胰島素的使用與管理

臨床常見胰島素的使用與管理

目錄胰島素治療的副作用規(guī)范的胰島素注射技術(shù)1243中國2型糖尿病控制目標

胰島素的種類與儲存血糖（mmol/L）*空腹HbA1c(%)TG（mmol/L）目標值3.9-7.2(70-130mg/dl)＜1.7(150mg/dl)＜10(180mg/dl)血壓(mmHg)＜130/80中國2型糖尿病的控制目標非空腹＜24尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性女性＜2.5(22mg/g)＜3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率＜20μg/min（30mg/d）＜7.0HDL-C（mmol/L）男性女性>1.0(40mg/dl)>1.3(50mg/dl)LDL-c（mmol/L）未合并冠心病合并冠心病

＜2.6(100mg/dl)

＜1.8(70mg/dl)體質(zhì)指數(shù)（BMI,kg/m）2*毛細血管血糖

胰島素的分類

胰島素的種類（來源）1922年1981年90年代初1-2-3代胰島素制劑特點Slideno5Date動物胰島素（1代胰島素）人胰島素（2代胰島素）胰島素類似物（3代胰島素）降糖療效++++++安全性–

過敏反應(yīng)*-++++++安全性-低血糖-+++靈活方便性--++*免疫原性高，易皮膚過敏，誘發(fā)胰島素抗體出現(xiàn)按作用時間和效應(yīng)分類（1）類別特點餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素提供餐時胰島素，降低餐后血糖起效較慢，需在進餐前約30-45分鐘皮下注射模擬餐時胰島素分泌，降低餐后血糖起效快，可在進餐前即刻或餐后立即注射；達到峰值更快，控制餐后血糖效果更好；藥效維持時間短，低血糖危險性低模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，控制空腹血糖吸收不穩(wěn)定，有血藥濃度峰；很難提供接近生理的基礎(chǔ)胰島素水平模擬基礎(chǔ)胰島素分泌，控制空腹血糖吸收相對穩(wěn)定，無明顯的血藥峰；作用時間長；與人胰島素相比低血糖的發(fā)生率低長效胰島素類似物（第3代）中效人胰島素（第2代）速效胰島素類似物（第3代）短效人胰島素（第2代）預(yù)混胰島素包括短效部分餐時胰島素+中效部分的基礎(chǔ)胰島素同時控制餐后和空腹血糖起效較慢，需在進餐前約30-45分鐘皮下注射預(yù)混人胰島素（第2代）類別特點包括速效部分餐時胰島素+中效部分的基礎(chǔ)胰島素可同時控制餐后和空腹血糖

起效快，可鄰餐注射或餐后立即給藥，不影響正常就餐低血糖發(fā)生率低，使用更放心預(yù)混胰島素類似物（第3代）按作用時間和效應(yīng)分類（2）賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素（諾和銳）（無色澄清）普通胰島素（RI）諾和靈Ｒ優(yōu)泌林R（無色澄清）諾和靈N（NPH）優(yōu)泌林N（白色混懸）PZI、甘精胰島素、地特胰島素（無色澄清）

諾和銳30(50)

諾和靈30R（50R）優(yōu)泌林70/30.優(yōu)泌樂25（50）（白色混懸）速效胰島素類似物短效胰島素中效胰島素長效胰島素預(yù)混胰島素胰島素的分類（按作用時間分類）能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷

胰島素的保存2－8°C室溫（2８°C以下）瓶裝胰島素，可以保存2年半筆芯胰島素，可以保存2年半特充,可以保存2年半瓶裝胰島素，保存6周筆芯胰島素，保存4周諾和銳30特充，諾和銳特充，甘精保存6周胰島素一旦啟封所有筆芯可以放置28天，特充，甘精放置42天。避免陽光直射避免用干冰避免長時間振蕩需準備備用的胰島素乘飛機時要隨身攜帶胰島素攜帶在攜帶胰島素時要注意以上要點，尤其注意胰島素不能被托運，因為托運行李倉的溫度很低，也許會造成胰島素的變性、失效。胰島素的攜帶胰島素治療的副作用胰島素注射注意事項體重增加過敏水腫視力模糊注射部位脂肪萎縮皮下脂肪增生低血糖（一）體重增加學(xué)習(xí)交流監(jiān)測體重協(xié)調(diào)胰島素、飲食和運動間的平衡控制高血糖后，過多的葡萄糖從尿中丟失減少，而轉(zhuǎn)變成脂肪貯存體內(nèi)防御低血糖性進食使體重增加幅度減至最小可能原因措施（二）過敏某些情況下，局部過敏可自行緩解全身過敏：蕁麻疹，過敏性休克罕見使用抗組胺藥物可改善局部反應(yīng)改為純度較高的胰島素不純的動物胰島素胰島素添加的化學(xué)成分，如魚精蛋白及鋅可能原因措施（三）水腫一般無須特殊處理與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關(guān)多見于首次使用胰島素，尤其劑量偏大者可表現(xiàn)為雙下肢凹陷性水腫原因及表現(xiàn)措施（四）視力模糊屬暫時性變化，不致發(fā)生永久性改變一般無需特殊處理血糖迅速下降晶狀體及玻璃體內(nèi)滲透壓增加晶狀體內(nèi)水分逸出屈光率下降多見于胰島素使用初期，或血糖波動較大的幼年患者遠視可能原因措施（五）注射部位脂肪萎縮換用人胰島素或胰島素類似物可降低或緩解發(fā)生率經(jīng)常更換注射部位或使用高純度的胰島素使用未純化動物胰島素造成的免疫反應(yīng)可能原因措施（六）皮下脂肪增生選擇提純工藝好的胰島素產(chǎn)品輪換注射部位勿重復(fù)使用針頭注射點和注射點間隔距離1厘米醫(yī)護人員應(yīng)注意患者體型與所用針頭長度、注射角度是否適當每天多次在相同部位注射胰島素的患者較常發(fā)生，且多位于腹部胰島素吸收速率在腫塊部位變慢，造成血糖控制不良可能原因措施糖尿病患者什么時候開始啟用胰島素治療A1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療B2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，血糖仍然未達到控制目標。C新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者D在糖尿病的病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降。特殊情況下胰島素的應(yīng)用初診2型糖尿病患者的高血糖：使用胰島素強化治療圍手術(shù)期妊娠感染及合并嚴重并發(fā)癥1234規(guī)范胰島素注射標準9步驟（胰島素注射筆）BD31G×5mm胰島素注射筆針頭操作6步驟

胰島素注射注意事項漏液注射部位搖勻準備事宜疼痛重復(fù)使用針頭胰島素注射注意事項1注射時胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過低的溫度造成注射時的不適感

2用酒精消毒注射部位后，應(yīng)等到表皮上的酒精完全揮發(fā)后再進行注射，否則會引起注射部位的刺痛

3如注射混懸型胰島素時，需充分混勻,當預(yù)混胰島素量小于12IU時需更換新的胰島素筆芯

將胰島素或注射筆放置在兩手掌中間，水平滾動10次,通過肘關(guān)節(jié)和前臂上下翻動10次

4每次注射之前，重復(fù)向上排出空氣直至有胰島素液從針頭溢出。

當一次胰島素用量超過50IU時，應(yīng)將胰島素劑量分開注射并且必要時應(yīng)盡早分開

胰島素注射注意事項5關(guān)于注射技術(shù)，結(jié)合注射部位和針頭的長度有不同的建議。當垂直沒有皮膚皺襞時，首選短針頭（5或6mm）。當針頭>8mm時用拇指和食指捏起皮膚皺襞而不是捏起皮下的肌肉組織。關(guān)于釋放皮膚皺襞的時間沒有統(tǒng)一規(guī)定。不建議透過衣服進行注射

6針頭刺入和拔出的速度由患者自己決定。一旦針頭刺入皮膚，注射過程中不能改變針頭的注射角度，必須緩慢地注射胰島素

7使用胰島素完成注射后，應(yīng)等待10秒以上再將針頭拔出，讓藥液充分吸收，同時可避免漏液現(xiàn)象的發(fā)生

胰島素注射注意事項8注射后不要按摩注射部位，以免損傷皮下組織、增加胰島素吸收或造成滲液

9注射完成后應(yīng)立即將針頭從注射筆上取下，避免空氣進入藥液，導(dǎo)致下次注射劑量不準確

10注射完胰島素的部位應(yīng)避免激烈的運動，運動會加快胰島素的吸收，出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象。

胰島素注射注意事項注射部位包括腹部、大腿前側(cè)及外側(cè)、臀部以及上臂以50%人胰島素吸收所需時間，腹部87min、手臂141min、臀部155min、大腿164min。上臂側(cè)面及稍向后面大腿前側(cè)及外側(cè)腹部臀部注意事項—注射部位1短效人胰島素速效胰島素類似物中效人胰島素或長效胰島素類似物預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物注射部位腹部任一部位大腿或臀部早晨腹部傍晚大腿或臀部BirthaHansen,etal.2006.2ndedition,page52；A.Frid，etal.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18胰島素類型注射部位注射部位注射部位注意事項—注射部位2教育患者采用便于實行的注射部位輪換方案胰島素注射部位輪換不同注射部位間輪換注射部位的左右輪換同一注射部位的區(qū)域輪換在任何部位注射時，與上次注射點距離1cm以上，以避免重復(fù)的組織創(chuàng)傷盡量避免在一個月內(nèi)重復(fù)使用同一個注射點中國糖尿病護理及教育指南（2009）A.Frid，etal.Newinjectionrecommendationsforpatientswithdiabetes.Diabetes&Metabolism36(2010)S3-S18注意事項—注射部位的輪換腹部有硬結(jié)、瘢痕、臍周5cm內(nèi)不可注射專業(yè)醫(yī)護人員在每次隨訪時：確?；颊咦裱⑸洳课惠啌Q方案對患者有關(guān)注射部位的疑問提供建議注意事項—漏液注射完畢后，在皮下停留的時間不夠；沒有將針頭及時卸下注射完畢后，將針頭留置在皮下10秒以上及時卸下針頭造成藥物的大量浪費液體堵塞針頭，造成下次注射劑量不準確預(yù)混制劑漏液，可能導(dǎo)致胰島素混合比例發(fā)生改變原因措施危害注意事項—疼痛如何避免疼痛已使用的胰島素室溫放置；待酒精揮發(fā)后再注射；筆芯內(nèi)無氣泡；進針要快；進針和拔針時不改變方向；肌肉放松；更換注射部位；每次注射更換針頭；避免在有瘢痕或硬結(jié)的部位注射；避免在毛發(fā)根部注射；使用較短較細的專用針頭；如何避免疼痛緩慢注射，并確認注射器的活塞或胰島素注射筆的按鍵已完全推入注意事項—針頭使用1重復(fù)使用會造成針尖的變形，甚至部分折斷在體內(nèi)，而通常用肉眼是很難發(fā)現(xiàn)這些變化的！針頭重復(fù)使用的變化針頭損壞的后果涂層損壞引起的問題重復(fù)使用針頭的危害注射會感到疼痛刮壞的涂層縫隙中會生長細菌引起感染涂層破壞的針頭容易折斷組織微創(chuàng)傷針尖部分或全部留在體內(nèi)皮下脂肪硬結(jié)的發(fā)生率增加注射疼痛為了確保安全,針頭嚴禁重復(fù)使用！注意事項—針頭使用2BMJ.1991Jul6;303(6793):26-7Evidence-basedclinicalguidelinesforinjectionofinsulinforadultswithdiabetesmellitus,2ndedition，2006,page48注意事項—針頭使用3注射完畢須正確處理針頭：醫(yī)院毀型棄在專門盛放尖銳物的容器中容器裝2/3滿后，蓋上蓋，密封后貼好標簽，放到指定地點家庭醫(yī)護人員應(yīng)告知患者有關(guān)針頭的正確處理方法不能隨意讓針頭進入公共垃圾系統(tǒng)處置，防范潛在的風險，如在家庭中劃傷幼兒小結(jié)—胰島素注射的方法注射前清潔雙手注射時胰島素的溫度應(yīng)接近室溫，以避免過低的溫度造成注射時的不適感注射混懸型胰島素前，需充分混勻注射前需排凈藥液和針頭中的氣體注射部位皮膚應(yīng)無感染、損傷、脂肪增