診斷學(xué)綜合病例分析

臨床診斷思維及綜合病例分析組員：蔡佳錚趙瑞敏趙柯儂2021/10/101疾病診斷基本步驟2021/10/102疾病診斷基本步驟1搜集臨床資料

問診、

查體、化驗(yàn)、儀器陽性資料和重要的陰性資料2分析綜合資料

運(yùn)用自身醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)得到初步診斷3驗(yàn)證或修正診斷

治療反應(yīng)、特殊檢查項(xiàng)目、查閱資料、病情演變2021/10/103臨床思維過程2021/10/104資料女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)”急診入院。3年前始勞累時(shí)出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時(shí)伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉(zhuǎn)，未診治。1年前上述癥狀逐漸加重，休息時(shí)亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時(shí)前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側(cè)肢體活動(dòng)障礙，繼之神志不清，呼之不應(yīng)，呼吸急促，急診入院2021/10/105查體T:39.5度，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動(dòng)體位，顏面潮紅，右側(cè)鼻唇溝變淺，左眼球結(jié)膜有2個(gè)約針尖大的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴(kuò)大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2>A2，P2亢進(jìn)，吸氣時(shí)更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下3cm，無壓痛。右側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力減弱，Babinski征陰性。2021/10/106主要臨床特點(diǎn)心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級(jí)，脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱及球結(jié)膜出血點(diǎn)右半身癱瘓2021/10/1072021/10/1082021/10/109臨床診斷2021/10/1010疾病鑒別診斷2021/10/1011繼發(fā)性肺結(jié)核低熱、盜汗喀血呼吸困難咳嗽區(qū)別：少有勞累后心悸；若肺結(jié)核較少導(dǎo)致肺源性心臟病，且該種心臟病無瓣膜的器質(zhì)性損傷2021/10/1012冠心病或高血壓性心臟病心悸，泵血功能下降時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難，肺循環(huán)淤血導(dǎo)致肺水腫冠心病、高血壓性心臟病也可引起心房纖顫因?yàn)楸醚δ芟陆?，勞累時(shí)或情緒激動(dòng)時(shí)都可使心臟無法代償導(dǎo)致疲乏無力動(dòng)脈粥樣硬化伴高血壓時(shí)引發(fā)腦出血導(dǎo)致腦功能受損而引起偏癱區(qū)別：高血壓性心臟病有左室增大，一般沒有體循環(huán)淤血癥狀，沒有瓣膜器質(zhì)性損傷，故心尖區(qū)不會(huì)有舒張期隆隆雜音；高血壓性心臟病如果造成心肌肥厚，心室擴(kuò)大，可出現(xiàn)二尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，導(dǎo)致心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音；A2>P2,出現(xiàn)S2的逆分裂2021/10/1013肝臟疾病的繼發(fā)病變肝脾腫大低蛋白血癥可能引起胸腔積液導(dǎo)致呼吸困難，心包積液而導(dǎo)致靜脈回流受阻肝性腦病導(dǎo)致昏迷不醒，意識(shí)障礙肝臟疾病導(dǎo)致免疫力下降引發(fā)繼發(fā)感染肝臟疾病時(shí)營養(yǎng)不調(diào)出現(xiàn)疲乏無力區(qū)別：坐位時(shí)，心包積液應(yīng)引起心濁音界向兩邊擴(kuò)大，呈燒瓶樣，臥位時(shí)，心底濁音界擴(kuò)大；瓣膜無器質(zhì)性損害；因心包積液靜脈回流受阻，可出現(xiàn)奇脈；肝性腦病有病理性反射；肝臟疾病有腹水癥狀時(shí)腹部應(yīng)該膨隆緊張。2021/10/1014如何進(jìn)行下一步診斷？2021/10/1015二尖瓣狹窄超聲心動(dòng)圖或心臟彩色多譜勒證實(shí)心房纖顫心電圖