精神科護(hù)理查房

精神科護(hù)理查房案例分析

2021/10/101

2病區(qū)護(hù)理查房

2018年7月

2021/10/102查房的目的1、了解兒童精神分裂癥的癥狀特點(diǎn)2、了解青少年心理生理特點(diǎn)及自殺的原因3、探討如何做好病房危險(xiǎn)物品的管理2021/10/103

一般資料

患者姓名:吳某某

床號(hào):12床年齡：14歲職業(yè):初中學(xué)生病歷報(bào)告人：患者本人及患者父母可靠程度：可靠主管醫(yī)生：張醫(yī)生責(zé)任護(hù)士：李麗莎護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理飲食：普食診斷：精神分裂癥入院時(shí)間：2018年6月18日2021/10/104入院主訴復(fù)起易激惹，行為沖動(dòng)3天，總病程1年。2021/10/105入院原因與經(jīng)過2017年5月逐漸出現(xiàn)精神異常，與雙胞胎哥哥的表現(xiàn)有一定的關(guān)聯(lián)，哥哥有什么表現(xiàn)，患者隨后也會(huì)出現(xiàn)。主要表現(xiàn)行為異常，無(wú)故緊張害怕，無(wú)原因的肩頸部抽搐，而且稱自己控制不了，反復(fù)訴頭痛，身體不適，有時(shí)會(huì)發(fā)脾氣，對(duì)家人的態(tài)度惡劣。在當(dāng)?shù)貎和t(yī)院就診，采用“地西泮”等藥物治療，療效不明顯，患者總感覺有人會(huì)打自己，看見社會(huì)上的“混混”后，這種感覺會(huì)明顯加重，而且經(jīng)常為此做噩夢(mèng)，經(jīng)常夢(mèng)見別人打自己或者搶自己的錢，對(duì)周圍環(huán)境也逐漸敏感，對(duì)較大聲音也比較害怕。經(jīng)常講自己會(huì)想吐，而且還會(huì)有倒地的情況，但沒有口吐白沫或無(wú)記憶情況。但是發(fā)脾氣的情況加重，而且還會(huì)存在手淫的情況，曾在我院門診就診，考慮“創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”，采用“草酸艾司西酞普蘭5mg早”合并“勞拉西泮0.5mg晚”治療10余天，癥狀稍緩解。2021/10/106入院原因與經(jīng)過家屬為求進(jìn)一步治療，2017年6月在我院心理科住院，診斷“分離轉(zhuǎn)換性障礙”，給予“鹽酸舍曲林50mg早，阿立哌唑片5mg晚”治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后間斷服藥，經(jīng)常和社會(huì)上不良分子在一起，吸煙，喝酒，玩手機(jī)，要求較多，家人不滿足就發(fā)脾氣，摔打東西，揚(yáng)言要?dú)⑺兰胰?。患者行為怪異，時(shí)常自言自語(yǔ)，大喊大叫，有時(shí)不穿衣服往外跑。2017年10月在當(dāng)?shù)鼐癫≡鹤≡?，給予“草酸艾司西酞普蘭，喹硫平”治療，住院期間患者出現(xiàn)用鐵絲割手、吃防腐劑、牙膏及塑料袋等。患者住院期間將該院玻璃砸碎，用碎玻璃劃傷自己雙臂，隨后辦理出院。2021/10/107

入院原因與經(jīng)過

2018年1月7日下午6時(shí)患者因買手機(jī)要求未得到滿足，頓服數(shù)十毫升醫(yī)用酒精及140mg草酸艾司西酞普蘭，當(dāng)時(shí)患者神志不清，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救，經(jīng)洗胃、補(bǔ)液、護(hù)胃等治療后，患者意識(shí)恢復(fù)。于2018年1月8日送人我院住院治療診斷“精神分裂癥”。住院期間服用“利培酮片3mg/日”及“丙戊酸鈉片0.6g/日”治療?；颊叱鲈汉髨?jiān)持服藥。2018年6月15日患者與孿生兄弟見面后，發(fā)現(xiàn)自己生活較其差很多，故發(fā)脾氣，今日患者要求未能得到滿足，便頓服“利培酮片5mg”，家屬將其送人我院治療。2021/10/108

既往史：無(wú)特殊

家族史：家系神經(jīng)、精神病史：

患者雙胞胎哥哥患有精神異常，癥狀與患者相似，近親結(jié)婚：患者爺爺奶奶及姥爺姥姥均為表兄妹結(jié)婚。

個(gè)人史：第2胎、有一雙胞胎哥哥，“足月”平產(chǎn)，嬰幼期：體格發(fā)育正常，智力發(fā)育：良好

童年不良遭遇：無(wú)社會(huì)適應(yīng)（學(xué)習(xí)、工作人際關(guān)系）適齡上學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)可，同學(xué)關(guān)系一般，目前初中在讀。

性格：內(nèi)向、倔強(qiáng)、不善交往

嗜好：有吸煙、喝酒等不良嗜好。否認(rèn)其他精神活性物質(zhì)濫用史2021/10/109一般表現(xiàn)：

意識(shí)清晰，定向力完整，交談接觸合作，問答能切題，衣著適時(shí)整潔，在其母親陪同下步入病區(qū)，睡眠、二便及飲食可，個(gè)人生活自行料理。情感反應(yīng)：

情感反應(yīng)與周圍環(huán)境相協(xié)調(diào)，與內(nèi)心反應(yīng)相協(xié)調(diào)。意志行為：

患者意志活動(dòng)增強(qiáng)，未查及木僵，蠟樣屈曲等怪異動(dòng)作。精神檢查2021/10/1010

精神檢查

認(rèn)知活動(dòng)1、感知覺及思維障礙患者去年5月份開始就不想上學(xué)，覺得同學(xué)會(huì)欺負(fù)自己，背后說自己壞話，背后讓自己死了算了，甚至在家也能聽見他們罵自己的聲音；稱有時(shí)耳邊還會(huì)有聲音講話，聲音吵得自己很難受，吵得自己胸悶及頭痛，講聲音有時(shí)會(huì)叫自己去死，但經(jīng)過治療好了很多，這幾天前和哥哥見面后心里很不平衡，感覺他有電視、手機(jī)玩，而自己什么都沒有，還被母親欺騙感覺很憤怒；而且自己一個(gè)人在家里很無(wú)聊，沒有同伴，沒有游戲，今天給母親打電話她不理自己，很憤怒，所以才想多吃藥來解決煩惱，但沒有想死；稱偶爾煩躁時(shí)腦子很會(huì)想事情，感覺那些事情會(huì)部分轉(zhuǎn)化為聲音；稱自己很喜歡在醫(yī)院里的感覺，因?yàn)檫@里有吃有玩，有很多小伙伴。2、注意力/記憶力及智商：無(wú)異常3、自知力：無(wú)2021/10/1011入院輔助檢查

2021/10/1012主要治療過程藥物治療劑量及時(shí)間劑量及時(shí)間劑量及時(shí)間利培酮片1mg2次/日（6.19-6.24）1mg中1.5mg晚（6-24-目前）丙戊酸鈉片0.2g3次/日（6.19-6.20）碳酸鋰緩釋片0.6g晚（6.24-6.27）0.6g次/日(7.8-7.13)0.3g中0.6g下(7.13-目前）聯(lián)苯雙酯滴丸7.5mg3次/日（7.3-目前）氯氮平片

25mg晚（7.8-7.12）50mg晚（7.12-目前）物理治療MECT治療：一、三、五（6.26-7.8）低頻脈沖電治療

日/次電子生物反饋療法

日/次2021/10/1013

患者入院第一天護(hù)理記錄

2018-6-191:50

患者于19：23在家屬陪同下步入病房，衣著適時(shí)欠整潔，入病房后表現(xiàn)安靜，能配合更換病員服、剪指甲及做安全檢查，與其交談接觸合作，患者自訴在醫(yī)院很好玩，有很多小伙伴，在家時(shí)一個(gè)人在農(nóng)村，好無(wú)聊。問其為什么頓服“利培酮5mg”時(shí)，患者訴母親沒有滿足自己的要求，一時(shí)氣憤之下做的，自己不是真的想死，給予心理疏導(dǎo)，患者能接受，于21：30自行入睡，中途多次巡視未見其醒，患者上次住院有嚴(yán)重自傷史且這次頓服藥物，故遵醫(yī)囑嚴(yán)防自傷行為。

6-197:50

接班時(shí)見患者已入睡，于6:20醒來，表現(xiàn)安靜，交談接觸合作，稱幾天前和哥哥見面后心里很不平衡，感覺他有電視、手機(jī)玩自己什么都沒有，還被母親欺騙感覺很憤怒，偶爾煩躁時(shí)腦子會(huì)想事情，感覺那些事情會(huì)部分轉(zhuǎn)化為聲音，自己很喜歡醫(yī)院，在這里有好多小伙伴陪自己玩，給予心理疏導(dǎo)，患者能接受。個(gè)人衛(wèi)生自理，早餐禁食做彩超檢查，未發(fā)生自傷行為。

2021/10/1014

患者入院第一天護(hù)理記錄

2018-6-1916:54

接班見患者在一級(jí)活動(dòng)，表現(xiàn)安靜，交談合作，訴自己就是故意氣他們的，自己很喜歡在醫(yī)院，自己在家一個(gè)人，沒有人陪自己玩，給予心理疏導(dǎo)，患者表示接受，今日經(jīng)醫(yī)生評(píng)估停止防自傷醫(yī)囑，患者個(gè)人衛(wèi)生自行料理，中晚餐飲食好。2021/10/1015患者病情波動(dòng)護(hù)理記錄2018-6-271:5020：20見患者在浴洗室用破水杯劃手腕，及時(shí)制止，詢問原因，患者閉口不答，將其安置重癥監(jiān)護(hù)室易觀察的床位，患者又欲咬舌，及時(shí)給予壓舌板防咬傷，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予雙上肢保護(hù)性約束，并藥物靜脈推注處理。之后與其交談，患者稱心情不好，其他則不愿多說。于21：30漸入睡，中途多次巡視未見其醒，防自殺?；颊咦笫滞笥卸嗵帨\表劃痕，已用碘伏消毒。6-277:502：00接班時(shí)見患者雙上肢保護(hù)性約束于床，約束部位血運(yùn)良好，無(wú)腫

脹，接班時(shí)患者已入睡，多次巡視未見其醒，本班睡眠好，于6：00醒來，表現(xiàn)安靜，與之交談，訴自己割腕是因?yàn)椴∮巡缓妥约和媪?，?dāng)時(shí)不知道為什么就割腕了，現(xiàn)在知道不該那樣做，給予安慰及心理疏導(dǎo)患者表示能接受，個(gè)人衛(wèi)生幫助下料理，早餐已禁食做MECT，未發(fā)生自殺行為。2021/10/1016

患者病情波動(dòng)護(hù)理記錄

2018-6-2716:428：20接班后經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后將其約束解除，后患者表現(xiàn)安靜，見其左手腕的劃痕干燥無(wú)滲出，已多次用碘伏消毒處理。護(hù)士對(duì)其的心理疏導(dǎo)等患者能接受，表示不會(huì)再做這樣的傻事，在病房表現(xiàn)樂于助人，情緒穩(wěn)定。9：00帶出行MECT治療，已為其禁食禁飲6小時(shí)，術(shù)前排空大小便，10：10推回病房，生命體征正常，平臥休息2小時(shí)后自進(jìn)普食一份，未訴有何不適。未再發(fā)生自殺行為。2021/10/1017

患者自殺/自傷事件統(tǒng)計(jì)表發(fā)生的時(shí)間事件產(chǎn)生自殺/自傷原因風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分地點(diǎn)2017-6-19-18：49用杯子砸頭頭痛，不想活中6心理科2017-10用鐵絲割手腕、吃防腐劑、牙膏及用玻璃劃傷雙手臂威脅出院————當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2018-01-07頓服數(shù)十毫升醫(yī)用酒精及140mg草酸艾司西酞普蘭買手機(jī)要求未得到滿足————院外2018-01-07雙側(cè)前臂及腕部有玻璃劃痕哥哥說同學(xué)想自己死————院外2018-1-14-10：20突然欲吞香皂想抽煙及回家未得到滿足高9重22018-1-16-20：00突然用頭撞墻頭痛、不想活高9重22018-1-19-22：00咬自己手臂、想吞手腕帶不想活中7重22018-6-19頓服“利培酮片5mg”要求未能得到滿足————院外2018-6-27-20：20用捻破的水杯在洗臉間劃手腕病友不和他玩中6洗臉間2021/10/1018自殺/自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄單2021/10/1019

護(hù)理評(píng)估主要內(nèi)容

1、

生理功能方面：患者意識(shí)清楚，生命體征正常，睡眠、飲食可，大小便正常，個(gè)人衛(wèi)生自理，但有時(shí)懶散。2、心理功能方面：患者病前性格內(nèi)向，不善于交際，行為沖動(dòng)，患者存在言語(yǔ)性幻聽，被害妄想。3、社會(huì)功能方面：患者病前社會(huì)交往能力一般，學(xué)習(xí)能力可，同學(xué)關(guān)系一般，家里關(guān)系一般。4、依從性：認(rèn)識(shí)到自己有病，能配合治療。2021/10/1020

護(hù)理診斷：

1、有對(duì)自己施行暴力行為的危險(xiǎn)與命令性幻聽、易沖動(dòng)及自我認(rèn)識(shí)歪曲有關(guān)2、社會(huì)交往功能障礙與缺乏人際溝通技巧有關(guān)3、有暴力攻擊行為的危險(xiǎn)與不能控制沖動(dòng)和情感不成熟有關(guān)4、有照顧者角色緊張的危險(xiǎn)與采取不正確的教育方式有關(guān)5、知識(shí)缺乏

與患者年齡及文化程度有關(guān)2021/10/1021護(hù)理計(jì)劃1、有對(duì)自己施行暴力行為的危險(xiǎn)與命令性幻聽、易沖動(dòng)及自我認(rèn)識(shí)歪曲有關(guān)〖預(yù)期目標(biāo)〗（1）患者一周內(nèi)出現(xiàn)自殺觀念能及時(shí)尋求醫(yī)務(wù)人員的幫助（2）患者住院期間不發(fā)生傷害自己的行為2021/10/1022護(hù)理措施（1）患者自殺/自傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表得分為6分（屬于危險(xiǎn)等級(jí)），自殺/自傷危險(xiǎn)程度為中度。（2）將患者安置在一級(jí)重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)，24小時(shí)在護(hù)士視線范圍內(nèi)活動(dòng)，隨時(shí)掌握患者的去向。（3）與患者共同探討如何將憤怒的情緒得以合理的疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者用言語(yǔ)表達(dá)憤怒，而非自我傷害。（4）與患者建立良好的信任關(guān)系，注意溝通方式，交談時(shí)態(tài)度誠(chéng)懇親切，鼓勵(lì)患者說出幻聽出現(xiàn)的內(nèi)容、時(shí)間及頻率，做好相應(yīng)的護(hù)理，確?；颊甙踩＃?）做好家屬探訪時(shí)的物品檢查；做好患者外出檢查返回后的檢查；做好藥品及危險(xiǎn)物品保管工作。交接班時(shí)清點(diǎn)實(shí)物，一旦缺少及時(shí)追查清楚（6）病情變化嚴(yán)格交接班，密切觀察患者異樣舉動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑約束，并按約束護(hù)理常規(guī)護(hù)理。2021/10/10232、社會(huì)交往功能障礙與缺乏人際溝通技巧有關(guān)〖預(yù)期目標(biāo)〗（1）患者一周內(nèi)愿意參加病房的集體活動(dòng)（2）患者能很好的跟病友進(jìn)行溝通，正確處理病友之間的意見分歧2021/10/1024（1）鼓勵(lì)患者用語(yǔ)言表達(dá)內(nèi)心感受而非沖動(dòng)行為，并做出行為約定，承諾今后用其他方式表達(dá)憤怒和激動(dòng)情緒，觀察患者情緒反應(yīng)的程