胰島素的使用與管理

臨床常見(jiàn)胰島素的使用與管理

目錄胰島素治療的副作用規(guī)范的胰島素注射技術(shù)1243中國(guó)2型糖尿病控制目標(biāo)

胰島素的種類與儲(chǔ)存血糖（mmol/L）*空腹HbA1c(%)TG（mmol/L）目標(biāo)值3.9-7.2(70-130mg/dl)＜1.7(150mg/dl)＜10(180mg/dl)血壓(mmHg)＜130/80中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)非空腹＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性女性＜2.5(22mg/g)＜3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min（30mg/d）＜7.0HDL-C（mmol/L）男性女性>1.0(40mg/dl)>1.3(50mg/dl)LDL-c（mmol/L）未合并冠心病合并冠心病

＜2.6(100mg/dl)

＜1.8(70mg/dl)體質(zhì)指數(shù)（BMI,kg/m）2*毛細(xì)血管血糖

胰島素的分類

胰島素的種類（來(lái)源）1922年1981年90年代初1-2-3代胰島素制劑特點(diǎn)Slideno5Date動(dòng)物胰島素（1代胰島素）人胰島素（2代胰島素）胰島素類似物（3代胰島素）降糖療效++++++安全性–

過(guò)敏反應(yīng)*-++++++安全性-低血糖-+++靈活方便性--++*免疫原性高，易皮膚過(guò)敏，誘發(fā)胰島素抗體出現(xiàn)按作用時(shí)間和效應(yīng)分類（1）類別特點(diǎn)餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素提供餐時(shí)胰島素，降低餐后血糖起效較慢，需在進(jìn)餐前約30-45分鐘皮下注射模擬餐時(shí)胰島素分泌，降低餐后血糖起效快，可在進(jìn)餐前即刻或餐后立即注射；達(dá)到峰值更快，控制餐后血糖效果更好；藥效維持時(shí)間短，低血糖危險(xiǎn)性低模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，控制空腹血糖吸收不穩(wěn)定，有血藥濃度峰；很難提供接近生理的基礎(chǔ)胰島素水平模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，控制空腹血糖吸收相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯的血藥峰；作用時(shí)間長(zhǎng)；與人胰島素相比低血糖的發(fā)生率低長(zhǎng)效胰島素類似物（第3代）中效人胰島素（第2代）速效胰島素類似物（第3代）短效人胰島素（第2代）預(yù)混胰島素包括短效部分餐時(shí)胰島素+中效部分的基礎(chǔ)胰島素同時(shí)控制餐后和空腹血糖起效較慢，需在進(jìn)餐前約30-45分鐘皮下注射預(yù)混人胰島素（第2代）類別特點(diǎn)包括速效部分餐時(shí)胰島素+中效部分的基礎(chǔ)胰島素可同時(shí)控制餐后和空腹血糖

起效快，可鄰餐注射或餐后立即給藥，不影響正常就餐低血糖發(fā)生率低，使用更放心預(yù)混胰島素類似物（第3代）按作用時(shí)間和效應(yīng)分類（2）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂(lè)）門冬胰島素（諾和銳）（無(wú)色澄清）普通胰島素（RI）諾和靈Ｒ優(yōu)泌林R（無(wú)色澄清）諾和靈N（NPH）優(yōu)泌林N（白色混懸）PZI、甘精胰島素、地特胰島素（無(wú)色澄清）

諾和銳30(50)

諾和靈30R（50R）優(yōu)泌林70/30.優(yōu)泌樂(lè)25（50）（白色混懸）速效胰島素類似物短效胰島素中效胰島素長(zhǎng)效胰島素預(yù)混胰島素胰島素的分類（按作用時(shí)間分類）能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7am），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷

胰島素的保存2－8°C室溫（2８°C以下）瓶裝胰島素，可以保存2年半筆芯胰島素，可以保存2年半特充,可以保存2年半瓶裝胰島素，保存6周筆芯胰島素，保存4周諾和銳30特充，諾和銳特充，甘精保存6周胰島素一旦啟封所有筆芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。避免陽(yáng)光直射避免用干冰避免長(zhǎng)時(shí)間振蕩需準(zhǔn)備備用的胰島素乘飛機(jī)時(shí)要隨身攜帶胰島素?cái)y帶在攜帶胰島素時(shí)要注意以上要點(diǎn)，尤其注意胰島素不能被托運(yùn)，因?yàn)橥羞\(yùn)行李倉(cāng)的溫度很低，也許會(huì)造成胰島素的變性、失效。胰島素的攜帶胰島素治療的副作用胰島素注射注意事項(xiàng)體重增加過(guò)敏水腫視力模糊注射部位脂肪萎縮皮下脂肪增生低血糖（一）體重增加學(xué)習(xí)交流監(jiān)測(cè)體重協(xié)調(diào)胰島素、飲食和運(yùn)動(dòng)間的平衡控制高血糖后，過(guò)多的葡萄糖從尿中丟失減少，而轉(zhuǎn)變成脂肪貯存體內(nèi)防御低血糖性進(jìn)食使體重增加幅度減至最小可能原因措施（二）過(guò)敏某些情況下，局部過(guò)敏可自行緩解全身過(guò)敏：蕁麻疹，過(guò)敏性休克罕見(jiàn)使用抗組胺藥物可改善局部反應(yīng)改為純度較高的胰島素不純的動(dòng)物胰島素胰島素添加的化學(xué)成分，如魚精蛋白及鋅可能原因措施（三）水腫一般無(wú)須特殊處理與胰島素促進(jìn)腎小管回吸收鈉有關(guān)多見(jiàn)于首次使用胰島素，尤其劑量偏大者可表現(xiàn)為雙下肢凹陷性水腫原因及表現(xiàn)措施（四）視力模糊屬暫時(shí)性變化，不致發(fā)生永久性改變一般無(wú)需特殊處理血糖迅速下降晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓增加晶狀體內(nèi)水分逸出屈光率下降多見(jiàn)于胰島素使用初期，或血糖波動(dòng)較大的幼年患者遠(yuǎn)視可能原因措施（五）注射部位脂肪萎縮換用人胰島素或胰島素類似物可降低或緩解發(fā)生率經(jīng)常更換注射部位或使用高純度的胰島素使用未純化動(dòng)物胰島素造成的免疫反應(yīng)可能原因措施（六）皮下脂肪增生選擇提純工藝好的胰島素產(chǎn)品輪換注射部位勿重復(fù)使用針頭注射點(diǎn)和注射點(diǎn)間隔距離1厘米醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意患者體型與所用針頭長(zhǎng)度、注射角度是否適當(dāng)每天多次在相同部位注射胰島素的患者較常發(fā)生，且多位于腹部胰島素吸收速率在腫塊部位變慢，造成血糖控制不良可能原因措施糖尿病患者什么時(shí)候開(kāi)始啟用胰島素治療A1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)。C新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的體重下降。特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診2型糖尿病患者的高血糖：使用胰島素強(qiáng)化治療圍手術(shù)期妊娠感染及合并嚴(yán)重并發(fā)癥1234規(guī)范胰島素注射標(biāo)準(zhǔn)9步驟（胰島素注射筆）BD31G×5mm胰島素注射筆針頭操作6步驟

胰島素注射注意事項(xiàng)漏液注射部位搖勻準(zhǔn)備事宜疼痛重復(fù)使用針頭胰島素注射注意事項(xiàng)1注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過(guò)低的溫度造成注射時(shí)的不適感

2用酒精消毒注射部位后，應(yīng)等到表皮上的酒精完全揮發(fā)后再進(jìn)行注射，否則會(huì)引起注射部位的刺痛

3如注射混懸型胰島素時(shí)，需充分混勻,當(dāng)預(yù)混胰島素量小于12IU時(shí)需更換新的胰島素筆芯

將胰島素或注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動(dòng)10次,通過(guò)肘關(guān)節(jié)和前臂上下翻動(dòng)10次

4每次注射之前，重復(fù)向上排出空氣直至有胰島素液從針頭溢出。

當(dāng)一次胰島素用量超過(guò)50IU時(shí)，應(yīng)將胰島素劑量分開(kāi)注射并且必要時(shí)應(yīng)盡早分開(kāi)

胰島素注射注意事項(xiàng)5關(guān)于注射技術(shù)，結(jié)合注射部位和針頭的長(zhǎng)度有不同的建議。當(dāng)垂直沒(méi)有皮膚皺襞時(shí)，首選短針頭（5或6mm）。當(dāng)針頭>8mm時(shí)用拇指和食指捏起皮膚皺襞而不是捏起皮下的肌肉組織。關(guān)于釋放皮膚皺襞的時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定。不建議透過(guò)衣服進(jìn)行注射

6針頭刺入和拔出的速度由患者自己決定。一旦針頭刺入皮膚，注射過(guò)程中不能改變針頭的注射角度，必須緩慢地注射胰島素

7使用胰島素完成注射后，應(yīng)等待10秒以上再將針頭拔出，讓藥液充分吸收，同時(shí)可避免漏液現(xiàn)象的發(fā)生

胰島素注射注意事項(xiàng)8注射后不要按摩注射部位，以免損傷皮下組織、增加胰島素吸收或造成滲液

9注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射筆上取下，避免空氣進(jìn)入藥液，導(dǎo)致下次注射劑量不準(zhǔn)確

10注射完胰島素的部位應(yīng)避免激烈的運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)會(huì)加快胰島素的吸收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。

胰島素注射注意事項(xiàng)注射部位包括腹部、大腿前側(cè)及外側(cè)、臀部以及上臂以50%人胰島素吸收所需時(shí)間，腹部87min、手臂141min、臀部155min、大腿164min。上臂側(cè)面及稍向后面大腿前側(cè)及外側(cè)腹部臀部注意事項(xiàng)—注射部位1短效人胰島素速效胰島素類似物中效人胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物注射部位腹部任一部位大腿或臀部早晨腹部傍晚大腿或臀部BirthaHansen,etal.2006.2ndedition,page52；A.Frid，etal.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18胰島素類型注射部位注射部位注射部位注意事項(xiàng)—注射部位2教育患者采用便于實(shí)行的注射部位輪換方案胰島素注射部位輪換不同注射部位間輪換注射部位的左右輪換同一注射部位的區(qū)域輪換在任何部位注射時(shí)，與上次注射點(diǎn)距離1cm以上，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷盡量避免在一個(gè)月內(nèi)重復(fù)使用同一個(gè)注射點(diǎn)中國(guó)糖尿病護(hù)理及教育指南（2009）A.Frid，etal.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18注意事項(xiàng)—注射部位的輪換腹部有硬結(jié)、瘢痕、臍周5cm內(nèi)不可注射專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在每次隨訪時(shí)：確保患者遵循注射部位輪換方案對(duì)患者有關(guān)注射部位的疑問(wèn)提供建議注意事項(xiàng)—漏液注射完畢后，在皮下停留的時(shí)間不夠；沒(méi)有將針頭及時(shí)卸下注射完畢后，將針頭留置在皮下10秒以上及時(shí)卸下針頭造成藥物的大量浪費(fèi)液體堵塞針頭，造成下次注射劑量不準(zhǔn)確預(yù)混制劑漏液，可能導(dǎo)致胰島素混合比例發(fā)生改變?cè)虼胧┪：ψ⒁馐马?xiàng)—疼痛如何避免疼痛已使用的胰島素室溫放置；待酒精揮發(fā)后再注射；筆芯內(nèi)無(wú)氣泡；進(jìn)針要快；進(jìn)針和拔針時(shí)不改變方向；肌肉放松；更換注射部位；每次注射更換針頭；避免在有瘢痕或硬結(jié)的部位注射；避免在毛發(fā)根部注射；使用較短較細(xì)的專用針頭；如何避免疼痛緩慢注射，并確認(rèn)注射器的活塞或胰島素注射筆的按鍵已完全推入注意事項(xiàng)—針頭使用1重復(fù)使用會(huì)造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內(nèi)，而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的！針頭重復(fù)使用的變化針頭損壞的后果涂層損壞引起的問(wèn)題重復(fù)使用針頭的危害注射會(huì)感到疼痛刮壞的涂層縫隙中會(huì)生長(zhǎng)細(xì)菌引起感染涂層破壞的針頭容易折斷組織微創(chuàng)傷針尖部分或全部留在體內(nèi)皮下脂肪硬結(jié)的發(fā)生率增加注射疼痛為了確保安全,針頭嚴(yán)禁重復(fù)使用！注意事項(xiàng)—針頭使用2BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page48注意事項(xiàng)—針頭使用3注射完畢須正確處理針頭：醫(yī)院毀型棄在專門盛放尖銳物的容器中容器裝2/3滿后，蓋上蓋，密封后貼好標(biāo)簽，放到指定地點(diǎn)家庭醫(yī)護(hù)人員應(yīng)告知患者有關(guān)針頭的正確處理方法不能隨意讓針頭進(jìn)入公共垃圾系統(tǒng)處置，防范潛在的風(fēng)險(xiǎn)，如在家庭中劃傷幼兒小結(jié)—胰島素注射的方法注射前清潔雙手注射時(shí)胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過(guò)低的溫度造成注射時(shí)的不適感注射混懸型胰島素前，需充分混勻注射前需排凈藥液和針頭中的氣體注射部位皮膚應(yīng)無(wú)感染、損傷、脂肪增