīng)用也憑經(jīng)驗，其安全性令人擔憂[11]。4.7含毒性中藥標識本文入選調(diào)查的毒性中藥僅為《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》(國務(wù)院令第23號)中收載的28種毒性藥材制成的中藥飲片(含有毒性的炮制品)的中成藥品種。后面食藥監(jiān)辦藥化管〔2013〕107號就含毒性中藥飲片中成藥說明書修訂有關(guān)事項有以下通知，相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)在其說明書【成份】項下標明該毒性中藥飲片名稱，并在相應(yīng)位置增加警示語：“本品含XXX”，相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)主動跟蹤藥品臨床應(yīng)用安全性情況，根據(jù)不良反應(yīng)監(jiān)測數(shù)據(jù)及文獻報道的相關(guān)安全性信息，按規(guī)定及時補充完善說明書【注意事項】等安全性內(nèi)容。在407種中成藥的調(diào)查中，下表數(shù)據(jù)顯示含毒性中藥（及其炮制品）的中成藥口服制劑數(shù)量共47種，其中成分項目中有標識的有47種，比率占100％；在相應(yīng)位置有“本品含有XXX”的警示語的有21種，占比44.7％等情況。表5含毒性中藥藥品說明書相關(guān)標識情況調(diào)查n,％項目數(shù)量比率成分項目有標注47100％含有警示語2144.7％注意事項有相關(guān)提醒1531.9％不良反應(yīng)明確919.1％調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，營業(yè)場所中含毒性中藥主要集中在川烏、草烏、馬錢子、雷公藤等生品或炮制品，主要集中在祛風濕藥和跌打損傷內(nèi)服用藥類；還有半夏、天南星、附子等生品或炮制品，主要集中在化痰止咳類藥物和消化系統(tǒng)用藥?；旧虾胂?、天南星制品的中成藥說明書，僅在藥品成分中有標識以外，其它地方均無說明，如某廠家生產(chǎn)的藿香正氣口服液藥品成分中含有毒性中藥生半夏，但說明書并未有“本品含有生半夏”的相關(guān)警示語，不良反應(yīng)標注“尚不明確”。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)國家食品藥品監(jiān)督管理總局會不定時根據(jù)最新藥理毒理研究和臨床反應(yīng)對含毒性中藥的中成藥制劑說明書做修訂要求，如國家食品藥品監(jiān)督管理局在2012年10月18日關(guān)于雷公藤制劑說明書作了修訂[12]，修訂要求增加“雷公藤制劑不良反應(yīng)可涉及多系統(tǒng)損害，應(yīng)嚴格按說明書在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。”警示語，【注意事項】項應(yīng)當包括：1.本品在醫(yī)生指導(dǎo)下嚴格按照說明書規(guī)定劑量用藥，不可超量使用。2.用藥期間應(yīng)注意定期隨診并檢查血、尿常規(guī)及心電圖和肝腎功能，必要時停藥并給予相應(yīng)處理。3.連續(xù)用藥一般不宜超過3個月。如繼續(xù)用藥，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)患者病情及治療需要決定?！静涣挤磻?yīng)】項應(yīng)當包括消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的多個系統(tǒng)不同程度的損害內(nèi)容。而場所內(nèi)僅有的某廠家生產(chǎn)的雷公藤多苷片卻無相關(guān)標注。毒性中藥的有效成分往往是其毒性成分，而且其對人體的損害是相對明確的，生產(chǎn)廠家對毒性中藥不良反應(yīng)的搜集和反應(yīng)、對其毒性成以警示語提醒，有利于醫(yī)師、藥師和消費者對于藥物使用有所把握，避免造成過量使用、長期使用、含同種毒性中藥的多種中藥制劑共同使用的使用誤區(qū)。發(fā)揮毒性中藥在治病救人的有效性和降低其對人體的損害。同時生產(chǎn)廠家和有關(guān)部門應(yīng)該時刻監(jiān)控和搜集毒性中藥制劑在臨床使用所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，并及時反饋和修改說明書。5建議中成藥說明書最突出的問題主要在于對藥品的臨床研究不全面，導(dǎo)致藥品在藥理毒理、藥代動力學和藥物相互作用等方面缺乏可靠依據(jù)，增加醫(yī)師、藥師和患者用藥的不確定性，存在較大的用藥安全隱患。而且藥品說明書表述不規(guī)范、不嚴謹是普遍存在的問題，即便是有國家法律法規(guī)制定標準，但是還是存在部分藥品生產(chǎn)企業(yè)的產(chǎn)品說明書不合格的情況。希望有關(guān)部門能加強法律法規(guī)執(zhí)行力度，對于不合格的藥品說明書給與藥品生產(chǎn)企業(yè)責令整改。同時藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)該肩負起其社會責任，認真對待藥品說明書制定，科學合理的說明，對于OTC類藥物的說明書也建議有通俗易懂的介紹說明。5.1藥店服務(wù)人員服務(wù)注意事項藥品說明書本來是作為醫(yī)藥工作者和消費者了解藥品的最直接最有效的文獻材料，不規(guī)范不科學的藥品說明書增加了使用藥物時的不確定性，使用藥安全存在隱患。醫(yī)藥工作者這里特別指藥店服務(wù)人員，因為到藥店購買藥品的顧客往往是自覺存在不適，但沒有確切診斷的，對于藥品選購也存在較強的自主性，而且調(diào)查中也顯示OTC中成藥的藥品說明書不規(guī)范程度比RX中成藥更嚴重，因此，藥店服務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)對于患者選購藥物增加了安全保障。筆者針對調(diào)查內(nèi)容對藥店服務(wù)人員提出以下建議。熟悉和掌握中藥的反畏關(guān)系，并運用到中成藥制劑上，清楚哪些中成藥制劑存在反畏的配伍禁忌，例如含烏頭祛風濕藥和跌打損傷內(nèi)服藥一般不能與含半夏、貝母的止咳祛痰藥和消化系統(tǒng)藥一起合用；含五靈脂的消化系統(tǒng)用藥不能與含人參的寧心安神類與心腦血管類藥物合用等，藥學服務(wù)人員應(yīng)該熟記掌握并囑咐患者忌用。學習中醫(yī)藥理論，掌握常規(guī)中藥和方劑的使用注意事項，對于部分沒有標明用法用量和注意事項的藥物，藥學服務(wù)人員可以根據(jù)中醫(yī)理論、古籍資料和現(xiàn)代研究做出相應(yīng)建議，例如安神藥一般睡前服用，寒涼藥物中病即止、不可過服，補益藥物也要辨別體質(zhì)使用等。增強自身的服務(wù)質(zhì)量，主動囑咐消費者一些常見的用藥注意事項，減少患者用藥的安全隱患。例如對于購買藿香正氣水的消費者可詢問會不會對酒精過敏，期間有無服用頭孢等抗生素等；對于購買補益類型中成藥的，應(yīng)囑咐其用藥期間避免服用濃茶和白蘿卜等。恪守藥學服務(wù)人員的職業(yè)道德，以指導(dǎo)消費者安全用藥、合理用藥、科學用藥和有效用藥作為責任。切不可為了銷售利潤而明知消費者購買藥品存在明顯的配伍禁忌或有較大的不良反應(yīng)，而不做勸阻和建議。加強與藥品生產(chǎn)廠家的有效溝通，可通過藥品廠家派往門店的信息溝通員了解其藥品的更詳細的信息，以及搜集消費者反應(yīng)的藥品使用中的情況與不良反應(yīng)并反應(yīng)給信息溝通員，為中成藥說明書的建設(shè)工作做出貢獻。參考文獻[1]2013-2017年中國中成藥行業(yè)市場調(diào)研及項目投資建議咨詢報告[J].商務(wù)部2013,15(3);387-389.[2]MAOL.ZHENJC.Researchandanalysisof180packageinsertsofo-ralchemicalprescriptiondrug[J].ChinaPharmacy,2008,19(1):74.[3]國家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥、天然藥物處方藥說明書格式.中藥、天然藥物處方藥說明書內(nèi)容書寫要求,中藥、天然藥物處方藥說明書撰寫指導(dǎo)原則[S].國食藥監(jiān)注[2006]283號.[4]王玉慧,史文慧,韓榮旗,等.自行購藥應(yīng)注意的幾個問題[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2008,17(8):499-500.[5]李麗香.應(yīng)重視中藥的不良反應(yīng)[J].中草藥,2004,35(9):1012-1013.[6]王政,謝素治.中成藥說明書“注意事項”項的調(diào)查分析[J].海峽藥學.2005.17(1);108-109.[7]趙海平,廖正根,羅云,等.中成藥說明書中“藥物警戒”內(nèi)容的問題分析及建議[J].中成藥,2012,34(9);1832-1835.[8]黎奔,熊潔萍,陳朝,等.中西藥物合用對細胞色素P450酶的調(diào)控作用[J].廣東醫(yī)學,2010,31(20);2730-2732.[9]國家藥典委員會.中華人民共和國藥典.臨床用藥須知[S].北京;人民衛(wèi)生出版社,2005;267-268.[10]AndersonGD.Pregnancy-Inducedchangesinpharmacokinetics[J].ClinPharmacokinet,2005,44(10):989-1008.[11]孟菲,李學林.中成藥說明書存在問題分析[J].中國藥房,2011,22(27);2857-2859.[12]國家食品藥品監(jiān)督管理局.雷公藤制劑說明書修訂要求[S].2012.10.18.

綜述中成藥說明書的現(xiàn)狀中成藥制劑是在中醫(yī)藥理論作為基礎(chǔ)指導(dǎo)下以中藥材或其它藥物為原材料所制備的成藥制劑。其運用符合中醫(yī)藥學理論，也應(yīng)該十八反、十九畏的配伍禁忌。而藥品說明書作為臨床指導(dǎo)的重要依據(jù)，是醫(yī)師、藥師和患者選擇用藥的最直接的參考依據(jù)，對于藥品的安全、科學和有效使用具有重大意義。本次論文調(diào)查通過對大型社會藥房407份帶國藥準字Z的口服劑型中成藥說明書進行調(diào)查分析和統(tǒng)計總結(jié)，得出中成藥說明書普遍存在內(nèi)容不完整、標注不規(guī)范、缺乏相應(yīng)臨床研究數(shù)據(jù)、藥物代謝說明以及對于特殊人群用藥不明確等問題。使得中成藥在臨床使用的存在療效減弱、作用不明、存在安全隱患等問題，不利于中成藥的發(fā)展與規(guī)范化管理，以及中成藥的出口。也為藥學服務(wù)人員在專業(yè)服務(wù)方面增加了模糊性，在中成藥說明書存在較大缺陷的情況下，藥學服務(wù)人員更應(yīng)該增強自身中醫(yī)藥理論知識的學習和積累，為消費者提供更專業(yè)和全面的藥學服務(wù)。1中成藥說明書基本項目齊全以國家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的《中成藥、天然藥物處方藥說明書格式》與《藥品說明書與標簽管理規(guī)定》等藥品說明書相關(guān)的法律法規(guī)為標準，對筆者所在大型社會藥房的帶有國藥準字Z的口服劑型中成藥進行對比調(diào)查分析和結(jié)果討論。結(jié)果顯示除藥物相互作用、臨床研究、藥理毒理和藥代動力學四個單項，其余單項入組的說明書標注率是100％，而且《藥品說明書與標簽管理規(guī)定》《藥品管理法》并未對非處方藥說明書的項目進行強制規(guī)定，因此，粗略統(tǒng)計本次調(diào)查中中成藥說明書的基本項目標注率達到97％以上。2大部分中成藥說明書“說”而不“明”藥品說明書作為醫(yī)藥工作者和消費者用藥的重要指導(dǎo)材料，具有提供藥品基本信息、功能主治、作用機理和用藥注意等方面的信息。在入組調(diào)查數(shù)據(jù)中多數(shù)中成藥說明書均符合相關(guān)法律法規(guī)的基本規(guī)定。但大多數(shù)中成藥說明書僅在滿足規(guī)定的基礎(chǔ)上，對于項目內(nèi)容存在介紹籠統(tǒng)含糊、甚至內(nèi)容缺失的情況。中成藥說明書整體上出現(xiàn)“說”而不“明”的情況。2.1功能主治術(shù)語描述性專業(yè)性強，不利于消費者閱讀與理解中藥的功能主治是以中醫(yī)理論為依據(jù)而制定的，使用的語言是在系統(tǒng)（綜合）方法指導(dǎo)下發(fā)展而成的中醫(yī)學術(shù)語，是從整體信息角度認識人體生理病理狀態(tài)及藥物對人體信息調(diào)控作用的概念[1]。中醫(yī)藥學有非常獨特的一套基礎(chǔ)理論，很多專業(yè)術(shù)語除開中醫(yī)藥專業(yè)的人士，對于其它人來說是艱澀難懂的，例如：藿香正氣水、快應(yīng)茶、甘露茶都說明用于（或適用于）暑濕感冒；神曲茶（六曲茶）、通宣理肺丸、感冒清熱顆粒都說明用于風寒感冒；小兒熱速清口服液、小兒風熱清口服液則說明用于風熱感冒。而“暑濕感冒”、“風寒感冒”、“風熱感冒”的含義和相互差別，恐怕除了中醫(yī)師和中藥師等專業(yè)人員以外，即使是受過高等教育的消費者也未必能夠理解。而在《處方藥與非處方藥分類管理辦法（試行）》第6條規(guī)定：非處方藥標簽和說明書除符合規(guī)定外，用語應(yīng)當科學、易懂，便于消費者自行判斷、選擇和使用。2006年6月1日起施行的《藥品說明書和標簽管理規(guī)定》第5條規(guī)定：藥品說明書和標簽的文字表述應(yīng)當科學、規(guī)范、準確。非處方藥說明書還應(yīng)當使用容易理解的文字表述，以便患者自行判斷、選擇和使用?？墒?，這只是抽象條款，在實際執(zhí)行過程中，如何把握“科學”、“規(guī)范”、“準確”與“易懂”的尺度，則沒有具體規(guī)定。建議中成藥特別是非處方中成藥可以針對中醫(yī)學的功能主治方面進行通俗的解釋或者在說明書標注【適應(yīng)癥】項，并標注對應(yīng)的適應(yīng)癥和臨床癥狀，以便消費者進行對癥選購，減少因為錯服藥物帶來的安全隱患。2.2藥代動力學的缺失導(dǎo)致用法用量的不明確在整整407份入組的中成藥說明書中，竟沒有一份說明書有明確標注產(chǎn)品的藥代動力學。而藥代動力學是研究給藥后藥物及其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)隨時間而變化過程的學科，是指導(dǎo)臨床用藥的一個非常有用項目．包括半衰期、達峰值等內(nèi)容，通過這些數(shù)據(jù)可以解釋藥物的用量、用法，解釋為什么是每日3次而非每日1次的給藥方法等問題。所以在調(diào)查分析中極大部分（≥96％）的中成藥說明書用法用量標注“口服，一日多少次～多少次”，甚至沒有標明是餐前用藥還是餐后用藥。而中醫(yī)根據(jù)“因天時而調(diào)氣血”的指導(dǎo)思想，用藥必須以日之寒溫，月之虛盛，日時之浮沉，參伍相合而調(diào)之[2]。例如烏梅丸需要清晨空腹服用，使藥物迅速入腸，保持較高濃度，達到殺蛔蟲作用；滋補藥或貴重藥如人參精，人參再造丸，十全大補丸等，宜飯前服用，以利充分吸收發(fā)揮作用；幫助消化藥如健脾丸、神曲等在飯前15min服用可充分接觸食物，發(fā)揮最大作用；安神藥如朱砂安神丸、酸棗仁丸需要在臨睡前服用，以幫助入睡[3]，因此中成藥的藥代動力學研究有利于確定藥物使用的安全和有效。2.3不良反應(yīng)、禁忌和注意事項多“尚不明確”在此次調(diào)查中入組的407份說明書對于“不良反應(yīng)”“禁忌”和“注意事項”三個單項的缺項率是0，但是調(diào)查中三項“尚不明確”的總標注率卻超過所有內(nèi)容的56.7％，而根據(jù)據(jù)SFDA發(fā)布《藥物不良反應(yīng)通報》，中成藥制劑引發(fā)的不良反應(yīng)事件屢見不鮮，如：魚腥草注射液、蓮必治注射液、鼻炎寧制劑、痔血膠囊等等。2006年的魚腥草注射液事件更是震驚全國[4]。在進行藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中一些中藥企業(yè)的技術(shù)人員，他們常常以自己的藥品是古方、老藥等借口不愿意進行不良反應(yīng)的收集，更談不上主動監(jiān)測，懼怕?lián)敳涣挤磻?yīng)的賠償責任，可是隨著《侵權(quán)責任法》的實施，不開展不良反應(yīng)監(jiān)測可能違反《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》第十三條的規(guī)定而被視為產(chǎn)品缺陷而面臨索賠[5]。除了藥物不良反應(yīng)，對實際用藥過程中禁忌必須根據(jù)臨床應(yīng)用、十八反、十九畏、妊娠禁忌等進行科學分析，明確規(guī)定哪些人禁用、忌用該種藥品，注意事項需說明使用該藥品時必須注意的問題內(nèi)容較多，應(yīng)詳細介紹[6]。所以“尚不明確”其實是對消費者的人身安全的一種不負責任。國家食品藥品監(jiān)督管理局也會不定期發(fā)布一些中成藥說明書的修訂通知，例如國家食品藥品監(jiān)督管理局在2012年10月18日發(fā)布雷公藤中成藥制劑說明書修訂要求，內(nèi)容對雷公藤中成藥制劑的不良反應(yīng)、注意事項、禁忌和標注做了詳細規(guī)定；國家食品藥品監(jiān)督管理總局辦公廳在2013年10月23日發(fā)布修訂含何首烏中藥制劑說明書的通知，且6個附件詳細規(guī)定