護(hù)理文書書寫規(guī)范和要求標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書書寫規(guī)范和要求2021/10/101相關(guān)重要文件2010.7衛(wèi)生部文件《護(hù)理病歷書寫與規(guī)范》。?要求：內(nèi)容與病歷資料有機結(jié)合、相互統(tǒng)免重復(fù)和矛盾。應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。原則：簡化、實用。?內(nèi)容：體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。? 2010年11月廣東省衛(wèi)生廳下發(fā)關(guān)于廢止《臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇)》的通知。? 2012.11護(hù)理部下發(fā)”護(hù)理文書書寫規(guī)范、護(hù)理文書歸襠質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)"。2021/10/102內(nèi)容臨床護(hù)理文書的作用臨床護(hù)理文書書寫基本要求臨床護(hù)理文書管理基本原則及制度體溫單的書寫要求首次護(hù)理記錄單的書寫要求?？谱o(hù)理單的書寫要求護(hù)理記錄單的書寫要求2021/10/103一、臨床護(hù)理文書的作用1、反映患者病情表展和動態(tài)變化。2、反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程。3、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊內(nèi)部各成員之間件達(dá)、傳遞病人的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。2021/10/104一、臨床護(hù)理文書的作用4、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間點上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實行某種病人安全管理的護(hù)理行為。5、提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印表的《病歷書寫基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書的法律地位。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于得要提供患者復(fù)印的范圍。2021/10/105二、基本要求1、文書應(yīng)由具有獨立執(zhí)業(yè)能力的注冊護(hù)士書寫且簽全名，無執(zhí)業(yè)能力護(hù)士、實習(xí)期、試用期、修護(hù)士可以書寫護(hù)理記錄，但必須由有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審核簽名，簽名應(yīng)按規(guī)定清晰且容易辨認(rèn)。2、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、表格式護(hù)理記錄單楣欄填寫齊全、頁碼按先后排列要求，無缺頁。 丨3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2021/10/106二、基本要求? 4、護(hù)理記錄出現(xiàn)錯字時應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑色水筆雙線劃在錯字上（并簽名），不能出現(xiàn)涂改、割字。? 5、護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范、簡明扼要、清晰動態(tài)，不重復(fù)記錄。無缺頁、漏項。? 6、重點記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理全過程。體現(xiàn)護(hù)理行為的科學(xué)性、規(guī)范性，體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)自身的特點、專業(yè)內(nèi)涵和發(fā)展水平，體現(xiàn)護(hù)理程序、健康教育、整體護(hù)理水平。2021/10/107二、基本要求7、調(diào)整護(hù)理文書書寫的時間。護(hù)理記錄不是交接班記錄，不應(yīng)在交接班時書寫，護(hù)理文書應(yīng)體現(xiàn)“實時性”，即在完成護(hù)理觀察、評估或措施后立即書寫。8、調(diào)整護(hù)理記錄的場所和方式。各類護(hù)理文書書寫場所應(yīng)當(dāng)隨著“流動護(hù)理工作站（車)”前移到病房或任何護(hù)理工作的場所。護(hù)士在哪里工作就在哪里記錄，隨時做（觀察、評估、治療、護(hù)理）隨時記錄。2021/10/108二、基本要求9、為確?；颊甙踩O(shè)計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、故燙傷等，啟用在床頭卡并告知患者時要在護(hù)理記錄注明開始時間10、因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)及時據(jù)實補記。11、各種藥物皮試結(jié)果必須有記錄，要記錄于護(hù)理記錄，體溫單和醫(yī)囑中，同時，藥物皮試結(jié)果陽性者需用紅筆記錄于體遇表背面并注明日期。2021/10/109二、基本要求12、疑難、復(fù)雜、診斷未明確病人應(yīng)組織護(hù)理會診，并將護(hù)理會診意見及跟蹤效果記錄于護(hù)理記錄中。13、對危重、大手術(shù)后患者必須有護(hù)理三級查房記錄，查房者要用紅色筆簽名以示確認(rèn)。2021/10/1010三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則1、護(hù)理文書質(zhì)量管理實施分級管理制度。要重視護(hù)士的書寫和表達(dá)能力的培養(yǎng)。重視護(hù)理文書書寫過程質(zhì)量控制。護(hù)理文書的質(zhì)量控制權(quán)限下放組長。高級責(zé)任護(hù)士、?？谱o(hù)士、護(hù)士長要及時審查和修改下級護(hù)士書寫的護(hù)理記錄。2021/10/1011三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則2、護(hù)士應(yīng)熟悉首次護(hù)理記錄單、護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單等各類護(hù)理文書的適應(yīng)范圍、使用護(hù)士層級（權(quán)限）、書寫內(nèi)容和方法。3、護(hù)理文書是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù),每個護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。 2021/10/1012三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則4、護(hù)理文書在解決爭議過程中負(fù)有舉證的責(zé)任。護(hù)理文書成記錄必須按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，健全相關(guān)資料的保存制度，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。住院病歷：一般由醫(yī)院管理，患者有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料，在發(fā)生爭議時，共同封存。門診病歷：在醫(yī)療機構(gòu)建成有病歷檔案的門診患者,由醫(yī)療機構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由患者自己保管。2021/10/1013三、臨床護(hù)理文書管理的基本原則5、提供法律憑證的護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)?？谱o(hù)理記錄單，不可復(fù)印首次護(hù)理記錄單、專科護(hù)理單、交班本等。6、醫(yī)囑執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰執(zhí)行誰簽名"的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。7、各護(hù)理單可根據(jù)?？铺攸c，提出修改護(hù)理文書書寫格式的要求，經(jīng)過醫(yī)院護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量管理委員會和專科護(hù)理委員會同意并備案后，方可在臨床使用。2021/10/1014四、臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級管理制度臨床護(hù)理文書質(zhì)量的層級管理組織是由責(zé)任護(hù)士、護(hù)理組長或護(hù)士長、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會和專科護(hù)理管理委員會及?？谱o(hù)理小級（由專科護(hù)士負(fù)責(zé)）共同組成的三級組織架構(gòu)，各層級對護(hù)理文書承擔(dān)不同的責(zé)任。2021/10/1015五、體溫單書寫要求?1、楣欄使用藍(lán)黑色水筆書寫，數(shù)字除特殊說明外全部使用阿拉伯?dāng)?shù)字。不書寫計量單位。全部使用正楷字體書寫。入院日期填寫格式為年-月-日，例如：2011-10-26,轉(zhuǎn)科/床的填寫格式為加“→”，例如：消化內(nèi)科→胃腸外科，床等：15→30。2021/10/1016臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級管理責(zé)任護(hù)士護(hù)士長或護(hù)理組長護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)委員會?？谱o(hù)理管理委員會專科護(hù)理小組執(zhí)行提出問題、自檢質(zhì)量分析、指導(dǎo)培訓(xùn)決策推動指引臨床護(hù)理文書質(zhì)量實施分級管理模式圖四、臨床護(hù)理文書質(zhì)量

實施分級管理模式2021/10/1017五、體溫單書寫要求2、日期：住院日期首頁第一日及跨年度第一日需填寫年-月-日（如2011-01-11)。每頁體溫表的第一日及跨月的第一日需填寫月-日（如01-11),其余只填寫日期。3、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院2021/10/1018五、體溫單書寫要求 4、手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)(用紅筆）：手術(shù)當(dāng)日寫0,自手術(shù)次日開始計數(shù),連續(xù)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為Ⅱ-0,依次填寫到手術(shù)后10天。 5、體溫、脈搏描記欄:新收入院病人入院后每日測3次體溫，連測3日，無發(fā)熱后改每日1次。腋溫發(fā)熱37.5°c以上每天至少測體溫4次，高熱、特護(hù)病人每天至少測體溫6次。病情變化隨時測量。2021/10/1019五、體溫單書寫要求?1)40°C-42°C之間的記錄：應(yīng)用紅色筆（或電子病歷)在40°C-42°C之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，與時間之間的豎折號要占一格。轉(zhuǎn)入時間由接收科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以死亡于X時X分的方式2021/10/1020五、體溫單書寫要求2)體溫符號:口溫以藍(lán)"."表示，腋溫以藍(lán)"x"表示，肛溫以藍(lán)"0"表示。每小格為0.2°C,按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪于體溫表35°C-42°C之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。2021/10/1021五、體溫單書寫要求4)脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃"0"。5)藥物皮試結(jié)果陽性者及有藥物過敏史者需用紅筆記錄于體溫表背面并注明曰期。2021/10/1022五、體溫單書寫要求3）體溫不升時可將"不升"二字寫在35°C線以下。物理降溫30分鐘后應(yīng)重測體溫測量的體溫以紅圈"0"表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下一次再測的體溫與降溫前的體溫相連。2021/10/1023五、體溫單書寫要求6、呼吸：用藍(lán)黑水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每曰記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。輔助呼吸在35°以下表示2021/10/1024五、體溫單書寫要求?7、血壓記錄頻次：新入院患者當(dāng)曰應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)病人病情需要及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（如130/90),單位(mmHg)?8、出入量：應(yīng)當(dāng)將前一曰24小時總?cè)肓?出入量記錄相應(yīng)曰期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。單位“ml”。不到24小時記錄方式:出入量為分子，時間為分母。2021/10/1025五、體溫單書寫要求?9、大便：應(yīng)當(dāng)將前1曰24小時大便次數(shù)記錄于相當(dāng)曰期欄內(nèi)，每隔24小時記錄1次?；颊邿o大便，以“0”表示，灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例1/E表示灌腸后1次大便，1/E表示自行大便1次,灌腸后大便1次?！啊北硎敬蟊闶Ы啊睢北硎救斯じ亻T。2021/10/1026五、體溫單書寫要求10、體重:新入院當(dāng)日應(yīng)測體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如特殊情況不能測量時在體重欄內(nèi)填上“臥床”，體重單位為"kg"。11.空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。2021/10/1027六、首次護(hù)理記錄單書寫要求首次護(hù)理記錄單要求在本班內(nèi)完成，如遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，可在患者入院后8小時內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士完成?！叭朐涸\斷”是門急診醫(yī)生在入院卡上填寫的門（急）診診斷。2021/10/10282021/10/1029六、首次護(hù)理記錄單書寫要求其他癥狀和體征：指在“住院患者首次護(hù)理評估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目內(nèi)注明具體情況。如：患者曾跌倒過，或患者頭痛，呈連續(xù)性脹痛等2021/10/1030六、首次護(hù)理記錄單書寫要求?護(hù)理重點：通過護(hù)理評估，由評估者提出患者護(hù)理重點的內(nèi)容，包括：基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、患者安全及其他方面。1、基礎(chǔ)護(hù)理：患者的口腔護(hù)理、臥位護(hù)理、飲食護(hù)理、清潔護(hù)理、排泄護(hù)理等。2021/10/1031六、首次護(hù)理記錄單書寫要求2、專科護(hù)理：根據(jù)各?？铺攸c書寫內(nèi)容3、護(hù)理安全：設(shè)計住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括防跌倒/墜床、防壓瘡、防自殺、防走失、約束、轉(zhuǎn)運安全等4、其他：需要重點交接班的內(nèi)容，需提醒給予予關(guān)注的問題，需提醒家屬給予關(guān)愛的問題等。2021/10/1032七、表格式記錄單具體書寫要求1、楣欄項目填寫完整，頁碼按順序排列。2、意識、瞳孔、生命體征等按測得數(shù)值記錄于相應(yīng)表格內(nèi)，生命體征不需要填寫數(shù)據(jù)單位。3、吸氧:單位為升/分（L/min ),可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。停氧可在空格內(nèi)寫”停'停后需觀察有無不適,需在半小時記錄一次呼吸、血氧飽和度，以示有觀察。2021/10/1033七、表格式記錄單具體書寫要求?4、各項陽性體征可在空格上填寫后在相對應(yīng)格中打鉤或?qū)懮蠑?shù)字，比如：嘔吐，可在空格上寫上"嘔吐（ml),然后在相對應(yīng)空格上5或10等，再在特殊記錄欄上嘔吐性狀等"。2021/10/1034七、表格式記錄單具體書寫要求?5、出入量：單位為(ml)，入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量包括:尿、大便、嘔吐物、引流物等，需要時在特殊欄內(nèi)寫明顏色、性狀。計出入量以7AM至次曰7AM。在總量下方劃二紅橫線。特級護(hù)理常規(guī)需記錄出入量，其它按醫(yī)囑記錄。2021/10/1035七、表格式記錄單具體書寫要求?6、皮膚、管路、肢端血運、傷口敷料、疼痛、睡眠及活動等情況，可在空格內(nèi)填寫?7、病情觀察及措施，記錄要實時、準(zhǔn)確、動態(tài)，客觀、真實，盡量減少護(hù)士記錄時間，簡要記錄觀察情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或患者病情變化采取的措施及效果。2021/10/1036七、表格式記錄單具體書寫要求8、危重、大手術(shù)后必須將三級査房，護(hù)理組長或護(hù)士長査房記錄于特殊記錄欄內(nèi)，護(hù)理組長或護(hù)士長用紅筆于記錄者前面簽名（護(hù)長/護(hù)士）。有疑難、復(fù)雜的護(hù)理問題的病人應(yīng)護(hù)理會診，護(hù)理會診應(yīng)將護(hù)理會診意見記錄于護(hù)記中，并跟蹤效果及記錄。9、護(hù)理記錄單必須入床邊工作站。2021/10/1037七、表格式記錄單具體書寫要求?10、首班護(hù)理記錄應(yīng)在入院后8小時內(nèi)完成，急診手術(shù)、搶救等特殊情況可24小時內(nèi)記錄。入院首次四測必須記錄于表格式護(hù)理記錄中，并記錄入院時間，特護(hù)或病情變化、大手術(shù)等應(yīng)隨時記錄病人生命體征及病情。各種藥物皮試結(jié)果必須記錄于護(hù)理記錄中。?11、護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點設(shè)計書寫，以簡化、實用為原則。2021/10/1038七、表格式記錄單具體書寫要求?12、立即執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，護(hù)士要立即執(zhí)行并記錄，記錄時間與醫(yī)囑時間相符。口頭醫(yī)囑只有在搶救的時候才執(zhí)行。?13.特殊治療及護(hù)理、檢查等要記錄,比如：冰敷、冰枕、酒精擦浴等。2021/10/1039八、醫(yī)囑單具體書寫要求?1、醫(yī)生開出長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑時，護(hù)士要及時執(zhí)行，并有核對護(hù)士簽名。?2.需藥物皮試的，護(hù)士要在醫(yī)囑中標(biāo)識皮試結(jié)果，必須皮試后方可執(zhí)行該醫(yī)囑。?