肝硬化食管靜脈曲張的現(xiàn)代處理-課件

肝硬化食管靜脈曲張的現(xiàn)代處理-課件第一頁，共20頁。前言上世紀(jì)40-80年代食管靜脈出血的死亡率在20-60％之間，主要的治療措施是氣囊填塞、斷流或分流。過去20年出現(xiàn)了許多新的治療方法，包括：復(fù)蘇技術(shù)、藥物處理、內(nèi)鏡治療、放射介入和肝移植等，使死亡率下降了3倍。其中內(nèi)鏡治療的出現(xiàn)具有革命性的意義。第二頁，共20頁。

門脈高壓癥的現(xiàn)代治療包括對未出過血的病人進行預(yù)防首次靜脈曲張出血的治療，也稱為一線預(yù)防（PrimaryProphylaxis）；對急性靜脈曲張出血的治療和對已經(jīng)出過血且存活的病人進行再出血的預(yù)防治療，也稱二線預(yù)防（SecondaryProphylaxis）。第三頁，共20頁。一、肝硬化靜脈曲張首次出血的預(yù)防大約50％的肝硬化病人會產(chǎn)生門脈高壓，而大約有30-60％的靜脈曲張患者會發(fā)生出血，故最主要的是能夠預(yù)測出血的高危病人，以便進行預(yù)防性治療。

1.確定治療對象即什么樣的肝硬化病人需要進行一線預(yù)防？首先需要胃鏡檢查以確定有無靜脈曲張。第四頁，共20頁。

2.確定胃鏡檢查的時機，即肝硬化病人什么時候要進行胃鏡檢查？

①所有確診為肝硬化的病人都應(yīng)即時進行胃鏡檢查。②首次胃鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)靜脈曲張的病人間隔三年應(yīng)復(fù)查胃鏡。③如果首次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)有小的靜脈曲張，則應(yīng)每年進行一次胃鏡檢查。第五頁，共20頁。

3.什么樣的病人應(yīng)進行一線預(yù)防

①重度靜脈曲張且有紅斑征的病人，特別是紅斑征面積比值≥20％者（紅斑征面積比值越大，說明曲張靜脈壁受損范圍越廣，出血的可能性越大）。②肝靜脈壓力梯度（HepaticVenousPressureGradient,HVPG）＞12mmHg。因該檢查為侵入性檢查，故常用食管曲張靜脈壓力代替，＞15.2mmHg出血可能性為78％，應(yīng)予以干預(yù)。③已確診有中度食管靜脈曲張，肝功能為ChildC級。④胃靜脈曲張，無論是否伴有食管靜脈曲張。⑤只有小靜脈曲張的病人應(yīng)檢測靜脈曲張消長情況，暫不行一線預(yù)防治療。第六頁，共20頁。4.治療方法：①目前藥物是最好的方法，首選β受體阻斷劑：心得安。A、藥物治療的目的是降低HVPG，使側(cè)支循環(huán)的血流和壓力下降，當(dāng)?shù)陀?2mmHg時一般不會出血。B、有證據(jù)表明，停止治療，可突然引起出血，故一旦治療開始便應(yīng)是終身的。C、用法：可由小劑量開始，每日40-80mg,分三次口服，可漸增至每日360mg。D、副作用有頭痛、呼吸困難、惡心、肝性腦病等，突然停藥可發(fā)生心率失常，并可引起出血。第七頁，共20頁。②約有15％的患者使用β受體阻斷劑有反指征，如哮喘、胰島素依賴的糖尿病病人，加之副作用的存在，使部分患者不能堅持臨床用藥。對此，應(yīng)行內(nèi)鏡套扎治療。其優(yōu)點：A、可以明顯降低首次出血率。B、無反指征。C、治療時間短，患者易接受。故目前已成為一線治療主要措施。第八頁，共20頁。③TIPS及其他分流手術(shù)：由于有較高的肝性腦病發(fā)生風(fēng)險和較高的死亡率，不推薦作為一線治療方法。④內(nèi)鏡硬化治療：隨機臨床實驗證實，其并發(fā)癥發(fā)生率高，如：胸骨后疼痛、暫時性吞咽困難、胸膜滲出、食管狹窄、食管穿空、縱膈炎等，嚴(yán)重并發(fā)癥率16-20％，死亡率2-5％，故不作為一線治療措施。第九頁，共20頁。二、急性靜脈曲張出血的治療食管靜脈曲張出血患者中約有40％的可自行停止，但死亡率仍可達30％，且早期再出血率高，如無特殊治療在1-2年內(nèi)出血發(fā)生率達60％。故治療目的在于：控制急性出血、預(yù)防早期再出血和預(yù)防復(fù)發(fā)性出血。第十頁，共20頁。1.靜脈曲張活動性出血的判斷①有嘔血、黑便②內(nèi)鏡診斷有下列征象之一者：可見靜脈曲張活動性出血，靜脈曲張上粘有血凝塊，靜脈曲張伴有白色血栓。2.治療方法急性出血的病人應(yīng)在ICU進行搶救，治療目的要首先矯正低血容量休克，預(yù)防胃腸道出血所伴有的并發(fā)癥和迅速止血。第十一頁，共20頁。①復(fù)蘇：A、進行生命體征的檢測和血液動力學(xué)檢測B、立即建立兩個周圍靜脈通道并行中心靜脈置管C、備血并盡可能糾正異常的凝血酶原時間和血小板計數(shù)D、恢復(fù)血容量，用血漿擴容維持紅細胞比容在20-30％之間②為預(yù)防吸入性肺炎，搶救時遇下列情況可行氣管插管：A、劇烈而持續(xù)的出血B、合并有肝性腦病C、血氧飽和度低于90％D、已有吸入性肺炎第十二頁，共20頁。③短期使用預(yù)防性抗生素肝硬化上消化道出血病人有發(fā)生嚴(yán)重細菌感染的風(fēng)險，如原發(fā)性腹膜炎等，對于肝功能ChildB、C級病人遭受細菌感染的風(fēng)險更高，有研究證實上消化道出血病人入院后48小時內(nèi)細菌感染發(fā)生率20％，2周內(nèi)發(fā)生率35-66％。常選三代頭孢。第十三頁，共20頁。④謹(jǐn)慎輸血動物實驗證實等量補充丟失的血液會使門脈壓力的增加高于基線。復(fù)蘇時輸血的目的是維持紅細胞壓積在25-30％之間。⑤藥物是控制靜脈出血的一線療法，疑有出血時即應(yīng)應(yīng)用。常用加壓素、垂體后葉素、生長抑素等。第十四頁，共20頁。用法：

加壓素：μg/min之間，一般μg/min，可維持24小時，減半量可再用12小時。用后含化硝酸甘油可減輕副作用。

垂體后葉素：一次靜脈推注20U，4小時重復(fù)一次。隨即靜脈持續(xù)滴注每分鐘0.4-0.6U,維持24-48小時?？珊嫌孟醺?。

生長抑素：首劑量100μg靜注，以后每小時25μg，維持24-48小時，也可每8小時皮下注射100μg第十五頁，共20頁。⑥胃鏡檢查的時機和內(nèi)鏡止血治療靜脈曲張出血并不是肝硬化病人上消化道出血的唯一原因，胃黏膜病變的出血率也高達18.2-22.3%。胃鏡檢查在確定出血原因中有無可代替的作用。時機：入院后8-12小時即可進行。目前比較一致的看法是血液動力學(xué)穩(wěn)定后就應(yīng)及早安排胃鏡檢查。一經(jīng)確證就應(yīng)一經(jīng)確證就應(yīng)行內(nèi)鏡止血治療。鏡下靜脈曲張?zhí)自g(shù)為首選。第十六頁，共20頁。⑦靜脈曲張止血失敗的治療約有10％的病人內(nèi)鏡治療不能控制急性靜脈曲張出血，有以下情況應(yīng)及早行外科手術(shù)或TIPS治療：A、經(jīng)兩次結(jié)扎或硬化治療仍不能止血B、不能為非手術(shù)治療控制的門脈高壓胃病出血C、內(nèi)鏡治療靜脈曲張短期內(nèi)有復(fù)發(fā)性大出血，不能再次用內(nèi)鏡控制者。第十七頁，共20頁。⑧三腔兩囊管的使用三腔兩囊管填塞可使80-90％的病人止血，但氣囊放氣后約60％會再出血，且有呼吸道感染、食管破裂、食管潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，只限制在不能控制的食管靜脈曲張出血時，為了搶救生命、爭取手術(shù)時間而使用。第十八頁，共20頁。3.復(fù)發(fā)性出血的預(yù)防