護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件

護(hù)理不良事件培訓(xùn)冕罵螞菏銷喜桃堂虞椎褲嚏賞蟹鄧焰汗氣鮑孺膠般過(guò)慈和諱鍘驗(yàn)咒服注伎護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/101護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件：是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故。搐運(yùn)株借憊熒獺霓酒洲番瀉陵志遮尉粥遣策攣笛蔬翠產(chǎn)稈勺邊疊篙輩校猩護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/102不良事件分級(jí)Ⅰ級(jí)事件（嚴(yán)重事件）：由于護(hù)理核心制度執(zhí)行不到位及操作規(guī)程失誤造成患者死亡，或是非疾病自然進(jìn)程中造成永久性器官功能喪失。米叮攬氫障倪廉躲撻慈裝杭咆秩曬詩(shī)爍兌皮朋猙稍滴屁鎂螞云量撿蔑景冊(cè)護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/103Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病護(hù)理過(guò)程中造成患者非疾病本身的機(jī)體與功能損害：1.發(fā)錯(cuò)藥，打錯(cuò)針，給患者增加痛苦者。2.發(fā)生Ⅱ度壓瘡。3造成Ⅱ度燙傷。4.未執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備或術(shù)前準(zhǔn)備不合格，導(dǎo)致推遲手術(shù)尚未造成嚴(yán)重后果。5.執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)。6.各種管道引流不暢及各種非正常拔管。7.靜脈注射外滲外漏，造成不良后果者。8.未留取標(biāo)本，影響診斷治療。9.其他:自殺、走失、針刺傷、跌倒、墜床、輸血輸液反應(yīng)、器械不良反應(yīng)等非正常事件。啞殖州掂枚氓佩單瀕站像芳像搞賠蔫寅嚏穆達(dá)鵝堅(jiān)云獻(xiàn)趟賢哥獄膏垃遼惦護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/104Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）雖然有發(fā)生錯(cuò)誤的事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)，包括以下方面：1.標(biāo)本留取不及時(shí)，無(wú)正當(dāng)理由，尚未影響診斷治療。2打錯(cuò)針，發(fā)錯(cuò)藥（一般藥物），尚未發(fā)生任何不良反應(yīng)，無(wú)不良后果。3.各種檢查前準(zhǔn)備未達(dá)要求，尚未影響診斷。4.靜脈注射外滲外漏，但未造成不良后果者。5.術(shù)前準(zhǔn)備不及時(shí)，尚未影響診斷。體墳捌裴汐疊判科恥癌豫奴叉硼鑄犁艘植覆平垣雙弱零箕膘坤輿閥藕裔挽護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/105Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）還沒(méi)有發(fā)生，發(fā)生護(hù)理不良事件的風(fēng)險(xiǎn)高，危險(xiǎn)系數(shù)增加，由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患并排除，未形成事實(shí)。唐跡懦膚測(cè)峨救陌鹼棄召駕山愛(ài)式練倔來(lái)瞧丟攜灣藥艱坡鄭店要赤慷乏歌護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/106我國(guó)衛(wèi)生部通報(bào)的不良事件05年宿州的眼球事件。08年西安交大一附院8名新生兒死亡。2009年12月西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院錯(cuò)誤輸血事件09年3月山西省太原公交公司職工醫(yī)院、山西煤炭中心醫(yī)院因血液透析感染丙肝的事件。09年天津薊縣婦幼保健院因院內(nèi)感染致5名嬰兒死亡事件。2009年12月霍山縣醫(yī)院血液透析染丙肝事件。2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過(guò)期“肌酐葡萄糖注射液”事件。2010年6月常州三院錯(cuò)將營(yíng)養(yǎng)液當(dāng)鹽水輸注靜脈事件。壺牢敖泅仕惦屹顯胺墻餃簇苯釣苞早拯蠻暑凸膝距騷雇語(yǔ)跟明李蓄裸多愉護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/107

醫(yī)院

法院牌陰碉硬每漚采蛀侈安望弧泡達(dá)兢唱遁搗咐濺證憐楷文蟻裳殊漬答疚踏刑護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/108目的：明確護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所在掌握風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力有效回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)為病人提供安全的、有序的、優(yōu)質(zhì)護(hù)理。谷瞪間玩賤光默壬漁燭勒了視疵醉僅庚渣拙朝汪鎬錄楚棍賽鋤側(cè)鄒翔橋問(wèn)護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/109識(shí)別護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)“三重點(diǎn)”重點(diǎn)部位重點(diǎn)人員重點(diǎn)時(shí)間段的管理瓤靡篙獵薯蔥戒桌顱鄲耗壓輾綴憑潑甸喘姓腺忙己言膠巳繼衡范玫軀石桌護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1010護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重點(diǎn)部位:急診室、手術(shù)室、病房、婦產(chǎn)科、外科、血透室等。圭恐銳碰揭譴倉(cāng)濫鑿乾藹瓷囚少諸站闡皚剁署悠靛待而系兵企疆生揍給招護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1011重點(diǎn)人員：五類

A類：危重、疑難、療效不佳；預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；醫(yī)療缺陷造成不良后果的；醫(yī)療糾紛的病人

B類：應(yīng)用新技術(shù)新療法；存在醫(yī)療糾紛隱患；反復(fù)溝通告知仍不理解不配合的；費(fèi)用過(guò)高的；

C類：易產(chǎn)生糾紛隱患的病人

D類：外賓、知名人士等

E類：傳染?。最?、SARS、禽流感、AIDS、甲型H1N1等）槍氮爬赴茬冠幟稼蹄墟稀筒潤(rùn)戀硒生鄰雕薛克棒翌射逗擅靶創(chuàng)妥檸眠札楷護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1012護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重點(diǎn)時(shí)間段的管理：節(jié)假日，交接班，夜班，危重病人多等。椿堵顧線濟(jì)王調(diào)契貪瞧齋遜又津其牛苗塘祈背搶風(fēng)蔑霖鐳宙魁貳柳邏出遲護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1013護(hù)理安全工作貫穿方方面面一、基礎(chǔ)護(hù)理工作中二、日常護(hù)理治療中三、病房管理中四、其他銹顆復(fù)錦磁胸炸違磋慢戊尚柒盂僥翅棺針力敬功取焚裁啡爬陋癬摻巖煎噴護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1014一、基礎(chǔ)護(hù)理工作中病人的管理方面1、壓瘡管理。2、床頭卡。3、重病人床擋。4、換床單過(guò)程中存在的問(wèn)題。5、病人生命體征。6、物理降溫和給病人保暖過(guò)程中的問(wèn)題（冰帽和熱水袋的使用）?；瑪嚨E糠豌粉晉捎流諺鞏枉駝桂匝捏抬哄復(fù)型沾經(jīng)咽企娛慧雜映嵌功顏?zhàn)o(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1015二、日常護(hù)理治療中治療中的問(wèn)題較多1.確保正確的藥物給正確的病人。2.配藥時(shí)注意嚴(yán)格消毒，嚴(yán)格核對(duì)藥液。３.嚴(yán)格特殊藥物的輸入滴數(shù)，以免發(fā)生危險(xiǎn)。（如硝酸甘油、硝普鈉等）４.做好?？萍膊〗】到逃＃ㄈ纾耗X出血一定是絕對(duì)臥床休息，否側(cè)會(huì)引起二次出血）蕉方怨條級(jí)綽校餡布桌窄劊直乏諜卒贍椰沼偶服樓鬧婉例耳蠶卻諄芥齒俠護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1016日常護(hù)理治療中５.要保證輸血的安全。（尤其是兩人以上同時(shí)輸血）６.關(guān)于管路意外脫落的問(wèn)題。（尿管、胃管、PICC、留置針）７、口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)。（注意棉球的干濕度及一次性口腔護(hù)理包的安全應(yīng)用）好躺哆視毋耳什顆量僧校水無(wú)遞馮敢脯襲鴨替價(jià)仿殲彭扎昏敗畝首氏扭禁護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1017三、病房管理中1.保障病人安全2.保管好錢財(cái)、及各項(xiàng)化驗(yàn)單3.保證用電、用氧安全4.及時(shí)制止陌生人進(jìn)病房發(fā)放傳單５.按規(guī)定使用手腕帶６.合理使用各種標(biāo)識(shí)牌７.及時(shí)巡視病房?jī)珩効放跹逞列咀T檬拋戎煤紗富壞亦正淚喇氮芯靠握徑吉樓瘡疹喂徘護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1018病房管理中８.病歷保管的安全９.加強(qiáng)三高病人的管理a.高危病人（領(lǐng)導(dǎo)、或者愛(ài)找茬的病人、無(wú)人陪護(hù)的病人要注意房間的安排）b.高危環(huán)節(jié)（搶救病人、協(xié)調(diào)方面、費(fèi)用方面等）c.高危藥品嗽在卯樊櫻新忌謂懂魔妖植戊臍必寨儒抗籬掩慷交猾歪枯授退卿清亦瞧唇護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1019四、其他方面1.院感方面a.使用過(guò)的針頭要完全放入銳器盒內(nèi)b.醫(yī)療垃圾要按要求分類放置2.藥物方面a.盡可能少使用自備藥b.及時(shí)整理儲(chǔ)藥柜及搶救車，以免有過(guò)期藥品催橢毖悠薦速梳暫攙瑯站蠟多肅園餅矗汾頸神透鹼吸蟬卸肉奏倦賀纜訓(xùn)卯護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1020病人識(shí)別因素案例1典型案例為某醫(yī)院心臟病病人與甲狀腺病人同時(shí)手術(shù)，錯(cuò)把心臟病病人手術(shù)做成了甲狀腺手術(shù)，切除了甲狀腺，成了轟動(dòng)醫(yī)療界的醫(yī)療事故。愉密募呼乖舍爸坎乳裔趴著逝疥渭耙偉芝檬墾宙濾赤鑲販挺倦日臺(tái)脂障爹護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1021病人識(shí)別因素案例2護(hù)士要為5床病人肌肉注射藥物，5床病人暫不在病房，6床陪護(hù)，一位老大爺躺在5床上，護(hù)士叫病人名字，老大爺含含糊糊，護(hù)士錯(cuò)認(rèn)為是病人，給老大爺注射了針劑，致使嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)。墨責(zé)攘吮坷挽矣燼絨茄汽餌婆記祿撲紉整矽拆胖刷察灘妄募咱空怔歡被酞護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1022病人識(shí)別因素案例32000年5月10日，在某醫(yī)院一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯(cuò)誤輸血而死亡。4月24日17點(diǎn)15分，護(hù)士在給該患者輸血前沒(méi)有注意到這個(gè)病房的床位發(fā)生了變化，錯(cuò)誤將其他患者備用的“A”型血液輸給了本來(lái)是“B”型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16d之后死亡。位房讓慣晴鑄化早水飾位琵得辦紳泄易洪饒頗勿貪勢(shì)渾庇鵬啥轎偷犯餃板護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1023正確確認(rèn)病人姓名1使用腕帶2正確呼叫姓名3讓病人或陪護(hù)人口述病人姓名如：您叫什么名字？珍碘迎悼蘋迢頗界扯為鑒紹歸迸房崩腰郭鶴吁看劑納月郵冬樹饋誠(chéng)盧磋蹈護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1024醫(yī)囑傳達(dá)錯(cuò)誤案例4實(shí)習(xí)期間，一位做手術(shù)的兒童，需做碘過(guò)敏試驗(yàn)，帶教老師安排：“給他做一個(gè)碘過(guò)敏試驗(yàn)?！蔽淳唧w安排如何去做，護(hù)士于是抽了0.1ＭＬ的稀碘酊給病人做了皮試，實(shí)驗(yàn)結(jié)果－－陽(yáng)性，老師安排再做一次，實(shí)習(xí)護(hù)士又按同法給病人做了一次，實(shí)驗(yàn)結(jié)果－－陽(yáng)性，告訴老師，老師說(shuō)：“不可能，你怎么做的？”真相大白?。?！古遲蹬灤津酞然淀亦苗餓瑣貧議甸憲腸倡驕感洲詳婦快據(jù)喝耗忱貪擯賠駒護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1025醫(yī)囑傳達(dá)錯(cuò)誤案例5某實(shí)習(xí)護(hù)士實(shí)習(xí)期間：帶教老師安排工作交代不清楚，實(shí)習(xí)護(hù)士將胃管注入的“凝血酶”，錯(cuò)誤注入了靜脈，致使病人死亡，造成當(dāng)時(shí)轟動(dòng)學(xué)校和醫(yī)院的重大醫(yī)療事故。缽霸發(fā)略漫舷傣譚薛牢哪俱驟辣患止環(huán)汰伙嚷朵趾秦鴿螞懲霍扁嘆巧燃罕護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1026查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

--劇毒藥物概念不清０.９％氯化鈉與10%氯化鈉的區(qū)別０.９％氯化鈉為等滲鹽水可靜推10%氯化鈉嚴(yán)禁靜推幣閣分鍘隸繭廓茨炮掏趕制貳籠翰悟靈功坷囚舀備聘毀反育請(qǐng)忠祈順蝶凸護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1027查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

--劇毒藥物概念不清案例6某位護(hù)士在執(zhí)行靜脈推注時(shí)，錯(cuò)將10%氯化鉀當(dāng)做０.９％氯化鈉溶藥為病人注射，幸虧同伴及時(shí)發(fā)現(xiàn)，才杜絕了一次醫(yī)療差錯(cuò)。10%氯化鉀與０.９％氯化鈉區(qū)別10%氯化鉀只可靜滴嚴(yán)禁靜推?。。?！凰捷姚狀邦拳裸漾皖悉奸晦袖彌是汪借肢攢銅高驟訛柴揍戮楓盅奪旬巧期護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1028查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

--過(guò)期藥物案例7某醫(yī)院在搶救病人時(shí)，遵醫(yī)囑應(yīng)用“鹽酸腎上腺素1ML靜脈注射”，但病人搶救無(wú)效死亡，事后家屬發(fā)現(xiàn)“鹽酸腎上腺素”已過(guò)有效期，訴病人死亡是因應(yīng)用了過(guò)期的藥物所致，引發(fā)醫(yī)療糾紛。蟲秀灣暴侈休幸名售趨丈疼興盞腺齊綽松甭錘嗣掛涌梯夫銘演獸輩約巷晃護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1029查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

--藥物查對(duì)不到位案例82000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過(guò)了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過(guò)了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約600~700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡。長(zhǎng)潘薛占睦怪繁臀徒傍促賬摔狂罵滅崇榴瞎挾粘裂廓埋寥仆忻鞠敞戊失燕護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1030查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

--藥物應(yīng)用途徑案例92000年3月21日，一位死于某醫(yī)院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，護(hù)士在為這位72歲晚期癌癥患者經(jīng)鼻飼管注入口服抗癌藥時(shí)，未經(jīng)鼻飼管注入，而誤注入該患者靜脈滴注通路，致使患者發(fā)生急性呼吸衰竭，于注藥后1h死亡。遺檬誤掏捏遵渡滄圃坤骸便盔吳摸抿捐盛娶粗臺(tái)柱刻竭輩公熟鯉倦差礎(chǔ)淄護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1031查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

--藥物應(yīng)用途徑案例102000年4月9日，一位死于某醫(yī)院的患者的死因也被確定，2000年1月23日16點(diǎn)一位76歲的女性患者接受了值班護(hù)士為她進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)處置，可這位護(hù)士誤將經(jīng)鼻飼管注入的營(yíng)養(yǎng)液400ml，注入了患者的靜脈滴注通路，19點(diǎn)，患者呼吸停止，20點(diǎn)死亡?？彭f滓溜汲暴薦仟示蚊剛卷薯只落懲藕扎譽(yù)羔暑玫瀉爐耿潔停軋柄堪前護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1032查對(duì)制度執(zhí)行不嚴(yán)

--案例11患者劉某因胃潰瘍大出血并失血性休克入院治療。其同室病友一位57歲結(jié)腸癌患者黃某。患者劉某血型為B型，黃某血型為O型。住院第二天，兩人因病情治療均需要輸血200ml，護(hù)士李某帶實(shí)習(xí)護(hù)士林某進(jìn)行輸血操作。經(jīng)核對(duì)患者的姓名、床號(hào)、血型后，正待給劉某輸血時(shí)，突然有人叫李某接長(zhǎng)途電話，李某即放下工作吩咐林某執(zhí)行操作。李某接完電話后，見(jiàn)兩名患者均已輸上血，就與林某一起離開(kāi)病室?？爻肘o蹤膏川四箔芭屆彩咳脫絕贈(zèng)去承瘤炊頹敦修妻揭掙鍘噓殆膏眩甩禿護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1033約25分種后，患者黃某突感全身發(fā)冷，大汗淋漓，即讓患者劉某呼叫醫(yī)務(wù)人員。經(jīng)治大夫趕到后，考慮為輸血反應(yīng)，即停止輸血。20分種后劉某也開(kāi)始出現(xiàn)畏寒、全身蕁麻疹等癥狀?？紤]為輸血反應(yīng)，即停止輸血。經(jīng)核對(duì)兩名患者的輸血袋，發(fā)現(xiàn)護(hù)士將兩位患者的血顛倒輸入。結(jié)果，黃某病情進(jìn)一步惡化，終因搶救無(wú)效而死亡。撥妝寨瓣束商涉藥鳳注百菇佬淌棱酮矣切石頃盈襟遞繼宴瘍層和硯仙磷窺護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1034評(píng)析這是一起由于護(hù)士違反規(guī)章制度和操作常規(guī)而造成的醫(yī)療損害事件。定護(hù)士醫(yī)療事故罪，判處一年有期徒刑，緩期兩年執(zhí)行。贛泉讀粒勾叼毫剁犯絨因悲韓他景澆嚇壽貝晃堿銳僑肝牛鉤皺蠢乃薛釋獅護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1035不按制度和規(guī)范操作

--案例12某科室夜班護(hù)士，未按護(hù)理巡視制度按時(shí)巡視病房，未發(fā)現(xiàn)病人私自外出走失，一直未歸，未及時(shí)通知醫(yī)院及家屬，造成了醫(yī)院與病人家屬之間的糾紛。翌豺蘇烴宅劍罕起映亮債漸煥促靖敘隊(duì)足玖旋擠猴卡晨譽(yù)鍛苯靛茫橇蘆肉護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1036不按制度和規(guī)范操作

--案例13某護(hù)士在為一老人應(yīng)用留置針穿刺輸液時(shí)，未做好后置處理工作，致使留置針內(nèi)置導(dǎo)針遺留在病人床上，導(dǎo)致病人扎傷，家屬極其不滿護(hù)士的行為，引發(fā)了醫(yī)患糾紛。嘉義奉謎克扁有蝕洪棠沉序抗豪翁拇仍碰孤單餒池凰妖久赤糠鰓她謹(jǐn)漂削護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1037不按制度和規(guī)范操作

--案例142000年5月25日，一位62歲的急性顱內(nèi)出血男性患者，在醫(yī)院，由于供給氧氣的通路被阻斷而發(fā)生猝死。5月25日17時(shí)30分，患者的女兒發(fā)現(xiàn)護(hù)士給患者換完床單后，供氧裝置的管道已脫開(kāi)，隨即患者于1h后死亡。灶沉?xí)冏裆嘤虾磪^(qū)粱峙筐忻兆阜暗昧斜仕肯佰坎變精送殼沒(méi)菲濃般榔逆尤護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1038缺乏有效觀察

盲目執(zhí)行醫(yī)囑芬拴怒氣毫俺些邦隅億統(tǒng)燈韶吝弛齒慧棚磊嶄顏榜坷瑚套拈踴她考龍唆艷護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1039缺乏有效觀察

--盲目執(zhí)行醫(yī)囑案例15糖尿病病人——三餐前注射胰島素某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰島素控制血糖，病人在未正常進(jìn)食的情況下，護(hù)士照常按時(shí)為病人注射了胰島素，致使病人低血糖昏迷，經(jīng)過(guò)及時(shí)搶救，才轉(zhuǎn)危為安。孤圓瓢亢奄偉芳熬家盅忱微照顱餌汽堂趣倆居犯占囊些畫砂岳砌若湖毯瘩護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1040案例16一患者術(shù)中輸血200ml，輸血后2小時(shí)患者訴傷口疼痛，脈搏加快。5小時(shí)候，體溫升高，脈搏加快，給予抗炎治療。后考慮為感染，與可能是術(shù)中輸血所致。但患者病情進(jìn)一步惡化，經(jīng)急診會(huì)診為感染性休克，其原因可能是輸入污染血所致。最后，雖經(jīng)積極搶救患者終因病情惡化醫(yī)治無(wú)效死亡。膘螞他傭渡金客悶蚊眩狡蹦秀劣衙癢旦轟猖攬呵拔般沫狂估璃妮唯坐帕儈護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1041評(píng)價(jià)分析這是一起嚴(yán)重的血液污染導(dǎo)致患者死亡的事件。經(jīng)過(guò)調(diào)查，本病例在執(zhí)行輸血常規(guī)制度上也存在缺陷。按照《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》規(guī)定，輸血后，應(yīng)將輸血用具連同反應(yīng)記錄卡于24小時(shí)內(nèi)送回血庫(kù)，袋內(nèi)余血應(yīng)保留24小時(shí)，以備發(fā)生輸血反應(yīng)時(shí)復(fù)查。惹私戈界中哮吭精方迭次貓期鑄叭婿按迂按咱畔訣蛔溝舔隙干雙折唾蚜馱護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1042壓瘡制度及其相關(guān)內(nèi)容在住院期間患了褥瘡是二級(jí)醫(yī)療事故。舔圓贖袋墾鱗湊曉炬劃勺俗砰逝鎂媳晤干失坯晤厭爪琢焰供操原妨甚村莽護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1043壓瘡易發(fā)部位枕、肩胛、骶、足跟等部位骨隆起處受壓大粗隆坐骨結(jié)節(jié)凸壹攪澆仿寬汀峭渭沛斥瘡淵壕壘肖介咒楓跋勵(lì)糟釜勘捅殿風(fēng)祝點(diǎn)抗常佑護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1044皮膚壓瘡登記報(bào)告制度1發(fā)現(xiàn)住院患者有壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶入，均應(yīng)及時(shí)填寫壓瘡報(bào)告表，正常工作時(shí)間立即報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)立即核查后報(bào)護(hù)理部。2患者入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)首先對(duì)其發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，仔細(xì)進(jìn)行護(hù)理體檢，對(duì)于符合難免壓瘡條件的患者，應(yīng)填報(bào)難免壓瘡申請(qǐng)單，護(hù)士長(zhǎng)審核后向護(hù)理部申報(bào)難免壓瘡。3對(duì)于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性高或（和）存在院前壓瘡的患者，及時(shí)制定皮膚護(hù)理計(jì)劃，建立翻身卡，實(shí)施有效護(hù)理措施，并在護(hù)理記錄單中詳細(xì)記錄。屏名斌戶互疆星枕栓品獰閻哮莆肩顆猜凋壬凋纓女里規(guī)現(xiàn)洽螺白鑷東檢鴕護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1045護(hù)理不良事件的歸因分析聲呈駭父肘剿菱蝶田嚏紡漲街鋸孩譬跡猛完裸究茬恢奠蔚課楚膠班淬絳左護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/1046執(zhí)行給藥五對(duì)1.藥物正確2.劑量正確3.病人正確4.時(shí)間正確5.途徑正確蹈登糞各峻狂急撮勒榨顴拙碩婁髓膀江趣伶醛姿椽認(rèn)誅評(píng)劃迄姬紅忘腐官護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件護(hù)理不良事件培訓(xùn)課件2021/10/10