痙攣康復(fù)及肉毒素的應(yīng)用

痙攣康復(fù)及肉毒素的應(yīng)用2021/10/101痙攣_1.肌肉突然緊張，不自主地抽搐的癥狀。2.所說的痙攣一般是指肌肉痙攣，差不多可以理解肌肉很強烈的收縮，期間肌肉會有顫動，這時人的意志不能控制。3.痙攣俗稱“抽筋”。2021/10/102肌肉痙攣(spasticity)：是肌肉不自主的一種收縮狀態(tài)，由于上運動神經(jīng)元受損后引起牽張反射興奮性增強，結(jié)果導(dǎo)致骨骼肌張力升高，其特點是肌張力隨牽張速度的增加而升高，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或受損后的常見并發(fā)癥。肌肉過度活躍(overactivity)：肢體運動或身體/心理應(yīng)激時誘發(fā)速度依賴性肌肉張力過高，收縮力過強，致使關(guān)節(jié)活動的靈活性不同程度地降低的肌肉病理生理狀態(tài)。肌肉張力過高(hypertonia)：安靜或運動時肌肉緊張度超過生理水平的肌肉功能狀態(tài)。2021/10/103病理和病理生理上運動神經(jīng)元損害后肌梭Ia類纖維敏感度和支配肌梭y運動纖維活力增加所導(dǎo)致的牽張反射亢進引起。2021/10/104痙攣的常見誘因關(guān)節(jié)快速活動各種疼痛各種情緒激動和緊張各種內(nèi)臟器官疾病的發(fā)作尿潴留、泌尿系統(tǒng)感染便秘植物神經(jīng)功能紊亂2021/10/105攣縮由于肌肉或肌腱長時間處于縮短狀態(tài)，導(dǎo)致肌肉組織縱向萎縮，或肌腱的彈力纖維縮短變性，使肌肉/肌腱的長度縮短，關(guān)節(jié)活動受限的肌肉/肌腱的病理狀態(tài)。2021/10/106痙攣的部位分類全身性區(qū)域性局灶性2021/10/107全身性General2021/10/108區(qū)域性Regional2021/10/109局灶性Focal2021/10/1010功能分類動態(tài)畸形，指肌肉痙攣或過度活躍等導(dǎo)致的關(guān)節(jié)活動受限，在睡眠、麻醉或治療后，活動障礙可以有所減輕。靜態(tài)畸形，指肌肉/韌帶/關(guān)節(jié)囊攣縮畸形或骨化性肌炎及骨性畸形導(dǎo)致的活動障礙。2021/10/1011評估臨床評估擺動試驗電生理技術(shù)測力計和等速測力技術(shù)運動生物力學(xué)分析動態(tài)肌電圖診斷性阻滯影象學(xué)分析2021/10/1012臨床分級－按照肌肉硬度0-肌張力低。1-肌張力正常。2–肌張力稍高，肢體活動未受限。3-肌張力高，活動受限。4-肌肉僵硬，被動活動困難或不能。2021/10/1013Penn分級－按照痙攣發(fā)作次數(shù)0級：

無肌張力增高。1級：

肢體受刺激時出現(xiàn)輕度肌張力增高。2級：偶有肌痙攣，<1次/h。3級：經(jīng)常痙攣，>1次/h。4級：頻繁痙攣，>10次/h。2021/10/1014Clonus分級－按照陣攣持續(xù)時間0級：無踝陣攣。1級：踝陣攣持續(xù)1-4s。2級：踝陣攣持續(xù)5-9s。3級：踝陣攣持續(xù)10-14s。4級：評估踝陣攣持續(xù)>15s。2021/10/1015擺動試驗利用慣性原理（鐘擺）計算遠端肢體自由落體時擺蕩的次數(shù)判斷肌肉張力情況2021/10/1016電生理技術(shù)機理研究電生理技術(shù)：H反射，H/M，F(xiàn)RA，F(xiàn)、M波等手提測力計和等速測力器技術(shù)定量困難2021/10/1017等速測力技術(shù)利用等速測試儀記錄關(guān)節(jié)活動曲線及角度對肌痙攣進行量化評定

2021/10/1018運動生物力學(xué)分析2021/10/1019臨床步態(tài)分析肉眼觀察和體檢錄象觀察測力平臺三維數(shù)字化運動分析系統(tǒng)時間/空間參數(shù)測定壓力測定2021/10/1020康復(fù)途徑物理治療作業(yè)治療中國傳統(tǒng)康復(fù)治療矯形器、輔助具神經(jīng)阻滯技術(shù)外科矯治手術(shù)藥物全身應(yīng)用2021/10/1021物理治療肌張力抑制性手法：緩慢牽伸、深壓力、點穴、肌肉松弛手法牽張訓(xùn)練：國繩肌牽張、跟腱牽張站立訓(xùn)練：直立床放松訓(xùn)練：對比放松、生物反饋水療：溫水運動電療：功能性電刺激2021/10/1022作業(yè)治療誘導(dǎo)放松圓弧性活動沙、球浴活動其它2021/10/1023中國傳統(tǒng)康復(fù)技術(shù)推拿拳操：太極拳氣功針灸2021/10/1024矯形器應(yīng)用抗痙攣矯形器牽伸矯形器支持性矯形器

AFO、KAFO、HKAFOA)NeutralMAFOB)FreeDF,0PFC)DFSpringAssistD)RigidMAFO2021/10/1025神經(jīng)阻滯技術(shù)類型化學(xué)神經(jīng)阻斷術(shù)(chemodenervation)神經(jīng)溶解術(shù)（neurolysis）適應(yīng)癥區(qū)域或局灶性肌肉痙攣因動態(tài)畸形干擾功能性運動或護理痙攣較長期持續(xù)2021/10/1026化學(xué)神經(jīng)阻斷術(shù)肉毒毒素（BotulinumToxin）抑制神經(jīng)肌肉終板的乙酰膽堿釋放，從而使肌肉麻痹。用于痙攣肌群可以糾正由于痙攣導(dǎo)致的肢體運動控制障礙，同時還可以使由此而產(chǎn)生的代償性功能異常得到糾正。2021/10/10272021/10/1028主要優(yōu)點不需要麻醉，可以直接注射到相關(guān)的肌肉，而不需要尋找神經(jīng)干。對于深部肌肉需要電刺激，以找到恰當(dāng)?shù)募∪獠课弧３Ｒ姷母弊饔茫杭∪膺^分無力。也有可能出現(xiàn)惡心、頭痛和疲勞。對感覺神經(jīng)無作用。2021/10/1029治療劑量治療劑量10-400單位。致死量3200單位。一次治療<400-500單位。如果需要治療的肌肉過多，可以采用酚注射進行補充。為了避免免疫抵抗，不要在3個月內(nèi)“加強注射”。3個月之后可重復(fù)治療（同等劑量）。2021/10/1030應(yīng)用注意事項注射后需要3天左右的時間達到理想效果。注射的肌肉不是要讓其麻痹，而是要減弱痙攣的作用。因此注意治療劑量過大的副作用。各藥廠的肉毒毒素效價有所不同，治療時要注意。2021/10/1031應(yīng)用注意事項注射后要鼓勵患者進行肌肉收縮運動，促進藥物吸收和內(nèi)化(internalization)，更好地發(fā)揮作用。同時需要進行肌肉牽伸和肌肉功能訓(xùn)練。2021/10/1032治療效果2021/10/1033臨床應(yīng)用髂?。?0-150單位，2部位腰肌：50-200單位，2部位臀大?。?00-300單位腘繩肌內(nèi)側(cè)：50-150單位，3個部位腘繩肌外側(cè)：50-150單位，3個部位股四頭?。?00-400單位，6-8部位股長收肌、股短收肌、股大收肌：200-400單位，4-6部位2021/10/1034臨床應(yīng)用腓腸?。?00-200單位，4部位比目魚?。?00-300單位，2部位脛后?。?0-100單位，1部位脛前?。?0-100單位，2部位屈趾長肌：20-75單位，1部位伸拇趾長肌：30-100單位，2部位腓骨長肌：50-150單位，2部位腓骨短?。?0-100單位，1部位伸拇長肌：50-150單位，2部位2021/10/1035BotulinumToxinTypeB肉毒毒素B（BotulinumToxinTypeB）已經(jīng)通過臨床III期驗證，即將投入臨床應(yīng)用。其作用與肉毒毒素A相似，對肉毒毒素A有免疫抵抗的患者仍然有效。2021/10/1036注射技術(shù)注射前可用皮膚電極粗略探測運動點注射于肌肉運動點。一般需要用低頻電刺激儀確定注射部位。少數(shù)情況可以直接注射到運動點。2021/10/1037注射技術(shù)使用絕緣注射針電極針柄接電刺激器脈沖電刺激1次/秒調(diào)節(jié)針頭位置降低強度至<0.4mV2021/10/1038脊髓損傷手功能重建2021/10/1039上肢-肩內(nèi)收/內(nèi)旋畸形臨床表現(xiàn)：患側(cè)肩關(guān)節(jié)緊靠在胸壁（肩關(guān)節(jié)內(nèi)收），通常伴屈肘和前臂旋前緊靠在前胸（肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋）。為此嚴重限制上肢的活動范圍和功能動作，同時可造成腋窩、胸壁和上臂內(nèi)側(cè)的皮膚損害和護理困難。進行肩關(guān)節(jié)被動牽伸時?？蓪?dǎo)致疼痛。2021/10/1040肩內(nèi)收/內(nèi)旋畸形關(guān)鍵的內(nèi)收內(nèi)旋肌包括：胸大肌、大圓肌、背闊肌、肩胛下肌、三角肌前束。2021/10/1041上肢-肩內(nèi)收/內(nèi)旋畸形胸大肌張力常增高，而大圓肌和背闊肌則不一定。如果牽伸運動引起顯著疼痛。由于上述肌肉的肌腱很短，肌肉和肌腱移行部分也很短。給予關(guān)健肌肉毒毒素注射對肩關(guān)節(jié)的活動度及肩部功能的改善可達到較理想的效果。2021/10/1042屈肘畸形屈肘肌痙攣常超過伸肘肌。屈曲畸形將導(dǎo)致上肢活動明顯受限，嚴重者還可以導(dǎo)致肘窩皮膚損害。診斷上要注意與骨性畸形鑒別。動態(tài)畸形更為多見。參與的肌肉：肱二頭肌、肱肌、肱橈肌。2021/10/1043屈肘畸形動態(tài)和靜態(tài)畸形可以同時存在。在屈肘動作時這三塊肌肉容易發(fā)生顯著的協(xié)同運動。屈肘動態(tài)畸形時，肱橈肌肉毒毒素注射的效果較好。如果肱二頭肌是主要因素，肉毒毒素注射肱二頭肌運動點或肌皮神經(jīng)施行酚的注射治療也可使用，但是要注意肌皮神經(jīng)是混合神經(jīng)，可能有局部感覺減退的副作用。肱肌的痙攣最輕，必要時可行肉毒毒素注射。2021/10/1044屈肘畸形由于屈肘畸形一般為靜態(tài)與動態(tài)畸形同時存在，所以在酚注射后一般要給予系列石膏固定于盡可能的伸直位，每3-5天逐步增加伸直角度。石膏固定期間可暫時解開石膏，進行伸肌訓(xùn)練。非訓(xùn)練時和夜間仍然保持在石膏固定狀態(tài)。2021/10/1045前臂旋前或旋后畸形旋前畸形遠多于旋后畸形。常見原因是旋前圓肌和旋前方肌痙攣。但也可有靜態(tài)畸形。肱二頭肌痙攣時可產(chǎn)生前臂旋后畸形，可進行肌皮神經(jīng)或肱二頭肌運動點神經(jīng)阻滯治療。肉毒毒素注射可用于旋前肌或旋后肌運動點，也可以在肘關(guān)節(jié)以上的橈神經(jīng)進行阻滯，使旋前肌痙攣緩解。2021/10/1046腕屈/伸畸形尺神經(jīng)和橈神經(jīng)是混合神經(jīng)，酚注射一般不適用于神經(jīng)干阻滯，但可以酌情用于運動點阻滯。最好采用肉毒毒素注射。神經(jīng)功能改善已經(jīng)停頓之后，可以考慮手術(shù)肌腱延長或松解。2021/10/1047握拳畸形手指緊緊握拳，手掌可發(fā)生皮膚破損和感染，而難以護理。手的活動基本喪失。肌肉痙攣包括指淺屈肌、指深屈肌、指總屈肌等。手內(nèi)肌的過度活躍也很常見，但往往為前臂屈指肌群的作用所掩蓋。治療時不要忽視手內(nèi)肌的作用。手掌皮膚和關(guān)節(jié)有時也參與畸形的形成。2021/10/10482021/10/1049握拳畸形拇指內(nèi)收及手指鵝頸樣畸形提示手內(nèi)肌痙攣。鑒定手內(nèi)肌是痙攣還是關(guān)節(jié)攣縮還可采用：將掌指關(guān)節(jié)置于屈曲90度，被動屈曲遠端指間關(guān)節(jié)，以牽伸手內(nèi)肌。被動牽伸掌指關(guān)節(jié)至中立位，再屈曲指間關(guān)節(jié)。同樣牽伸手內(nèi)肌。手內(nèi)肌痙攣時掌指關(guān)節(jié)伸直位的指間關(guān)節(jié)屈曲度小于掌指關(guān)節(jié)屈曲時。如果兩種位置的指間關(guān)節(jié)活動度相等，則考慮關(guān)節(jié)囊攣縮。2021/10/1050握拳畸形在掌指關(guān)節(jié)伸直時，囑患者主動屈掌，如果見遠端指間關(guān)節(jié)同時屈曲，提示屈指淺肌十分無力或癱瘓，而由屈指深肌代償。掌指關(guān)節(jié)伸直位時，伸展指間關(guān)節(jié)是伸指總肌的作用，而屈指是屈指淺肌的作用。而在掌指關(guān)節(jié)屈曲90度時伸指是手內(nèi)肌的作用。指間關(guān)節(jié)伸直時，手內(nèi)肌的作用是屈掌指關(guān)節(jié)。2021/10/1051握拳畸形治療：合并感覺障礙者可以采用神經(jīng)干酚阻滯。感覺正常者則需要選擇肉毒毒素注射或酚運動點阻滯。注射后必須采用系列石膏固定。對于神經(jīng)阻滯治療無效或困難的患者，肌腱松解、延長手術(shù)治療仍可有良好的效果。2021/10/1052握拳畸形手術(shù)治療術(shù)后立即主動活動不做被動牽伸2021/10/1053屈拇指畸形拇指常屈曲在手掌內(nèi)，從而喪失抓握功能和對指功能。與拇指活動關(guān)聯(lián)的諸肌肉都可能由于痙攣而導(dǎo)致屈拇指畸形。由于相關(guān)的肌肉較復(fù)雜，肌群質(zhì)量較小，采用肉毒毒素注射比較簡便易行。頑固的動態(tài)畸形或靜態(tài)畸形患者可選擇手術(shù)治療。2021/10/1054下肢運動控制障礙下肢運動功能的核心是步行恢復(fù)步行是大多數(shù)患者最迫切的需求2021/10/1055足內(nèi)翻+下垂足內(nèi)翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表現(xiàn)為足下垂和向內(nèi)傾斜。經(jīng)常合并有足趾卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧?cè)疼痛，特別是在第五蹠骨基底部。步行時足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安?，重力主要由足外?cè)緣承擔(dān)。足內(nèi)翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并進而影響全身平衡。2021/10/1056足內(nèi)翻+下垂支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導(dǎo)致脛骨前向移動受限，從而促使支撐相末期膝關(guān)節(jié)過伸，以代償脛骨前移不足。由于膝關(guān)節(jié)過伸，足前進推動力量降低，使關(guān)節(jié)做功顯著下降。擺動相常導(dǎo)致患肢地面廓清能力降低。2021/10/1057足內(nèi)翻+下垂閉鏈運動體系的遠端關(guān)節(jié)對整個體系的影響最大。踝關(guān)節(jié)的改變將影響膝、髖、腰、頭，甚至肩的姿態(tài)。因此對足內(nèi)翻和下垂患者，糾正此問題是改善步態(tài)的第一要素。2021/10/1058足內(nèi)翻+下垂相關(guān)肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動時間延長與足下垂關(guān)系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時要加以注意。2021/10/1059足內(nèi)翻+下垂通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活躍所致。有時與拇趾長伸肌過度活動也有關(guān)聯(lián)。如果脛前肌和脛后肌都與足內(nèi)翻有關(guān)，治療時必須要明確何為主要因素。2021/10/1060足內(nèi)翻+下垂注意治療時如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關(guān)節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痙攣矯正之后，隨著患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎。2021/10/1061單純足下垂主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。常見病因：脛前肌無活動或活動時相異常。表現(xiàn)：擺動相踝關(guān)節(jié)背屈不足，導(dǎo)致足擺動相廓清障礙。代償機制：擺動相增加同側(cè)屈髖、屈膝（跨門檻步態(tài)），或下肢劃圈行進，軀干向?qū)?cè)傾斜（劃圈步態(tài)）。踝足矯形器是主要治療。2021/10/1062足外翻步行時足向外側(cè)傾斜，支撐相足內(nèi)側(cè)觸地?？梢詫?dǎo)致舟骨部位胼胝生成和足內(nèi)側(cè)疼痛。步行時身體重心主要落在踝內(nèi)側(cè)。踝背伸往往受限，同樣影響脛骨前向移動，增加外翻。常見于骨骼發(fā)育尚未成熟的年輕患者。2021/10/1063足外翻相關(guān)肌肉：腓骨長肌、腓骨短肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌過度活躍或痙攣。脛前肌、脛后肌活動降低或肌力下降也可以有關(guān)。治療：肉毒毒素注射。腓骨短肌運動點酚注射。腓骨長肌一般不采用酚注射，以免注射時損傷腓神經(jīng)（感覺運動混合神經(jīng)）。2021/10/1064拇趾過伸患者步行時腳拇趾背伸，常伴有足內(nèi)翻。動態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而脛前肌活動減弱。擺動相拇趾長伸肌加強活動，以代償足下垂。肉毒毒素注射。2021/10/1065拇趾屈曲拇趾長屈肌松解拇趾長屈肌轉(zhuǎn)移2021/10/1066膝關(guān)節(jié)僵直膝關(guān)節(jié)僵直指步態(tài)擺動前相和擺動初期的關(guān)節(jié)屈曲角度<40度（正常為60度），同時髖關(guān)節(jié)屈曲程度及時相均延遲。擺動相膝關(guān)節(jié)屈曲是由髖關(guān)節(jié)屈曲帶動，髖關(guān)節(jié)屈曲減少將減少膝關(guān)節(jié)屈曲度，從而減少其擺動相力矩。結(jié)果導(dǎo)致拖足?；颊咄跀[動相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或?qū)?cè)下肢踮足（過早提踵）來代償。2021/10/1067膝關(guān)節(jié)僵直動態(tài)EMG顯示股直肌、股中間肌、股內(nèi)肌和股外肌過分活躍，髂腰肌活動降低，有時臀大肌活動增加。如果同時存在足內(nèi)翻，將加重膝關(guān)節(jié)僵直。2021/10/1068膝關(guān)節(jié)僵直-治療股四頭肌的股神經(jīng)運動支酚注射，或肉毒毒素注射股四頭肌各肌肉。術(shù)后應(yīng)該進行股四頭肌牽拉訓(xùn)練，以防止肌肉攣縮。患者可以在硬板床取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲，使髖關(guān)節(jié)處于牽伸狀態(tài)。高抬腿步行可以作為屈髖肌肌力訓(xùn)練。2021/10/1069膝過伸膝過伸很常見，但一般是代償性改變，多見于支撐相早期。治療的關(guān)鍵在于糾正原發(fā)病因。2021/10/1070膝過伸常見誘因：一側(cè)膝關(guān)節(jié)無力導(dǎo)致對側(cè)代償膝過伸；蹠屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸；膝塌陷步態(tài)時采用膝過伸代償；支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡。2021/10/1071膝關(guān)節(jié)屈曲患者在支撐相和擺動相都保持屈膝姿勢。患者在支撐相時必須使用代償機制以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。由于患者在擺動相末期不能伸膝，致使步長縮短。腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌的動態(tài)肌電圖常顯示腘繩肌內(nèi)側(cè)頭比外側(cè)頭活躍，腓腸肌通常過分活躍，特別是在擺動相。2021/10/1072膝關(guān)節(jié)屈曲步態(tài)動力學(xué)研究?？梢娚煜ナ芟薨轶y關(guān)節(jié)屈曲增加。2021/10/1073膝關(guān)節(jié)屈曲-治療酚注射坐骨神經(jīng)運動支和腘繩肌運動點。肉毒毒素注射也可以應(yīng)用，但由于肌肉較大，所以注射的劑量需要較大。腓腸肌運動點酚或肉毒毒素注