甲狀腺疾病治療中的TSH控制

談談TSH的臨床管理2021/10/101甲狀腺的位置和形態(tài)

位置：位于頸前部，棕紅色，呈“H”形，重約20-30克，外有被膜。組成：兩個側葉和一個峽部組成，貼于喉和氣管的側面2021/10/102甲狀腺的組織結構和功能

組成：濾泡細胞和濾泡旁細胞功能：主要分泌甲狀腺素促進機體物質代謝和能量代謝以及機體的生長發(fā)育，提高神經系統(tǒng)的興奮性。2021/10/103下丘腦-垂體-甲狀腺軸促甲狀腺激素(TSH)是由腺垂體分泌的激素。腺垂體分泌TSH，一方面受下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的促進性影響，另一方面又受到甲狀腺激素反饋性的抑制性影響。2021/10/104甲狀腺激素的貯存、釋放

1.以膠質形式貯存在腺泡腔內，貯量大；

2.由上皮細胞吞飲,溶酶體蛋白水解酶將其水解,T3、T4入血。人血清:T451～142nmol/L;T31.2～3.4nmol/L;T3活性＞T42021/10/105甲狀腺激素的運輸、代謝3.運輸:99%與血漿蛋白結合運輸(貯庫)，1%游離形式(發(fā)揮生物學作用)。4.代謝

T4半衰期7天;T3半衰期1.5天;20%肝降解小腸糞便;80%外周組織T4T3、rT3;

腎可降解少量T3,T4;脫碘酶2021/10/106甲狀腺功能的調節(jié)(一)下丘腦腺垂體甲狀腺(軸)

門脈

1.TRHTSHT3,T4↑;腺體增生

腦脊液

2.寒冷NE神經元TRH↑3.應激GHRIH生長抑素TRH↓TSH↓(二)甲狀腺激素的反饋調節(jié)

T3T4↑腺垂體產生抑制性蛋白并使腺垂體對TRH反應性↓TSH分泌↓2021/10/107甲狀腺的自身調節(jié)(碘調節(jié))a.外源碘微增T3,T4合成有所增加;b.過量碘(10mmol/L)產生抗甲狀腺聚碘作用(wolff–chaikoff效應);c.碘再增T3,T4合成↑高碘適應;d.血碘不足增強甲狀腺聚碘及T3、T4合成；腺體增生。2021/10/108血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺合成三碘甲狀腺原氨酸(T3)20%直接來自甲狀腺，80%在外周組織中由T4而來。T3是甲狀腺激素在組織實現生物作用的活性形式。循環(huán)中的T4僅有0.02%為游離狀態(tài)（FT4)循環(huán)中的T3約0.3%為游離狀態(tài)（FT3)結合型甲狀腺激素是激素的儲存和運輸形式，游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分，直接反應甲狀腺的功能狀態(tài)。2021/10/109血清甲狀腺激素測定（TT4TT3FT3FT4)正常成人血清TT464-154nmol/L正常成人血清TT31.2-2.9nmol/L正常成人血清FT49-25pmol/L正常成人血清FT32.1-5.4pmol/L

不同方法及實驗室測定結果差異較大，各地、各實驗室應建立自己的參考值范圍。目前大多數臨床實驗室測定的FT4和FT3所采用的方法并非直接測定游離激素，測定結果在某種程度上仍受甲狀腺激素結合蛋白濃度的影響，稱為“游離激素估計值”。2021/10/1010血清促甲狀腺激素（TSH）測定TSH的正常參考值范圍

0.3-5.0mU/L轉換為對數后呈正態(tài)分布經嚴格篩選的甲狀腺功能正常志愿者

0.4-2.5mU/L我國大樣本、前瞻性研究

1.0-1.9mU/L是TSH的最安全范圍2021/10/1011血清促甲狀腺激素（TSH）測定各實驗室如何確定TSH的正常值范圍？美國臨床生化學會(NACB)120名經嚴格篩選的正常人（1）甲狀腺自身抗體陰性（2）無甲狀腺疾病的個人史和家族史（3）未觸及甲狀腺腫（4）未服用除雌激素外的藥物當地碘營養(yǎng)狀態(tài)2021/10/1012TSH測定的臨床應用①診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標②診斷亞臨床甲狀腺功能異常

(亞臨床甲亢、亞臨床甲減）③監(jiān)測原發(fā)性甲減L-T4替代治療

TSH目標值0.2-2.0mU/L

老年人TSH目標值0.5-3.0mU/L2021/10/1013④監(jiān)測分化型甲狀腺癌L-T4抑制治療基于腫瘤復發(fā)危險度和TSH抑制治療副作用風險制定個體化的TSH目標值⑤對甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(ESS)0.02-10mU/L2021/10/1014DCT的復發(fā)危險度術后1年內隨訪期高中危低危高中危低危TSH抑制治療副作用風險高中危<0.10.5-1.00.1-0.51.0-2.0低危<0.10.1-0.5<0.10.5-2.02021/10/1015⑥中樞性甲減（垂體性和下丘腦性）

FT4低TSH正常或輕度增高，應懷疑中樞性甲減⑦不適當TSH分泌綜合征（垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征）的診斷甲狀腺激素水平升高，TSH正常或增高2021/10/1016甲狀腺自身抗體測定甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體（TMAb）的主要成分，是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主。主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對于甲狀腺細胞具有細胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測定已被淘汰。2021/10/1017甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）TPOAb的臨床應用①診斷自身免疫性甲狀腺疾?。ㄗ陨砻庖咝约谞钕傺住raves?。赥POAb陽性是干擾素α、IL-2或鋰治療期間出現甲減的危險因素③TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現甲功異常的危險因素④TPOAb陽性是Down綜合征患者出現甲減的危險因素⑤TPOAb陽性是妊娠期間出現甲功異?；虍a后甲狀腺炎的危險因素⑥TPOAb陽性是流產和體外受精失敗的危險因素2021/10/1018甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）

TgAb是一組針對甲狀腺球蛋白（Tg）不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG為主，也有IgA和IgM抗體。一般認為TgAb對甲狀腺無損傷作用。2021/10/1019甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TgAb測定的臨床作用：①自身免疫性甲狀腺疾病的診斷②分化型甲狀腺癌：血清TgAb測定主要作用為血清Tg測定的輔助檢查。血清中存在低水平的TgAb可干擾Tg的測定。

Tg測定要同時測定TgAb2021/10/1020TSH受體抗體（TRAb）

TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能說明該抗體具有什么功能。Graves病患者存在TRAb一般視為TSAb。甲狀腺刺激抗體（TSAb）甲亢甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)甲減個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現TSAb和TSBAb交替出現的現象，臨床表現甲亢和甲減的交替變化。2021/10/1021TSH受體抗體（TRAb）TRAb測定的臨床應用：①初發(fā)Graves病60-90%陽性，甲功正常的Graves眼病可以陽性②預測抗甲狀腺藥物治療后復發(fā)

TRAb陽性預測復發(fā)的特異性和敏感性約為50%③對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性2021/10/1022甲狀腺功能減退癥TSH控制目標治療目標：臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4維持在正常范圍內。

TSH<3.0mU/L

中樞性甲減治療目標：TT4、FT4維持在正常范圍內。2021/10/1023亞臨床甲減患病率4-10%美國4-8.5%中國0.91-6.05%隨年齡增長，女性多見。>60歲的婦女中患病率可達20%一般不具有特異癥狀和體征亞臨床甲減的危害：（1）血脂異常及其導致的動脈粥樣硬化（2）發(fā)展為臨床甲減（3）妊娠亞臨床甲減對后代智力的影響2021/10/1024亞臨床甲減TSH控制目標治療問題

ATAAACETSH>10mU/LL-T4治療

TSH4-10mU/L不進行L-T4治療，定期監(jiān)測TSH變化2021/10/1025妊娠期的一些情況雌激素刺激下，肝臟的甲狀腺素結合球蛋白（TBG）增高，導致TT4濃度增加，所有TT4這一指標在妊娠期不能反映真實甲狀腺激素確切水平。HCG增加，其α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用，是TSH水平下限較非妊娠平均降低0.4mIU/L，20%孕婦課降至0.1mIU/L以下。這一般發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是最低點。妊娠早期FT4較前升高10%-15%母體對胎兒的免疫耐受作用，甲狀腺自身抗體在妊娠時滴度逐漸下降，降幅為50%作用，分娩后回升，產后6個月恢復妊娠前水平。2021/10/1026妊娠期的一些情況診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或地區(qū)需要建立妊娠早、中、晚期特異的血清甲狀腺功能指標參考值（推薦級別A）妊娠期臨床甲減診斷標準：血清TSH>妊娠期參考值的上限，且血清FT4<妊娠期參考值下限。（推薦級別A）如果妊娠早期婦女TSH>10mIU/L，無論有無FT4降低，都可診斷臨床甲減，按照臨床甲減處理。臨床甲減（我國患病率1%）患者生育能力減低，妊娠期母體甲減與妊娠高血壓、胎盤剝離、自發(fā)性流產、胎兒窘迫、早產以及低出生體重兒有關。2021/10/1027妊娠時期臨床甲減TSH控制目標妊娠早期：0.1-2.5mIU/L妊娠中期：0.2-3.0mIU/L妊娠晚期：0.3-3.0mIU/L已患臨床甲減的婦女計劃妊娠，需要將血清TSH控制在<2.5mIU/L水平后妊娠。（推薦級別B）ATA制定2021/10/1028妊娠時期臨床甲減用藥指導a妊娠期臨床甲減一旦確診，立即開始治療。起始劑量50-100ug/d，根據耐受程度增加劑量，盡快達標。合并心臟疾病者可緩慢增加劑量。對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數天內給予2倍替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復正常。妊娠臨床甲減的完全替代劑量可達2.0-2.4ug/(kg.d)妊娠臨床甲減選擇L-T4治療，不給予T3或者干甲狀腺片治療（推薦級別A）2021/10/1029妊娠時期臨床甲減用藥指導b臨床甲減婦女懷孕后L-T4替代劑量需要增加25%-30%。根據血清TSH治療目標及時調整劑量。妊娠期臨床甲減監(jiān)測頻度：妊娠前半期（20周前）每4周一次，妊娠后半期（20周后）每6周一次.產后L-T4劑量應降至孕前水平，并需要在產后6周復查、調整劑量。2021/10/1030妊娠時期亞臨床甲減治療原則妊娠期婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結局和